UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Adhang Isdyarsa
NIM 132011101060

Dokter Penguji:
dr. Inke Kusumastuti, M.Biomed, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 1

UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Adhang Isdyarsa
NIM 132011101060

Dokter Penguji:
dr. Inke Kusumastuti, M.Biomed, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 2

UJIAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Adhang Isdyarsa

NIM : 132011101060
Penguji : dr. Inke Kusumastuti, M.Biomed, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MEE
Umur : Balung, 13-05-1987 (31 Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Pernah Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Bali Dusun Karang Anyar RT 05/ RW
04 Balung Lor, Jember
No. Rekam Medis : 182805
Status Pelayanan : BPJS NPBI
Tanggal Pemeriksaan : 3 Februari 2019 (Home Visite)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data riwayat psikiatri diperoleh dari pemeriksaan pasien saat home
visite pada tanggal 3 Februari 2019. Data heteroanamnesis diperoleh dari
keluarga pasien, yaitu ibu dan ayah pasien.
 3

A. Anamnesis
 Home visit : 3 Februari 2019
a. Keluhan Utama:
Autoanamnesis: Kepala terasa terikat
Heteroanamnesis: Marah-marah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis :
Pasien diperiksa di ruang tamu dalam posisi duduk menggunakan
pakaian sesuai usia dan gender tampak sedikit kurang rapi. Pasien memakai
pakaian kaos oblong berwarna hitam dan celana pendek selutut berwarna
biru. Pasien diperiksa sesaat setelah bangun tidur. Pasien duduk tenang
dengan posisi duduk bersandar dan kedua tangan ditaruh di atas sandaran
tangan. Pasien selalu menatap ke arah orang yang sedang berbicara meski
tidak berbicara kepada pasien. Pasien dapat mempertahankan kontak mata
dan verbal dengan baik. Pasien mampu menjawab nama, alamat, usia,
tanggal lahir dengan benar.
Pemeriksa menanyakan kepada pasien tentang keluhan kepalanya.
Pemeriksa menanyakan sejak kapan pasien merasakan rasa terikat di kepala.
Pasien menjawab pertama kali dirasakan 4 hari sebelumnya. Pasien
menceritakan rasa terikat muncul begitu saja secara tiba-tiba, pertama kali
muncul sesaat sebelum sholat shubuh. Lalu rasa terikat dirasakan semakin
berat hingga mengganggu aktifitas saat siang dan tidur pasien ketika malam.
Pasien menceritakan rasa terikat muncul di sebelah kanan kepala dan
rasanya seperti menekan otak pasien menjadi ¼. Ketika ditanya bagaimana
rasanya, pasien mengatakan tidak terasa pusing ataupun sakit. Pasien
mengatakan ketika muncul pasien akan membaca doa yang diamalkan dan
keluhan agak mereda namun tidak menghilang. Setelah itu pasien ditanya
bagaimana bila dibandingkan sebelum berobat pada hari Jumat. Pasien
menjawab tidak ada perubahan namun tidak juga memburuk, tapi sudah bisa
tidur dan nyenyak, tidak ada mimpi sama sekali.
 4

Selain rasa teretekan pasien mengakatakan mendengar suara bisikan.

Bisikan tersebut awalnya muncul pada siang dihari yang sama dengan rasa
terikat di kepala saat pasien hendak melakukan sholat Dhuhur. Saat ditanya
bagaimana bisikannya, pasien mengakatakan bisikan didenggar pasien
seperti orang yang mengajak bicara pasien dan terkadang menyuruh pasien
untuk tidak melakukan hal-hal tertentu seperti beribadah. Bisikan kemudian
muncul bisa kapan saja tanpa sepengetahuan pasien. Suara bisikan berupa
suara manusia laku-laku dan perempuan. Pasien bercerita bahwa saat pasien
tertidur bisikan itu tidak terdengar. Pasien mengatakan bisikan itu adalah
bisikan setan, terdengar di telinga kanan dan kiri, jarang muncul namun
terdengar sangat jelas. Ketika ditanya apakah pasien mengenal suara
tersebut, pasien menyangkalnya. Ketika bisikan muncul pasien mencoba
untuk mengabaikannya namun suara tersebut terasa terus mengganggu,
sehingga pasien kesulitan saat akan tidur.
Ketika ditanya apakah pasien juga melihat sesuatu yang tidak dapat
dilihat, kemudian pasien menyangkalnya. Pasien mengatakan tidak melihat
hal aneh namun pasien yakin bahwa pasien sedang diikuti oleh seekor naga,
naga tersebutlah yang juga mengendalikan pikiran pasien. Pasien
mengatakan sosok tersebut selain mengikat kepala pasien juga
mengendalikan apa yang akan pasien bicarakan sehingga pasien terkadang
tidak dapat menceritakan apa yang ingin pasien sampaikan. Ketika ditanya
bagaimana konsumsi obatnya pasien mengatakan selalu meminumnya dan
saat ini pasien mengeluhkan lebih sering tertidur dan mengantuk.
Pemeriksa menanyakan sejak kapan pasien mulai merokok dan
minum kopi, pasien menjawab baru coba-coba 10 harian. Saat ditanya
alasannya pasien menjawab karena hanya ingin saja. Kemudian pasien
ditanya tentang lamaran yang terakhir dan pasien meresponnya dengan
meminta untuk menanyakan yang lain. Ketika pemerisa menanyakan
apakah pasien merokok karena ingin melepas stress, pasien menjawab
mungkin saja. Kemudian pasien tidak mau menjawab pertanyaan tentang
lamaran pekerjaan yang terakhir dan ketika ditanya bagaimana perasaan
 5

