LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN (INTRANATAL)

A. Pengertian
Persalinan adalah pengeluaran buah kehamilan dari uterus yang terjadi karena
kontraksi uterus yang mengakibatkan pendataran dan pembukaan serviks sehingga
bayi dan plasenta terdorong keluar melewati jalan lahir (Doengoes: 2002).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain,
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba, 2003 : 156)
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan
lain.(Sinopsis Obstetri, 1998 : 91)
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. (Sarwono, 2005 : 181)
Persalinan adalah proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya,
tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang yang
membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan
dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. (Kesehatan Reproduksi Wanita, 2002 :
138)
B. Gejala Persalinan.
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
2. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan –
robekan kecil yang terjadi pada serviks
3. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan .
C. Tanda – tanda permulaan persalinan.
1. Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida
kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga
panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya
sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya
kepala baru turun pada permulaan persalinan.

1
 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh
bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang
bercampur darah
D. Jenis jenis persalinan
1. Menurut cara persalinan.
a) Persalinan spontan. Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan
dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24
jam.
b) Persalinan buatan. Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau
melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.
c) Persalinan anjuran Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan
dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin
atau pemecahan ketuban.
2. Menurut usia (tua kehamilan)
a) Abortus. Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 g.
b) Partus imaturus. Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau
bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.
c) Partus prematurus. Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau
dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.
d) Partus matures / aterm Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg
atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih
e) Partus post matures / serotinus Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.
E. Penyebab persalinan.
1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

2
 2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot – otot rahim.
3. Teori placenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone
yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan
his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium
pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya
6. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
F. Adaptasi selama persalinan
1. Adaptasi fisiologis
a. Sistem kardiovaskuler
Biasanya tekanan darah meningkat dan terjadi hemodinamika yang tiba-tiba
b. Sistem hemopoetik
Terjadi leukositosis dan peningkatan kerja tubuh
c. Sistem pernafasan
Respirasi meningkat
d. Sistem Termoregulasi
Aktifitas otot meningkat dapat menyebabkan peningkatan suhu
e. Keseimbangan cairan
Konsentrasi urine dalamm ginjal pekat sehingga urine meningkat
f. Sistem urinaria
Penurunan tonus bladder karena tekanan kepala bayi

3
 g. Sistem muskuloskeletal
Hormon relaxin melunakan kartilago pada tulang sebagai sympisis dan sendi
sacral serta coccigus lebih mudah digerakan
h. Sistem neurologi sensori
Kontraksi uterus dan serviks menyebabkan ketidaknyamanan nyeri yang
berpusat pada perineum.
2. Adaptasi maternal
Ibu menerima peran yang baru sehingga seorang ibu memiliki bayi baru dengan
tahapan menerima kehamilan, menerima pertumbuhan janin, persiapan realistik
menjadi seorang ibu.
3. Adaptasi paternal
a. Fase pemberitahuan menerima anggota keluarga yang baru
b. Fase perhatian dengan bernegosiasi dengan pasangan
c. Ayah dilibatkan dalam perawatan anak dan aktivitas dirumah
G. Proses persalinan
Proses persalinan di bagi menjadi 4 tahap yaitu kala I (serviks membuka dari 0 sampai
10 cm), kala II (kala pengeluaran), kala III (kala urie), dan kala IV (2 jam post
partum).
1. Kala 1 (kala pembukaan)
Kala satu persalinan adalah permulaan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai
oleh perubahan serviks yang progresif yang diakhiri dengan pembukaan lengkap
(10 cm) pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam (Varney, 2007, p.672).
a. Terdapat 2 fase pada kala satu, yaitu (Prawirohardjo, 2008, p.182) :
1) Fase laten
Merupakan periode waktu dari awal persalinan pembukaan mulai berjalan
secara progresif, yang umumnya dimulai sejak kontraksi mulai muncul
hingga pembukaan 3-4 cm atau permulaan fase aktif berlangsung dalam 7-8
jam. Selama fase ini presentasi mengalami penurunan sedikit hingga tidak
sama sekali.
2) Fase Aktif
Merupakan periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan menjadi
komplit dan mencakup fase transisi, pembukaan pada umumnya dimulai
dari 3-4 cm hingga 10 cm dan berlangsung selama 6 jam. Penurunan bagian
4
 presentasi janin yang progresif terjadi selama akhir fase aktif dan selama
kala dua persalinan. Fase aktif dibagi dalam 3 fase , antara lain:
a) Fase Akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4
cm.
b) Fase Dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat, dari
4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase Deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam
waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap
b. Faktor yang mempengaruhi persalinan
1. Passage (jalan lahir)
a) Adalah jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina.
b) Agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan,
maka jalan lahir tersebut harus normal
c) Rongga-rongga panggul yang normal adalah : pintu atas panggul
hampir berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung,
promontorium tidak menonjol ke depan, kedua spina ischiadica tidak
menonjol kedalam, sudut arcus pubis cukup luas (90-100), ukuran
conjugata vera (ukuran muka belakang pintu atas panggul yaitu dari
bawah simpisis ke promontorium) ialah 10-11 cm, ukuran diameter
transversa (ukuran melintang pintu atas panggul) 12-14 cm, diameter
oblique (ukuran serong pintu atas panggul) 12-14 cm, pintu bawah
panggul ukuran muka melintang 10-10,5 cm.
d) Jalan lahir dianggap tidak normal dan kemungkinan dapat
menyebabkan hambatan persalinan apabila : panggul sempit
seluruhnya, panggul sempit sebagian, panggul miring, panggul seperti
corong, ada tumor dalam panggul
e) Dasar panggul terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan, untuk
dapat dilalui bayi dengan mudah jaringan dan otot-otot harus lemas
dan mudah meregang, apabila terdapat kekakuan pada jaringan, maka
otot-otot ini akan mudah ruptur.
f) Kelainan pada jalan lahir lunak diantaranya disebabkan oleh serviks
yang kaku (pada primi tua primer atau sekunder dan serviks yang cacat

