Lampiran 2

LEMBAR INFORM CONSENT

Judul : Gambaran Motivasi Keluarga Dalam Mengurangi Penggunaan Plastik Di

Dusun Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman Tahun 2019.

Penelitian : Terhadap Keluarga di Dusun Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman

Peneliti : Gustianto

Yang Terhormat Hormat

Salam

Persetujuan ini adalah untuk keluarga di Dusun Mrican, Caturtunggal, Depok,

Sleman dan mendukung untuk berpartisipasi dalam penelitian. Judul Penelitian ini

adalah Gambaran Motivasi Keluarga Dalam Mengurangi Penggunaan Plastik Di

Dusun Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman Tahun 2019. Perkiraan jumlah

responden dalam penelitian ini minimal 67 keluarga.

Penulis akan memberikan informasi terkait penelitian ini. Responden diberikan

kebebasan untuk mengajukan pertanyaan yang terkait penelitian ini. Partisipasi

responden dalam penelitian ini bersifat sukarela. Responden boleh memilih untuk

berpartisipasi atau tidak. Penelitian ini akan dilaksanakan dalam waktu kurang

lebih 2 minggu. Penulis akan membagikan kuisioner kepada responden. Penelitian

ini dilakukan pada keluarga di Dusun Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman.

Sebelum penelitian dilakukan penulis mendatangi perawat di Dusun Mrican,

Caturtunggal, Depok, Sleman, setelah mendatangi keluarga di Dusun Mrican,

Caturtunggal, Depok, Sleman penulis menjelaskan maksud dan tujuan

penelitiannya, setelah semua sudah dijelaskan, selanjutnya penulis dan asisten

membagikan lembar persetujuan untuk ditanda tangani responden.

Resiko dan Manfaat

Resiko yang mungkin terjadi dalam penelitian ini minimal. Manfaat dalam

penelitian ini adalah diharapkan masyarakat dapat mengerti dalam menjaga

kebersihan lingkungan khususnya dalam mengurangi sampah plastik.

Kerahasiaan

Semua informasi yang responden berikan dalam penelitian ini akan dijaga

kerahaisaan, hanya penulis yang berhak melihat dan menyampaikan data ini.

Informasi dari penelitian ini hanya akan digunakan untuk keperluan akademik.

Penulis dapat memberikan informasi tentang hasil penelitian ini jika responden

mengajukan permintaan setelah penelitian ini selesai.

Kompensasi

Sebagai kompensasi pada responden, responden diberikan souvenir yang berupa

tempat sampah senilai Rp.15.000,00.

Hak untuk menolak/ menarik.

Responden penelitian ini berhak untuk bergabung dan juga bebas untuk berhenti

dalam partisipasi dalam penelitian ini kapanpun dan tanpa ada sangsi apapun.

Semua hak perawat yang menjadi reponden akan kami hormati. Penulis juga

berhak untuk mengakhiri penelitian ini. Jika reponden memliki pertanyaan bisa

langsung di tanyakan kepada penulis. Jika ingin mengajukan pertanyaan lain

waktu dapat menghubungi melalui nomor 081355978007 Gustianto selaku

peneliti.

Saya telah membaca informasi tersebut diatas atau telah dibacakan bagi saya.

Saya telah memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan dan pertanyaan

yang saya ajukan telah dijawab dengan baik. Saya mensetujui secara sukarela

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Nama Peserta Penelitian :………………………………….......

Tanda tangan peserta penelitian :…………………………..................

Tanggal penelitian :……………………………………….

Pernyataan peneliti :

Saya telah menjelaskan semua informasi kepada peserta penelitian dengan

kemampuan terbaik saya dan saya memastikan bahwa peserta penelitian

memahami beberapa hal sebagai berikut yang akan dilakukan:

1. Memilih jawaban dengan jujur, sesuai apa yang di rasakan oleh responden.

2. Kerahasiaan data peserta penelitian akan benar benar diperhatikan.

 3. Peserta penelitian tidak akan diminta kompensasi dan berpartisipasi secara

sukarela.

Saya mengkonfirmasi bagwa responden peserta penelitian diberikan kesempatan

untuk mengajukan pertanyaan tentang penelitian ini dan semua pertanyaan yang

diajukan oleh peneliti telah terjawab dengan baik oleh responden. Saya

mengkonfirmasi bahwa responden penelitian menyetujui persetujuan tanpa ada

paksaan dan secara sukarela.

Peneliti Responden Saksi

Gustianto (..........................) (………………….)