pasien, pasien mengatakan “yo kecewa to mas, tapi kan kudu lanjut terus,
mangkane pengen ndang waras mas”.
Namun ketika ditanya tentang perasaan hari ini pasien mengatakan
biasa saja, tidak senang dan tidak sedih hanya merasa sedikit terganggu. Saat
ditanya terganggu oleh apa, pasien menjawab terganggu oleh rasa tertekan
di kepala seperti terikat. Kemudian pasien ditanya tentang aktivitas di
rumah. Pasien menjawab, “ya tidur mas, kadang sholat di masjid, kadang
sendiri, ya gitu mas, pengen jalan-jalan ke puger nanti”. Saat ditanya kenapa
ingin ke puger, karena ingin refreshing saja, bosan di rumah. Ketika ditanya
apa tidak ikut bapak ke sawah, pasien mengatakan tidak karena sedang
membutuhkan waktu sendiri dulu. Pasien mengatakan tidur mulai jam 8
malam tergantung kapan pasien minum obat malam, karena kata pasien 30
menit setelah minum obat pasien akan tertidur. Kemudian pasien akan
terbangun pukul 4 pagi untuk sholat shubuh, entah berjamaah atau sendiri.
Setelah sholat pasien akan kembali tidur hingga pukul 7 pagi, setelah itu
pasien hanya di rumah dan bermain bersama anaknya. Saat pasien ditanya
tentang makannya, pasien menjawab hanya makan 2x sehari dikarenakan
pasien ingin diet sambil memegang perut. Pasien mandi 2x sehari terutama
bila pasien merasa gerah. Saat pasien ditanya bagaimana keinginan pasien
saat ini, pasien mengatakan hanya ingin kembali bisa bekerja dan hidup
seperti biasa lagi. Pasien mengatakan tidak ada keinginan yang neko-neko,
hanya mau diterima di masyarakat dan kembali seperti dulu.
Kemudian saat pasien akan digali tentang riwayat terdahulu pasien
mengatakan tidak apa-apa. Pasien bercerita, pasien dan istri tinggal di
Surabaya serta memiliki rumah di Jember Valley. Pasien bekerja sebagai
staff medis di Bandara Juanda dan istri sebagai perawat di RSUD dr.
Soetomo. Awalnya pasien tidak ada masalah rumah tangga, namun pada
saat anak pasien berusia 4 bulan tiba-tiba pihak keluarga istri meminta cerai.
Pasien dan keluarga pasien berusaha untuk berunding namun tetap saja tidak
mau, dan pasien mengaku tidak mengetahui alasannya apa. Setelah itu
pasien merasa frustasi hingga akhirnya pasien tidak masuk kerja di Juanda
 6

