Nomor Urut: /

LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI
STIKES AISYIYAH SURAKARTA

NAMA MAHASISWA :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi : FT A/FT B/FT C/FT D/FT E
A. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Bp. P
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : petani
Alamat : Ngadijayan RT 002/005, Kartasura
No. Ft : 066973
Tempat Perawatan : Poli Fisioterapi
DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
1. DIAGNOSA MEDIS :
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
2. CATATAN KLINIS :
Rotgen : thoraks Ap
Kesan: cor dan pulmo tidak nampak kelainan.
3. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT )
 a. Spiriva 1x1
b. Kapsuln A2 2x1
c. NAC 2x1
d. Antasida 3x1
4. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :
Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada Bp. P umur 76 tahun dengan
diagnosa medis PPOk.
B. SEGI FISIOTERAPI
TANGGAL :
1. A N A M N E S I S ( AUTO / HETERO *) )
a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan sesak pada dada.
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien mengeluhkan rasa sesak dan batuk berdahak sejak sebulan yang
lalu dan ketika kambuh pasien biasanya meminum air hangat saja. Namun
lama kelamaan sesak nya semakin berat lalu pasien memeriksakan
kondisinya ke BBKPM.
Faktor memperberat : ketika udara dingin
Faktor memperingan : ketika istirahat
c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien sudah merasakan keluhan sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu
tetapi baru kambuh yang sangat berat sekitar 1 bulan yang lalu.
d. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :
- Hipertensi (-)
- DM (-)
e. RIWAYAT PRIBADI (KETERANGAN UMUM PENDERITA):
Pasien adalah seorang petani dan tidak merokok tetapi lingkungan pasien
banyak yg merokok dan sering terpapar debu.
f. RIWAYAT KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa.
 g. ANAMNESIS SISTEM :
1) Kepala & Leher :
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada kepala dan leher
2) Kardiovaskuler :
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada jantung
3) Respirasi
Pasien mengeluh sesak nafas
4) Gastrointestinalis :
BAB pasien terkontrol
5) Urogenitalis :
BAK pasien terkontrol
6) Muskuloskeletal :
Pasien merasa kaku dan kemeng pada bahu atas
7) Nervorum :
Pasien tidak mengeluh adanya kesemutan
C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. TANDA - TANDA VITAL
1) Tekanan darah : 110 / 90 mmHg
2) Denyut nadi : 71 x / menit
3) Pernapasan : 19 x / menit
4) Temperatur : 36 x / menit
5) Tiggi badan : 160 cm
6) Berat badan : 56,7 kg

b. INSPEKSI :
Statis :
- Wajah pasien tidak terlihat pucat
- Pasien memakai pola pernafasan dada
- Postur tubuh pasien kifosis
 Dinamis :
- Pasien datang tanpa alat bantu
- Terlihat nafas terengah-engah saat berjalan
c. PALPASI :
Terdapat spasme pada m. Upper trapezius
d. PERKUSI :
hipersonor
e. AUSKULTASI :
Terdapat bunyi ronchii pada lobus bawah sinistra segmen posterior
f. GERAKAN DASAR :
1) Gerak Aktif :
Pasien mampu melakukan gerak aktif dengan normal pada sendi-sendi
besar seperti shoulder, cervical di sekitar otot-otot pernafasan.
2) Gerak Pasif :
Tidak dilakukan
3) Gerak Isometrik Melawan Tahanan :
Tidak dilakukan
g. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL :
Kognitif : pasien mampu menceritakan prihal munculnya kejadian yang
dialami dari awal kejadian dengan jelas.
Intra personal : pasien bersemangat dan mempunyai keinginan besar
untuk sembuh.
Inter personal : pasien dapat berkomunikasi dengan terapis secara jelas.
h. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS
1) Kemampuan Fungsional Dasar :
Pasien mengalami keterbatasan saat melakukan kegiatan berat seperti
mencangkul, mengangkat gabah, bersepeda karena akan timbul sesak.

