Form Konseling-1
Form Konseling-1
FORM KONSELING
ASUHAN GIZI Nama : Panca Prasetyo No. RM :…
Tgl. Lahir/ : 24 Mei 1996 Bangsal/Kamar :…
Umur : 23 tahun Tanggal masuk :…
Diagnosa medis : Faringitis
SKRINING GIZI
SKOR
Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan penurunan
nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang 2
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs) 3
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal 2
2 = mampu beraktivitas normal
Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2
2 = tidak
Masalah neuropsikologis
0 = demensia tinkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang 2
2 = tidak ada masalah psikologis
Body Mass Index (BMI) : 0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - <21
2 = BMI 21 - <23 0
3 = BMI ≥ 23
Jumlah 11
Kesimpulan: Beresiko malnutrisi
Tabel Skor skrining
12 - 14 poin : Status gizi normal
8- 11 poin : Beresiko malnutrisi
0 – 7 poin : Malnutrisi
Jurusan Gizi |Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2
I. PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri (tanggal : … )
BB: 45 TB: 162 IMT: 17,15 LLA: LPI: RL:
BBI: … … … … … …
Kesimpulan status gizi : …
B. Biokimia (tanggal : … )
No Pemeriksaan Hasil Normal Ket No Pemeriksaan Hasil Normal Ket
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Kesimpulan: …
C. Klinis/Fisik (tanggal : … )
KU: Vital/Sign: TD: 123/79 Suhu: Nadi: RR:
… … … … … …
Gangguan GIT: Tidak ada Mual Muntah Diare Sulit Menelan
Pemeriksaan Penunjang:
…
Kesimpulan : …
D. Dietary History
Alergi Makan v Tidak Ya, jenis : ……
v
Pantangan Makan v Tidak Ya, jenis : ……
v
Diet yang dijalani V Tidak Ya, jenis : ……
Asupan makan: 3 kali makan
Riwayat Kebiasaan makan di rumah:
Kesimpulan : …
2. Terapi Diet:
3. Kebutuhan Gizi:
4. Implementasi/Pemesanan Diet
Jurusan Gizi |Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 4
Biokimia
Fisik/Klinis
Dietary
Tujuan konseling
Tempat
Media
Metode
……………………………
Jurusan Gizi |Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 5