hingga akhirnya pasien diphk oleh pihak perusahaan. Pasien merasa depresi
selama kurang lebih 7 bulan. Pada saat itu pasien merasa tidak mau bertemu
dengan siapapun dan hanya mau dirumah saja, pasien menjadi jarang sholat,
sedih namun tidak sampai mengamuk. Sejak saat itu pada tahun 2016 pasien
tinggal bersama orangtua di Balung.
Beberapa bulan kemudian tepatnya bulan Juli 2017 pasien tiba-tiba
menjual semua barang dengan harga murah dan membagikan semua barang
miliknya, untuk shodaqoh. Berlangsung selama 1 minggu pasien kemudian
membakar pakaian dan buku-buku pasien serta merusak semua barang yang
berhubungan dengan istri pasien. Saat ditanya bagaimana perasaan pasien
saat itu, apakah sedih atau senang, pasien hanya mengatakan, lebih plong
dan ringan saja. Pasien mengatakan kecewa kepada istri pasien dan merasa
baikan dengan melakukannya. Pasien mengatakan pasien sadar kalau itu
salah, lebih baik diberikan daripada dibakar, namun tidak apa apa kata
pasien. Pasien ingat setelah bakar-bakar barang pasien, pasien dibawa ke
RSD dr. Soebandi karena perilaku pasien. Pasien dirawat selama 5 hari dan
pasien merasa lebih baik. Pasien hanya kontrol 1x kemudian merasa baikan
dan tidak meminum obatnya. Setelah itu pasien pernah beberapa kali
mencoba melamar pekerjaan namun selalu gagal saat tes wawancara,
kemudian pasien memutuskan untuk dirumah terlebih dahulu. Pasien
beberapa kali menanyakan pekerjaan seperti apa yang boleh dilakukan dan
meminta saran kepada pemeriksa.
Selama wawancara, pasien selalu menatap lawan bicara atau orang
yang sedang berbicara dengan tajam. Pasien selalu menjawab pertanyaan
pasien dan terkadang becerita. Pasien sering menanyakan tentang
pengobatan yang akan dilakukan oleh pasien, berapa lama, efek samping
dan juga harus seperti apa. Setelah dijelaskan pasien hanya mengangguk dan
mengatakan “paham”. Pasien juga beberapa kali menyisipkan pertanyaan
kapan bisa bekerja kembali dan pekerjaan apa yang boleh kepada pemeriksa.
 7

Heteroanamnesis :
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, anak dan neneknya. Saat
home visite ke rumah pasien, ayah ibu pasien sangat kooperatif dengan
pemeriksa. Ayah pasien mengatakan semenjak berobat pada hari Jumat
pasien menjadi lebih tenang saat tidur meskipun pasien masih kadang
mengeluh kepala seperti tertekan. Pasien rutin minum obat dan makan
memang sengaja mengurangi. Menurut ayah dan ibu pasien, pasien masih
mendengar suara bisikan tersebut, orangtua pasien mengakatan untuk
keluhan bisikan pasien baru kali ini merasakan. Keluhan dirasakan sejak 4
hari yang lalu, pasien menjadi terganggu saat tidur dan menjadi sedikit
emosional. Pasien tidak pernah menceritakan kepada keluarga pasien
tentang apa atau siapa yang memberikan bisikan. Pasien hanya memberitahu
bahwa ada yang mengganggu pasien dengan memberi bisikan itu saja.
Menurut ayah pasien, sebelumnya pasien tidak pernah merokok,
karena di keluarga pasien tidak ada yang merokok termasuk ayah pasien.
Namun 1 minggu terakhir pasien mulai merokok, pasien merokok sampai
menghabiskan 4 pak dalam 1 hari. Selain itu pasien juga terus-menerus
minum kopi dari pagi hingga malam. Ayah dan ibu pasien tidak mengetahui
darimana pasien belajar merokok, namun 2 minggu yang lalu, pasien pernah
melamar pekerjaan dan lolos ke tahap wawancara. Pasien mendaftar di salah
satu PT swasta namun gagal di tahap wawancara. menurut ayah pasien
pasien tampak seperti biasanya, bahkan pasien sudah mendaftar kembali di
beberapa tempat dan salah satunya sudah lolos tahap pertama. Namun
setelah mengingat kembali ayah dan ibu pasien membenarkan bahwa terjadi
perubahan pada pasien semenjak gagal dalam wawancara terakhir. Memang
beberapa kali pasien terlihat marah (ngomel) dengan alasan yang tidak jelas
dan itu terjadi sejak 2 minggu terakhir ini. Ayah dan ibu pasien mengatakan
baru menyadari saat ini. Namun ibu pasien mengatakan semenjak kontrol
terakhir hari Jumat pasien tidak pernah merokok dan minum kopi lagi.
Menurut ibu pasien, sehari-hari pasien hanya berada di rumah dan
tidur saja. Pasien masih belum mau keluar rumah sekedar berkumpul
 8