2) Aktivitas Fungsional :
Pasien belum mampu bekerja sebagai petani.
 3) Lingkungan Aktivitas :
Pasien sudah menghindari tempat-tempat yang banyak terpapar debu,
dan rumah pasien tidak di area pegunungan sehingga udara tidak
terlalu dingin.

i. PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)
a. Spirometri
No Pemeriksaan Hasil Prediksi
1 Kapasitas Vital 1490 ml 3520 ml
2 % KV 113%
3 Kapasitas Vital Paksa 1360 ml 3400 ml
4 % KVP 40%
5 Volume Expansi Paksa 860 ml 2830 ml
6 % VEP 30 %
7 VEP 1% 63 % 80%
8 APE 1170 ml

b. Expansi Thorax
Inspirasi (cm) Ekspirasi (cm) Selisih (cm)
Axilla 95 94 1
IC5 91 90 1
Proc. 87 87 0
Xipoideus

c. Skala Borg
Sesak Nafas Keterangan
0 Tidak ada
0.5 Sangat-sangat ringan
1 Sangat ringan
 2 Ringan
3 Sedang
4 Sedikit berat
5 Berat
6 Sangat berat
7 Sangat-sangat berat
8 Maksimal
*Sesak yang diderita pasien bernilai 4

C. DIAGNOSE FISIOTERAPI
a. Impairment
- Adanya penyempitan jalan nafas/sesak
- Spasme m. Upper trapezius
- Keterbatasan expansi thorak
b. Fungtional Limitations
- Pasien belum mampu melakukan aktivitas berat yang berhubungan dengan
pekerjaannya sebagai petani karna akan kambuh sesak.
c. Disability
- Pasien belum mampu melakuakan aktivitas sosial seperti kerja bakti.
D. RENCANA INTERVENSI
1. TUJUAN
a. Jangka Pendek
- Mengurangi sesak nafas
- Mengurangi spasme
- Meningkatkan ekspansi thorak

b. Jangka Panjang
- Meneruskan jangka pendek
- Meningkatkan aktivitas fisik dan kemampuan fungsional
2. TINDAKAN FISIOTERAPI
a. Teknologi Fisioterapi :
1) Teknologi Alternatif :
- Inframerah
- Nebulizer
- Breathing exercise
- Postural drainage
- Koreksi postur
- TEE

2) Teknologi Terpilih:
- Nebulizer
Nebulizer adalah jenis bronkodilator aktif dalam meningkatkan
dilatasi bronkus pada kasus pneumonia sehingga mengurangi
penyempitan 4 bronkus dan udara pun dapat masuk ke sistem jalan
napas selanjutnya. Umumnya, nebulizer adalah suatu alat yang
dapat mengubah obat dalam bentuk cairan menjadi uap atau aerosol
agar dapat dihirup. Jenis nebulizer sangat mempengaruhi efisiensi
aerosol selama mekanik ventilasi. Bentuk nebulizer yang paling
sering digunakan adalah jet nebulizer (Robert Harwood et al, 2010).
- Latihan batuk efektif
Batuk efektif adalah suatu metode batuk dengan benar, dimana
klien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah
mengeluarkan dahak secara maksimal. Batuk merupakan gerakan
yang dilakukan tubuh sebagai mekanisme alamiah terutama untuk
melindungi paru paru. Gerakan ini pula yang kemudian
dimanfaatkan kalangan medis sebagai terapi untuk menghilangkan
lendir yang menyumbat saluran pernapasan.
- Stretching M.Upper Trapezius
 Stretching adalah manuver terapeutik yang dilakukan untuk
memanjangkan jaringan lunak (termasuk otot) yang memendek
secara patologis maupun non patologis, sehingga memperbesar
ruang gerak sendi (Wismanto, 2 Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas 2011)
- Mobilisasi sangkar thorak
Latihan mobilisasi sangkar thoraks merupakan bentuk latihan nafas
yang melibatkan pernafasan dinding dada yang dapat memperbaiki
inspirasi secara maksimal (Suseno, 2011). Latihan ini dapat melatih
pasien yang tidak memiliki kemampuan bernafas secara maksimal
yang memungkinkan untuk mendapatkan oksigen yang dibutuhkan,
agar saturasi oksigen dalam keadaan optimal (Hasmana, 2012).
3. Rencana Evaluasi
a. Evaluasi Sesak nafas dengan Skala Borg
b. Evaluasi expansi sangkar thorak
c. Evaluasi spasme