5
 atau skiatrik), serviks gantung (OUE terbuka lebar, namun OUI tidak
terbuka), serviks konglumer (OUI terbuka, namun OUE tidak terbuka),
edema serviks (terutama karena kesempitan panggul, sehingga serviks
terjepit diantara kepala dan jalan lahir dan timbul edema), terdapat
vaginal septum, dan tumor pada vagina.
2. Power (Kekuatan)
a) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari
his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu.
b) Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan
oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
c) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan.
d) Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot rahim
yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian
syaraf simpatik.
e) Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang bersifat menetap
setelah adanya kontraksi.
f) His yang normal adalah timbulnya mula-mula perlahan tetapi teratur,
makin lama bertambah kuat sampai kepada puncaknya yang paling
kuat kemudian berangsur-angsur menurun menjadi lemah.
g) His tersebut makin lama makin cepat dan teratur jaraknya sesuai
dengan proses persalinan sampai anak dilahirkan.
h) His yang normal mempunyai sifat : kontraksi otot rahim mulai dari
salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan
yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi
rahim, otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula
sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim,
bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh parturient.
i) Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang
berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan
untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini berasal dari otot
perut dan diafragma. Meneran memberikan kekuatan yang sangat
membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul.

6
 j) Persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik.
k) Kelainan his dan tenaga meneran dapat disebabkan karena
hypotonic/atonia uteri dan hypertonic/tetania uterus.
l) Kelainan kekuatan his dan meneran, dapat disebabkan oleh:
a. Kelainan kontraksi rahim
• inersia uteri primer dan sekunder
• tetania uteri dapat mengakibatkan partus presipitatus,
asfiksia intrauterin sampai kematian janin dalam rahim
• inkoordinasi kontraksi otot rahim yang disebabkan karena
usia terlalu tua, pimpinan persalinan salah, induksi
perrsalinan, rasa takut dan cemas
b. Kelainan tenaga meneran
• Kelelahan
• Salah dalam pimpinan meneran pada kala 2
3. Passenger (janin)
a) Passenger terdiri dari janin dan plasenta
b) Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling
penting adalah kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang
paling besar, 90% bayi dilahirkan dengan letak kepala
c) Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger
adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus
ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak
dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau pun
letak sungsang
4. Psyche (Psikologi)
a) Faktor psikologis ketakutan dan kecemasan sering menjadi penyebab
lamanya persalinan, his menjadi kurang baik, pembukaan menjadi
kurang lancar
b) Menurut Pritchard, dkk perasaan takut dan cemas merupakan faktor
utama yang menyebabkan rasa sakit dalam persalinan dan berpengaruh
terhadap kontraksi rahim dan dilatasi serviks sehingga persalinan
menjadi lama.