bersama warga, namun pasien selalu meminta untuk piknik keluar karena
bosan. Pasien masih dapat mengendarai kendaran sendiri dan bahkan datang
ke RSD dr. Soebandi pasien menyetir mobil sendiri bersama ibu pasien.
Saat ditanya tentang masalalu pasien ayah pasien bercerita semua
berawal pada tahun 2015 sesuai dengan apa yang diceritakan oleh pasien,
namun ada beberapa cerita yang tidak diceritakan pasien atau mungkin
pasien tidak merasa. Ayah dan ibu pasien mengatakan, saat frustasi, pasien
nampak sangat murung dan tidak mau keluar rumah bahkan kama sama
sekali. Pasien hanya berada di rumah tanpa mau bercerita bahkan tidak mau
berinteraksi meski kepada orang rumah. Pasien beberapa kali pergi sendiri
keluar untuk bertemu dengan paranormal dan meminta tolong agar istri
pasien dapat kembali pada pasien. Pasien sempat diingatkan, namun pasien
tidak mau mendengar nasihat orangtua pasien. Pasien sampai tidak
berangkat bekerja dan kembali ke Jember pada tahun 2015 hingga akhirnya
pasien diPHK oleh pihak perusahaan dimana pasien bekerja. Pasien selalu
berusaha seperti itu kurang lebih selama 3 bulan pertama. Pasien selalu
berkata “bojoku pasti balik, pasti balik nang aku”, seperti itu terus.
Hingga akhirnya pada tahun 2016 pasien menjadi murung dan tidak
mau sholat dan tidak mau keluar rumah. Hal tersebut berlangsung selama +
7 bulan sebelum akhirnya pada bulan maret 2017 pasien tiba-tiba menjual
semua harta di rumahnya dan membagi-bagikannya. Menurut warga dan
orangtua pasien, saat pasien membagikan hartanya, pasien cenderung
memaksa dan apabila orang yang akan diberi menolak terkadang pasien
akan memukul orang tersebut. Saat ditanya bagaimana keadaan pasien saat
itu, ayah pasien mengatakan pasien tampak puas setelah mensodaqohkan
hartanya. Namun hanya tinggal rumah dan surat-surat berharga saja yang
berhasil diselamatkan orangtua pasien. Barang-barang yang dibakar pasien
adalah barang-barang yang bersangkutan dengan istri pasien. Dikatakan
kepada ayah pasien, hal tersebut dilakukan karena pasien ingin move on.
Semenjak kejadian itu berlangsung selama 7 hari, pasien dibawa ke RSD dr.
Soebandi untuk dirawat pada bulan Maret 2017 selama 5 hari. Setelah
 9

pasien dirawat pasien tidak pernah menunjukkan gejala bakar atau murung
lagi, setelah kontrol 1x pasien merasa sembuh dan tidak berlanjut berobat.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Sebelumnya pasien pernah menjalani pengobatan depresi pada
tahun 2017.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merupakan perokok berat dan meminum kopi
3. Riwayat Penyakit Medis
Pasien memiliki riwayat rawat inap di ruang Tulip dengan depresi
berat dengan gejala psikotik. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak punya alergi.
4. Riwayat Kepribadian Sebelumnya
Menurut Ibu dan Ayah pasien, pasien adalah anak yang baik dan
cenderung pendiam namun terbuka kepada keluarga. Pasien dari SD
hingga SMP jarang berkumpul dengan teman-temannya. Pasien
cenderung lebih suka belajar dan menjalani rutinitas saja. Pasien
mulai membaur dan berkumpul dengan temannya semenjak sekolah
SMK. Pasien tidak pernah bercerita tentang teman perempuannya.
d. Riwayat Pengobatan
- Depakote 2x 250 mg
- Diazepam 1x5 mg
e. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara, dan pasien pernah
menikah. Pasien tinggal bersama orang tuanya, nenek, dan anak
kandungnya. Pada keluarga, tidak ditemukan perilaku seperti yang ada
pada pasien. Tidak ada riwayat bunuh diri atau perilaku aneh lainnya
dalam keluarga. Pada keluarga, tidak ditemukan riwayat penyakit medis
seperti kanker, tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, atau gangguan
tiroid.
 10

f. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal Dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien
memiliki 1 saudara Perempuan. Ketika hamil, ibu pasien beberapa kali
kontrol kehamilan ke puskesmas. Ibu pasien menyangkal pernah sakit
ketika hamil pasien. Pasien lahir secara normal di RS Balung dengan
berat badan lahir 3 kilo lebih menurut ibu pasien. Tidak ada komplikasi
saat melahirkan pasien.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
Pasien tidak diberi ASI sejak lahir karena kendala ASI tidak keluar.
Usia 1 tahun diberi selingan makan pisang. Pasien dikatakan mendapat
imunisasi sesuai jadwal dari posyandu. Ibu pasien tidak mengetahui
apakah imunisasi sudah lengkap atau belum. Pasien mulai bisa berbicara
saat usia 10 bulan, pasien mulai bisa berjalan saat usia 1 tahun. Ibu pasien
mengatakan bahwa perkembangan pasien tidak ketinggalan dengan
teman sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
Saat masa SD, pasien merupakan anak yang biasa saja, cenderung
penurut, pendiam. Pasien juga bermain dengan teman-temannya seperti
anak-anak lain. Sepulang sekolah pasien pulang namun jarang bermain
bermain dengan teman-temannya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Dan Remaja
Pergaulan dengan teman sebaya menurut ibunya biasa saja. Pasien
memiliki beberapa teman karib yang sering bermain bersama sejak kecil.
Pasien tidak aktif dikegiatan sekolahnya dan hanya mengikuti
ekstrakulikuler bidang Pramuka di sekolah. Pasien saat SMK mulai untuk
bersosial dan bermain dengan teman-temannya.
 11

5. Riwayat Masa Dewasa

5.1 Riwayat Pendidikan
Pasien masuk TK pada usia 5 tahun, masuk SD usia 7 tahun,
masuk SMP usia 13 tahun, dan masuk SMK usia 16 tahun. Pasien
selalu naik kelas dengan prestasi yang cukup memuaskan. Kemudian
diterima D3 keperawatan pada tahun 2006 dan dilanjutkan S1 di
Surabaya tahun 2009.
5.2 Riwayat Pekerjaan Dan Sosioekonomi
Selepas lulus S1, pasien mengikuti tes masuk di Juanda dan
diterima sebagai staff Medis Bandara Juanda Surabaya. Pasien bekerja
hingga tahun 2015 lalu diPHK oleh perusahaan.
5.3 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali pada tahun 2013 dan bercerai pada tahun
2015.
5.4 Riwayat Agama Dan Kepercayaan
Pasien dibesarkan dalam lingkungan beragama Islam,
mengikuti agama dari kedua orangtuanya. Menurut ibu pasien, saat
SD pasien ikut belajar mengaji di mushola dekat rumahnya. Hingga
sekarang pasien masih rajin melaksanakan kewajiban sholat 5 waktu.
5.6 Riwayat Psikoseksual
Ibunya mengatakan pasien jarang bercerita memiliki teman dekat
perempuan.
5.7 Riwayat Hukum
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan
tindakan melawan hukum atau terlibat dalam masalah hukum.
5.8 Riwayat Penggunaan Waktu Luang
Pasien menggunakan waktu luangnya berdiam diri dirumah,
kadang bermain dengan anaknya, terkadang berkunjung ke masjid.
 12

g. Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal di Jl. Bali Dusun Karang Anyar RT05/RW04 Balung
Lor Jember. Rumah pasien dibanding di atas sebidang tanah seluas kira-
kira 150 m2. Rumah merupakan bangunan satu lantai yang di dalamnya
terdapat dapur, satu kamar mandi, tiga kamar tidur, dan satu ruang tamu
sekaligus ruang keluarga. Di bagian luar rumah terdapat teras.
Pasien lebih banyak beraktivitas di dalam rumah pasien. Saat
kunjungan rumah, kamar pasien tampak rapi. Perabotan di rumah juga
tidak bayak, di ruang keluarga barang elektronik yang ada adalah radio
kecil. Pasien tinggal dengan ibu, ayah, anak, dan nenek. Keluarga pasien
memiliki sepetak sawah di tepi jalan utama kecamatan.

Ka
Kamar

mar
Dapur

Kamar ma

Pasien ndi
Ruang
Kamar
Tamu &

Keluarga
Teras
skizo

h. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Pasien merasa ada hal yang aneh dengan dirinya. Pasien mengatakan
tidak bisa bekerja dan beraktifitas sehari-hari dengan baik.
 13

i. Fantasi Dan Nilai-Nilai

Pasien ingin memiliki pekerjaan kembali tetapi sesuai dengan
kemampuan yang ia miliki.

j. Riwayat Sosial
Status : Pernah Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Belum bekerja
Premorbid : Pasien seorang yang pemalu dan pendiam namun
sering bercerita kepada keluarga
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan : -
Faktor Pencetus : gagal dalam melamar pekerjaan 2 minggu yang lalu
Faktor Psikososial : Pasien adalah orang yang cerdas namun tidak suka
berbaur dengan masyarakat

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Data status mental diambil dari pemeriksaan yang dilakukan pada
tanggal 3 Februari 2019 di rumah pasien di Balung Lor ketika home visite.