E. Prognosis
1. Quo Ad Vitam : Baik
2. Quo Ad Sanam : Baik
3. Quo Ad Fungsionam : Baik
4. Quo Ad Cosmeticam : Baik
F. Pelaksanaan Fisioterapi
Hari: Rabu Tgl: 25 september 2019
1. Nebulizer
 Persiapan Alat :
- Cek alat
- Masukkan obat pada wadah masker
- Pasang selang pada masker
 Persiapan pasien : pasien duduk tegak dan rilex
  Pelaksanaan :
- Pasang masker pada pasien
- Hidupkan alat
- Kontrol tiap 5 menit
- Matikan alat jika uap sudah tidak keluar dan obat telah habis
2. Latihan batuk efektif
- Pasien diinstruksikan untuk tarik nafas dalam ditahan 2-3 detik lalu
hembuskan dan batukkan dua kali
- Diulangi 4-5 kali.
3. Stretching M. Upper Trapezius
- Pasien duduk tegak dan rileks
- Pasien diberitahu untuk mengikuti instruksi fisioterapis
- Instruksikan pasien untuk side fleksi lalu satu tangan terapis berada di
teliga pasien dan satu tangan lainnya berada di bahu pasien
- Tangan pasien lurus menjuntai, terapis mengulur dengan ditambah rotasi
cervival pasien ditahan 20 detik
- Pengulangan 3-4 kali
- Lakukan sama di sisi lainnya.
4. Mobilisasi sangkar thorak
- Posisi pasien tidur terlentang/duduk
- Pasien diinstruksikan untuk mengambil nafas panjang melalui hidung
bersamaan dengan itu pasien menggerakkan kedua tangannya ke atas
- Kemudian pasien diinstruksikan untuk menghembuskan secara perlahan
sambil kedua lengannya diturunkan
- Dilakukan 1-8 kali.
G. Evaluasi
1. Expansi Thorax
Inspirasi (cm) Ekspirasi (cm) Selisih (cm)
Axilla 95 93 2
 IC5 91 90 1
Proc. 87 86 1
Xipoideus

2. Skala Borg
Sesak Nafas Keterangan
0 Tidak ada
0.5 Sangat-sangat ringan
1 Sangat ringan
2 Ringan
3 Sedang
4 Sedikit berat
5 Berat
6 Sangat berat
7 Sangat-sangat berat
8 Maksimal
*Sesak yang diderita pasien bernilai 3

3. Palpasi
Ketegangan M. Upper Trapezius berkurang.

H. Hasil Evaluasi Akhir

Setelah dilakukan Fisioterapi kepada Bp.P usia 76 tahun dengan diagnosa
PPOK di dapatkan hasil sebagai berikut :
a. Ada penurunan sesak nafas
b. Ada penurunan spasme M.Upper Trapezius
c. Ada peningkatan ekspansi thorak
 UNDERLYING PROCES

Faktor Host Faktor perilaku Faktor Lingkungan

(penjamu) (merokok) (pulusi Udara)

Inflamasi sel-sel radang dan

oedema mukosa bronkus

Pembentukan sputum

Batuk produktif

Bronkiolus rusak dan Peningkatan sekresi Batuk kronik

dndingnya menyempit bronkus

Sesak nafas Spasme M.Upper Keterbatasan

Trapesius expansi thorak

Nebulizer
Stretching
Mobilisasi
sangkar thorak