7
c. Monitoring Bayi
1) Denyut jantung bayi
Ditentukan dengan pemeriksaan leopold dan diukur sejajar dengan
punggung bayi.
Pemeriksaan Leopold antara lain :
- Leopold I = Untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang
terdapat di fundus.
- Leopold II = Untuk menentukan letak punggung bayi dan bagian
terkecil bayi
- Leopold III = Untuk menentukan apa yang terletak di bagian bawah
uterus, apakah sudah terpegang oleh PAP.
- Leopold IV = Untuk menentukan apakah bagian paling bawah dan
berapa jari masuknya bagian bawah kedalam rongga
panggul.
2) Periksa dan dengarkan djj (DJJ normal 120 - 160 x/mnt) dihitung dengan
mendengarkan 3 x 5 detik kemudian jumlah bunyi jantung x 4.
Bila kondisi normal observasi
a) Tiap 30’ pada fase latent
b) Tiap 15’ pada fase aktif
c) Segera setelah ketuban pecah
d) Setelah kontraksi pada kala II
Bila diluar batas normal (patologis) maka observasi
a) Tiap 15’ pada fase latent
b) Tiap 5’ pada fase aktif
3) Turunnya presentasi
Bidang Hodge:
Hodge I = Kepala turun sampai batas PAP : promotorium pinggir atas
symphisis.
Hodge II = Kepala turun sampai bawah syimphisis.
Hodge III = Sejajar spina ischiadica.
Hodge IV = sejajar os coccigis.
Station Engaged : bagian terendah telah masuk pintu panggul, tingkat
engage disebut station

8
 a) Floating: bagian presentasi diatas inlet : -4, -5
b) Fixed : - 3, - 2, -1
c) Engaged
Ukuran terbesar bagian presentasi, setinggi spina ischiadica : 0
a)Midplane : antara inlet dengan bagian terendah panggul : +1, +2, +3
b)Perineum : +4, +5
Pemeriksaan Leopold IV
a) Convergent : sebagian kecil masuk PAP : -3
b) Sejajar :-2
c) Divergent : sebagian besar masuk PAP :-1
4) Presentasi dan Posisi
Presentasi yaitu bagian terendah dari janin :
a) Memanjang : bagian terendah kepala, bokong
b) Melintang : bahu
Posisi adalah hubungan presentasi bayi dengan kanan / kiri Ibu.
a) Cephallic presentations : kepala, occiput
b) Breech presentations : Bokong, sacrum
c) Face presentations : Muka, dagu
d) Transverse presentations : bahu / scapula
e) Back cephallic presentations : Ubun – ubun kecil

9
 c. Mekanisme Fisiologi Kala 1
Progesterone menurun

Oksitosin meningkat

Ketidakadekuatan system Plasenta tua Tekanan intra abdomen

pendukung kantong ketuban pecah
pembukaan lengkap
Kontraksi otot Rahim
meningkat
Stressor klien meningkat Adanya penekanan
Pelunakan dan pembukaan kompresi mekanik kandung
serviks kemih

Dilatasi dari penipisan serviks serta iskemik

Ansietas Sensitivitas berkurang
penurunan aliran darah

BAK tertahan
O2 lokal mengalami deficit akibat kotraksi arteri
miometrium
Perubahan pola eliminasi
Merangsang hipothalamus BAK

Thalamus mengeluarkan : bradikinin, serotonin,

histamine,prostaglandin

10
nyeri
d. Data fokus
1. Identitas klien dan penanggung jawab
2. Pemeriksaan klien selama hamil, golongan darah, berat badan sebelum
hamil dan sekarang
3. Kaji riwayat kehamilan gemeli, hidramnion, oligohidramnion, KPSW,
persalinan lama, kelainan presentasi, induksi persalinan, kegagalan
kemajuan persalinan.
4. Riwayat penyakit sekarang dan dahulu
5. Masalah prenatal, kehamilan keberapa, HPHT
6. Kapan mulai kontraksi uterus, intensitanya, lama
7. Klien merasakan nyeri pada saat kontraksi
8. Apakah sudah ada tanda-tanda seperti lendir, darah dari vagina, bila ya.
Kapan,berapa banyak.
9. Ketuban pecah jam berapa, banyaknya cairan yang keluar
10. Taksiran partus
11. Data psikologis: klien mengalami kecemasan akibat menghadapi proses
persalinan.
12. Pemeriksaan fisik :
• Monitoring ibu
• Observasi kontraksi uterus
• Observasi pembukaan serviks
• Observasi Tanda-tanda Vital
• Monitoring bayi
• Pemeriksaan dalam
• Pemeriksaan partograf