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien mengenakan baju kaos hitama dan celana pendek berwarna biru.
Mata pasien tampak mengantuk. Pasien nampak berjalan pelan dengan
kecepatan normal. Pasien menatap pemeriksa penuh tanya dan curiga.
Pasien bersandar dan meletakkan kedua tangan di atas sandaran tangan
pada kursi. Pasien cenderung tampak tenang.
 14

2. Perilaku Dan Aktivitas Motorik

Secara umum perilaku dan aktivitas motorik pasien selama pemeriksaan
tampak biasa dan tidak berlebihan. Saat diberi pertanyaan pasien selalu
menatap tajam ke arah penanya dan ke arah lawan bicara.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien mau menyambut pemeriksa dan menjawab pertanyaan-pertanyaan
pemeriksa dengan cepat dan spontan. Pasien kooperatif saat diperiksa,
pasien sering menjawab dengan panjang dan bercerita, dan menjawab
pertanyaan secara lengkap. Pasien mau menurut saat diberi instruksi
singkat dan dapat menangkap instruksi tersebut. Beberapa kali pasien
menanyakan tentang perjalanan penyakit dan apa yang harus dilakukan
kedepannya.

B. PEMBICARAAN
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan Bahasa Indonesia dan
Bahasa Jawa dengan artikulasi jelas. Pasien sering menggerakkan kedua
tangannya ketika sedang mencari kata yang tepat untuk digunakan.
Jawaban pasien cenderung panjang namun memiliki inti atau pokok
pikiran yang akan disampaikan guna menjawab pertanyaan pemeriksa.

C. MOOD DAN AFEK

1. MOOD : mudah tersinggung
2. AFEK : menumpul
3. KESERASIAN : serasi

D. PROSES PIKIR
1. BENTUK PIKIR : nonlogis, nonrealistic
2. ARUS PIKIR : logore, koheren
3. ISI PIKIR : waham kejar
 15

E. GANGGUAN PERSEPSI
Adanya halusinasi auditorik. Halusinasi visual maupun ilusi
disangkal.

F. KOGNISI DAN SENSORIUM

1. TINGKAT KESADARAN DAN KESIAGAAN : Compos Mentis
2. ORIENTASI
2.1 Tempat : baik, mengetahui sedang berada di ruang tamu
rumah pasien
2.2 Waktu : baik, mengetahui hari dan jam
2.3 Orang : baik, dapat mengenali keluarga pasien
3. DAYA INGAT
3.1 Daya ingat jangka segera : baik, dapat mengulang tiga kata
yang tidak berhubungan
3.2 Daya ingat jangka pendek : baik, dapat menceritakan aktivitas
sebelum melakukan pemeriksaan
3.3 Daya ingat jangka menengah : baik, mampu menceritakan
kejadian beberapa hari yang
lalu.
3.4 Daya ingat jangka panjang : baik, pasien mengingat secara
detail tentang kejadian pada
masa lampau.
4. KONSENTRASI:
Baik, pasien mampu untuk mengulangi enam angka maju
kemudian mundur. Mengulang tiga kata, segera dan tiga sampai lima
menit kemudian. Pasien mampu mengurangi 100-7-7-7 secara
berurutan.
 16

5. PERHATIAN
Perhatian, dapat mengeja berbagai kata secara terbalik dengan
benar.

6. KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS:

Baik, pasien dapat membaca tanpa ejaan dan lancar. Pasien juga
mampu menulis dengan tulisan yang rapi dan terbaca jelas.

7. KEMAMPUAN VISUOSPASIAL
Pasien mampu mencontoh suatu gambar segilima.

8. PIKIRAN ABSTRAK
Pasien mengerti arti dari peribahasa “Berat sama dipikul, ringan
sama dijinjing” dengan menjawab masalah akan terasa mudah bila
dikerjakan bersama.

9. KAPASITAS INTELEGENSIA
Tidak dilakukan

10. BAKAT KREATIF

Pasien ingin bersepeda lagi seperti dulu.

11. KEMAMPUAN MENOLONG DIRI SENDIRI

Pasien saat diperiksa mampu menolong diri sendiri. Ia dapat
makan, mandi, dan minum sendiri.

G. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. DAYA NILAI SOSIAL
Terganggu. Pasien menurut Ibu dan Ayahnyanya sering mudah
tersinggung, sering diam sendiri, dan tidak mau bersosialisi dengan
warga.
 17

2. UJI DAYA NILAI

Terganggu.