Lampiran 3
Hal : Lembar Penjelasan Penelitian
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Bethesda Yakkum Yogyakarta
Nama : Gustianto
NIM : 1302051
Dalam rangka penyusunan tugas akhir, saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk

berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Motivasi Keluarga

Dalam Mengurangi Penggunaan Plastik Di Dusun Mrican, Caturtunggal,

Depok, Sleman Tahun 2019”.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui “Gambaran Motivasi

Keluarga Dalam Mengurangi Penggunaan Sampah Plastik Di Dusun Mrican,

Caturtunggal, Depok, Sleman Tahun 2019“. Saya mengharapkan saudara/i

bersedia mengisi kuisioner pilihan yang akan saya bagikan mengenai topik

penelitian diatas. Saya akan menjaga kerahasiaan identitas ataupun informasi

yang saudara/i berikan untuk keperluan penelitian ini. Apabila saudara/i berkenan

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka saya mohon kesedianya

menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya

ucapkan terimakasih.

Peneliti

(Gustianto)
Lampiran 4

Hal : Persetujuan Menjadi Asisten

Setelah mendapatkan penjelasan oleh peneliti, saya memahami dan mengetahui

tugas-tugas saya sebagai asisten. Oleh sebab itu, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama :

Pendidikan :

Menyatakan bersedia untuk membantu pelaksanaan penelitian yang akan

dilakukan oleh saudara Gustianto, mahasiswa STIKES Bethesda Yakkum
Yogyakarta, dengan judul “Gambaran Motivasi Keluarga Dalam Mengurangi
Penggunaan Plastik Di Dusun Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman Tahun
2019”.

Demikian surat persetujuan ini saya isi dengan sebenar-benarnya agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2019

Asisten

( )
Lampiran 5
Hal : Permohonan Menjadi Responden

Kepada Yth. Responden

di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Gustianto
NIM : 1302051
Program Studi Sarjana Ilmu Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum
Yogyakarta.
Bersama surat ini saya mengharapkan kesediaan ibu untuk turut berpartisipasi
dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan ini, dan bersedia
mengisi kuisioner yang penulis sediakan. Demikian permohonan ini saya
sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya dalam membantu kelancaran
penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 2019

Penulis

Gustianto
Lampiran 6

Hal : Surat Persetujuan Menjadi Responden

Nomor Responden :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Setelah membaca permohonan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian
yang berjudul “Gambaran Motivasi Keluarga Dalam Mengurangi
Penggunaan Plastik Di Dusun Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman Tahun
2019” maka dengan ini saya menyatakan tidak keberatan, tanpa paksaan dan tidak
dipengaruhi oleh siapapun atau pihak manapun untuk ikut membantu penelitian
tersebut dengan catatan/persyaratan sebagai berikut :

1. Tidak mengganggu privasi saya

2. Tidak membebani biaya pada saya
Demikian pernyataan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 2019
Lampiran 7

Kuisioner Motivasi Belajar

Motivasi Keluarga Dalam Mengurangi Penggunaan Plastik Di Dusun

Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman Tahun 2019

No Responden :
Nama :
Jenis Kelamin :
Petunjuk pengisian : berilah tanda (√) untuk jawaban saudara
Keterangan :
TP : Tidak Pernah
KK : Kadang-Kadang
S : Sering
SL : Selalu
No Pernyataan TP KK S SL
1 Bapak/ibu/saudara/i tidak mengkonsumsi air mineral
dalam kemasan botol plastik lebih dari 5 botol dalam
sehari
2 Bapak/ibu/saudara/i menyediakan peralatan makan dan
minum berbahan plastik yang dapat digunakan berkali-
kali
3 Bapak/ibu/saudara/i membatasi penggunaan plastik di
rumah
4 Bapak/ibu/saudara/i membawa peralatan makan dan
minum sendiri pada saat berpergian
5 Bapak/ibu/saudara/i membawa kantong sendiri saat
berbelanja di pasar/supermarket/minimarket untuk
mengurangi kantong plastic
6 Bapak/ibu/saudara/i membungkus makanan dengan
Styrofoam
7 Bapak/ibu/saudara/i memanfaatkan kembali atau
mendaur ulang bekas produk (sampah plastik)
8 Bapak/ibu/saudara/i mengumpulkan bekas produk
(sampah plastik) untuk dijual kembali
No Pernyataan TP KK S SL
9 Pada saat belanja Bapak/ibu/saudara/I menolak
memasukan belanjaan ke kantong plastik
10 Bapak/ibu/saudara/I mengkampayenkan pengurangan
penggunaan plastik pada anggota keluarga di rumah
11 Bapak/ibu/saudara/I menasehati anggota keluarga
apabila membuang sampah plastik sembarangan
12 Bapak/ibu/saudara/I mengurangi penggunaan sedotan
pada saat di rumah maupun warung makan
13 Bapak/ibu/saudara/I pada saat berpergian membeli
makanan dan minuman dalam kemasan plastik
14 Bapak/ibu/saudara/I pada saat berpergian tidak
menggunakan tissue basah untuk mengelap bagian
tubuh yang kotor
15 Bapak/ibu/saudara/I memasak sendiri di rumah dengan
bahan segar untuk menghindari membeli makanan
cepat saji yang dikemas menggunakan plastik