11
e. Analisa Data kala I
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif : Progesterone menurun Ansietas
Klien mengatakan cemas 
Data objektif Oksitosin meningkat
- adanya His /kontraksi 
- pembukaan serviks fase Ketidakadekuatan sistem pendukung
laten/aktif 
- klien dan keluarga Stressor klien meningkat
terlihat gelisah 
- keluarga dan klien Ansietas
bertanya terus
2. Data subjektif : Progesteron menurun Nyeri
- Kien mengatakan nyeri 

dan mules Oksitosin meningkat

Data objektif : 
Plasenta tua
- Nadi > 100x/menit

- Tekanan Darah >120
Kontraksi otot rahim meningkat
mmHg

- Respirasi >24/menit
Pelunakan dan pembukaan serviks
- Adanya kontraksi HIS

Dilatasi dari penipisan serviks serta
iskemik penurunan aliran darah

O2 lokal mengalami defisit akibat
kontraksi arteri miometrium

Merangsang hipotalamus

Thalamus mengeluarkan : bradikinin,
serotonin, histamine,prostaglandin

Nyeri

12
 2. Data subjektif : Progesteron menurun Perubahan
Klien mengatakan susah  pola
untuk BAK Oksitosin meningkat eliminasi
Data objektif :  BAK
- Frekuensi BAK 1-2 Tekanan intra abdomen kantong
x/hari ketuban pecah pembukaan lengkap
- Saat dipalpasi blass 
teraba penuh Adanya penekanan kompresi mekanik
- kandung kemih

Sensitivitas berkurang

BAK tertahan

Perubahan pola eliminasi BAK

f. Diagnosa keperawatan kala I

1. Ansietas berhubungan dengan koping individu tidak adekuat.
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan cemas menunggu kelahiran bayinya.
DO : His /kontraksi, pembukaan serviks fase laten/aktif, klien dan
keluarga terlihat gelisah, keluarga dan klien bertanya terus.
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan dilatasi serviks.
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan nyeri pada saat kontrkasi
DO : Nadi > 100x/menit , Tekanan Darah >120 mmHg, Respirasi
>24/menit , Adanya kontraksi HIS
3. Perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan kompresi mekanik
kandung kemih ditandai dengan :
DS : klien mengatakan susah BAK
DO : Frekuensi BAK 1-2 x/hari, Saat dipalpasi blass teraba penuh

13
g. Intervensi keperawatan kala I
NO Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil
1 Ansietas Tujuan : 1. kaji pemahaman 1. untuk
berhubungan Setelah dan harapan klien menghilangkan
dengan koping dilakukan dalam proses rasa cemas pada
individu tidak tindakan persalinan klien
adekuat. keperawatan 2. anjurkan 2. membantu
Ditandai dengan klien terlihat pengungkapan perawatan dan
adanya : tenang perasaan meningkatan
DS: klien Kriteria hasil: kesadaran pada
mengatakan cemas - klien individu
menunggu tampak 3. hadirkan orang 3. membantu klien
kelahiran bayinya tenang terdekat klien dalam
DO:His /kontraksi, mempertahankan
pembukaan koping
serviks fase aktif, 4. berikan penguatan 4. mendorong
klien dan keluarga positif terhadap pengulangan
terlihat gelisah, upaya yang prilaku yang
keluarga dan klien dilakukan tepat
bertanya terus.
2 Nyeri Tujuan : 1. Kaji derajat nyeri 1. Mengetahui
berhubungan Setelah melalui isyarat seberapa nyeri
dengan kontraksi dilakukan verbal dan non yang dirasakan
uterus dan dilatasi tindakan verbal. klien
serviks. Ditandai keperawatan 2. Jelaskan penyebab 2. Agar klien
dengan nyeri berkurang nyeri mengetahui
DS: klien Kriteria hasil: faktor yang
mengatakan nyeri Klien dapat menyebabkan
dan mules mengontrol nyeri itu terjadi
atau 3. Ajarkan klien cara 3. Memberikan
DO: mengendalikan mengontrol nyeri gosokan pada
HIS/kontraksi, nyeri dengan kaki, punggung,

14
 Nadi > 100x/menit menggunakan tekanan sakral,
, Tekanan Darah teknik pernapasan perubahan posisi
>120 mmHg, /relaksasi yang akan menguranyi
Respirasi tepat dan masase nyeri timbul
>24/menit , pinggang.
Adanya kontraksi 4. Hitung waktu dan 4. Mengetahui
HIS catat frekuensi, adanya kontraksi
intensitas dan pola untuk mencegah
kontraksi uterus adanya kelainan
setiap 30 menit.
5. Ajarkan teknik 5. Dengan teknik
mengedan yang mengedan yang
baik baik akan
mengurangi
kelelahan ibu
dan menghindari
trauma jalan
lahir