3. PENILAIAN REALITAS
Terganggu.Pasien merasa bahwa dirinya tertempel oleh mahluk
seperti naga yang selalu membisikinya.

4. TILIKAN
Derajat 3, pasien menyadari keadaan sakitnya tetapi
melemparkan kesalahan pada orang lain.

H. DORONGAN INSTINGTUAL
Insomnia tidak ada.

I. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien sudah dapat menghentikan konsumsi rokok dan kopi.
Dimana pada 4 hari lalu pasien masih mengkonsumsi kopi dan rokok
hingga 4 pak, 2 hari sebelum wawancara, pasien dapat menghentikan
sama sekali dan tidak ada keluhan.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNA
Status : Tekanan : 110/70 mmHg
present darah
Nadi : 78 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Temperatur : 36,5oC
axilla
 18

Status : Kepala : Normocephali

generalis
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-,
reflex pupil +/+ isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB tidak ada

Thorax : Cor : S1S2

tunggal,
reguler,
murmur (-)
Pulmo : Vesikuler
+/+, ronkhi
-/-,
wheezing -
/-
Abdomen : Distensi tidak ada, bising
usus (+) normal, hepar/lien
tidak teraba
Extremitas : Hangat pada keempat
ekstremitas, edema dan
cyanosis tidak ada.

STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4V5M6
Meningeal Sign : Tidak ada Tenaga 555 555
Refleks 555 555
- -
patologis
- - Tonus N N
N N
Refleks
+2 +2 Trofik N N
fisiologis
+2 +2 N N

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 31 tahun, suku Jawa, pernah menikah, dibawa ke
RS oleh ibunya. Pasien mengeluhkan kepala seperti tertekan dan terikat
disertai suara bisikan sejak 2 hari sebelumnya. Pasien merasa terganggu
dalam kegiatannya sehari-hari. Pasien menjadi lebih senang merokok dan
minum kopi 1 minggu terakhir dengan sebelumnya pasien dan keluarga
tidak punya riwayat merokok. Selama pemeriksaan pasien beberapa kali
 19

tampak sedikit tersinggung namun cenderung masih mau bertanya dan mau
untuk menjawab. Pasien sering menjawab pertanyaan dengan kalimat yang
panjang dan seperti bercerita.
Pasien tinggal di daerah Balung Lor dengan orang tua, nenek dan
anaknya. Saat ini keluhan mendengar suara dan merasa ditempeli oleh naga
dirasakan baru 4 hari dan pasien mengaku sebelumnya tidak pernah. Saat
ini pasien lebih senang berbicara, bercerita, lebih mudah tersinggung dan
sempat mengalami gangguan tidur selama 2 hari sebelum mendapatkan
terapi. Pasien mengaku pernah frustasi dan depresi pada tahun 2015 hingga
tidak bekerja lagi. Pasien mengaku merasa frustasi sekitar 7 bulan dan
beberapa bulan setelahnya pasien membagi seluruh harta dan membakar
semua barang terkait istrinya. Pasien pernah medapat perawatan namun
memiliki riwayat putus obat.

VI. DIAGNOSIS BANDING

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala
psikotik
F23.- Gangguan psikotik akut
F25.0 Skizoafektif tipe manik

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien mengalami gejala perilaku dan psikologis yang secara klinis
cukup bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) serta hendaya
(dissabilities) dalam kehidupan sehari-hari yang menunjukkan bahwa
penderita mengalami GANGGUAN JIWA.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan gangguan medis
umum yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak serta
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga GANGGUAN
MENTAL ORGANIK dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan
bahwa pasien memiliki gejala-gejala sindrom psikotik. Dalam episode yang
 20

sama ini, ditemukan gejala episode manik dengan gejala psikotik sebagai
berikut:

 Adanya arus pikiran yang mengalami percepatan dan banyak bicara.

 Terdapat gejala positif: waham kejar dan halusinasi auditorik yang
bersifat akut kurang dari 2 minggu.
 Muncul gejala negatif: menarik diri dari lingkungan, menurunnya
kinerja sosial.
 Ada perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari
aspek perilaku pribadi yaitu hidup tanpa tujuan, tidak berbuat sesuatu,
dan penarikan diri secara sosial.
Berdasarkan uraian gejala tersebut, diagnosis banding pertama yang
perlu dipertimbangkan adalah gangguan afektif bipolar kini manik dengan
gejala psikotik (F31.2). Sesuai dengan riwayat pasien :
 Terdapat pengulangan episode dan terdapat 2 episode berbeda yaitu
depresi dan manik pada masa lampau
 Episode depresi berlangsung lebih lama yaitu 7 bulan dan episode
manik lebih singkat yaitu 1 minggu.
Diagnosis berikutnya yang dapat dipertimbangkan adalah Gangguan
psikotik akut (F23.-) dan skizoafektif tipe manik (F25.0). Pasien memiliki
peningkatan afek yang tak terlalu menonjol dikombinasi oleh rasa irritabilitas.
Terdapat 2 gejala skizofrenia yang khas yaitu waham kendali dan halusinasi
auditorik, namun baru berjalan selama 4 hari.
Pada AKSIS III tidak ditemukan kondisi medis umum yang
berhubungan maupun tidak berhubungan dengan keadaan sakit pasien,
sehingga disimpulkan bahwa tidak ada diagnosis aksis III.
Pada AKSIS IV stresor dari pasien sudah jelas berasal dari masalah
pekerjaan.
Pada AKSIS V, GAF (Global Assesment of Functioning) Scale pada
saat diperiksa adalah GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).
 21

VIII. FORMULASI PSIKODINAMIK

1. Faktor organobiologis
Saat pemeriksaan, pada pasien tidak ditemukan faktor gangguan organ
yang kemungkinan dapat menyebabkan gangguan mental pada pasien, dan
tidak didapat adanya faktor genetik.

2. Faktor pola asuh dan kepribadian

Pasien menunjukkan ciri kepribadian skizoid. Beberapa ciri kepribadian
skizoid yang dapat ditemukan pada pasien, yaitu:
 Sedikit aktivitas yang memberikan kesenangan
 Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri.
 Tidak mempunyai teman dekat atau akrab

3. Faktor sosial dan lingkugan

Sejak kecil pasien dikatakan cukup pendiam dan cenderung penurut
namun terbuka pada orangtua. Pasien saat kecil cukup rajin untuk beribadah
dan memiliki nilai akademik yang cukup baik.

4. Faktor spiritual
Faktor spiritual penting pada gangguan jiwa karena memiliki beberapa
fungsi: (1) memberikan alternatif solusi untuk stresor; (2) memberikan
identitas bagi pemeluknya, sehingga meningkatkan kesadaran untuk memiliki
tujuan hidup dan menurunkan pemikiran dan tindakan yang tidak bertujuan;
(3) aktivitas keagamaan dapat memberikan energi dan perasaan ‘hidup’.
Pasien dibesarkan dalam lingkungan beragama Islam, mengikuti agama dari
kedua orangtuanya. Semenjak pulang dari Surabaya pasien sempat jarang
melakukan sholat ataupun kegiatan islami lainnya. Namun setelah mendapat
perawatan di tahun 2017 pasien kembali menjalankan kegiatan keagamaan
seperti biasa.
 22

5. Stressor
Stressor pada pasien adalah dimana pasien barusaja gagal dalam
lamaran kerja dan gagal dalam tes wawancara berulang kali.

IX. Diagnosis
Axis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini
manik dengan gejala psikotik
F23.- Gangguan psikotik akut
F25.0 Skizoafektif tipe manik
Axis II : R 46.8 Diagnosis aksis II tertunda
Axis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Axis IV : Masalah dengan pekerjaan
Axis V : GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas
sedang)
X. Planning Terapi
 Farmakoterapi
Depakote 250 mg 2x 1 tab
Klozapin 50 mg 0-0-1

 Psikoterapi
 Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita
mengeluarkan isi hati sesukanya, agar pasien lega dan
kecemasannya berkurang. Dokter melakukan dengan sikap
penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak terlalu
banyak memotong.
 Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang
timbulnya gejala-gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-
gejala itu.
 Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan
pikiran pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya
 23

bahwa gejala-gejala akan hilang. Dokter sendiri harus

mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas profesional.
 Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus
(spesifik) yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa
pasien agar ia lebih sanggup mengatasinya, mengadakan
hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi, belajar dan
sebagainya.
 Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat
menerima dan mendukung terapi yang diberikan pada pasien
serta mengingatkan untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien
untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien agar pasien
lebih terbuka dan merasa nyaman.

XI. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Dubia ad bonam karena:
 Umur permulaan sakit (usia 28 tahun) : baik
 Premorbid (kepribadian tertutup) : buruk
 Perjalanan penyakit (lama) : buruk
 Pengobatan (lambat) : buruk
 Kepatuhan minum obat (putus) : buruk
 Faktor keturunan (tidak) : baik
 Faktor pencetus (jelas) : baik
 Perhatian keluarga (baik) : baik
 Ekonomi (menengah) : baik
 24

Dokumentasi