6. Memantau jika
6. Monitor tanda-
ada kelainan dan
tanda vital
melanjutkan
intervensi
3 Perubahan pola Tujuan : 1. Palpasi daerah 1. Mendeteksi
eliminasi BAK Setelah kandung kemih adanya urine
berhubungan dilakukan diatas sympisis dalam kandung
dengan kompresi tindakan pubis kemih dan
mekanik kandung keperawatan derajat
kemih. pola eliminasi keparahan
Ditandai dengan tidak terjadi 2. Catat dan 2. Melihat adanya
DS : klien perubahan bandingkan intake kelainan dalam
mengatakan susah Kriteria hasil: dan output cairan intake dan output
untuk BAK - Bebas dari 3. Anjurkan untuk 3. Untuk
DO : Frekuensi cedera berkemih yang mengurangi

15
BAK 1-2 x/hari, kandung sering sedikitnya adanya
Saat dipalpasi kemih 1-2 jam sekali penumpukan
blass teraba penuh - Tidak pada kandung
terdapat kemih
distensi 4. kaji kelembaban 4. Memantau
blass kulit dan membran derajat dehidrasi
mukosa
5. kompres daerah 5. Merangsang
simfisis dengan air blass untuk
dingin berkemih
6. anjurkan untuk 6. Merangsang
mendegarkan pengeluaran
suara air yang urine
mengalir
7. Kolaborasi dalam 7. Kandung kemih
melakukan distensi dapat
kateterisasi menyebabkan
atonia dan
menghalangi
turunnya janin.

16
2. Persalinan Kala II
a. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
b. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik,
datangnya tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini
dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara
sekonyong – konyong dan banyak.
• Pasien mulai mengedan.
• Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai
didasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan
rectum terbuka.
• Dipuncak his, bagian terkecil dari kepala nampak dalam vulva,
tetapi hilang lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian
kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau
his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.
• Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran
terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat
mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini
telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini
disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan
ekstensi lahirlah ubun – ubun besar, dahi dan mulut pada
komisura posterior.
• Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dan kemudian terjadi
putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva
menekan pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga
dari hidung anak keluar lendir dan cairan.
• Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian
baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral
sesuai dengan paksi jalan lahir

17
c. Data fokus
1. Aktivitas atau istirahat : kelelahan, ketidakmampuan melakukan
dorongan sendiri, teknik relaksasi, letargi, lingkaran hitam di
bawah mata.
2. Sirkulasi : tekanan darah meningkat 5 – 10 mmHg diantara
kontraksi,
3. Integritas ego : respon emosional dapat di rentang perasaan,
fear, atau iritations atau dapat merasa kehilangan kontrol atau
kebaikan.
4. Eliminasi : keinginan untuk defekasi atau mendorong involusio
pada kontraksi disertai tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus dapat mengalami rabas fekal saat mengejan distensi
kandung kemih.
5. Nyeri atau ketidaknyamanan : merintih atau menangis selama
kontraksi
6. Pernafasan : Respirasi rate > 24 x permenit
7. Keadaan diaporesis sering terjadi , bradikardi janin
8. Seksualitas : serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100
%, peningkatan perdarahan pervaginam penonjolan rectasl atau
perineal dengan turunnya janin, membran mungkin ruptur
d. Monitoring Bayi
1) Denyut jantung bayi
Ditentukan dengan pemeriksaan leopold dan diukur sejajar
dengan punggung bayi.
Pemeriksaan Leopold antara lain :
- Leopold I = Untuk menentukan usia kehamilan dan
bagian apa yang terdapat di fundus.
- Leopold II = Untuk menentukan letak punggung bayi dan
bagian terkecil bayi

18
 - Leopold III = Untuk menentukan apa yang terletak di
bagian bawah uterus, apakah sudah terpegang
oleh PAP.
- Leopold IV = Untuk menentukan apakah bagian paling
bawah dan berapa jari masuknya bagian bawah
kedalam rongga panggul.
2) Periksa dan dengarkan djj (DJJ normal 120 - 160 x/mnt)
dihitung dengan mendengarkan 3 x 5 detik kemudian jumlah
bunyi jantung x 4.
Bila kondisi normal observasi
e) Tiap 30’ pada fase latent
f) Tiap 15’ pada fase aktif
g) Segera setelah ketuban pecah
h) Setelah kontraksi pada kala II
Bila diluar batas normal (patologis) maka observasi
c) Tiap 15’ pada fase latent
d) Tiap 5’ pada fase aktif
3) Turunnya presentasi
Bidang Hodge:
Hodge I = Kepala turun sampai batas PAP : promotorium
pinggir atas symphisis.
Hodge II = Kepala turun sampai bawah syimphisis.
Hodge III = Sejajar spina ischiadica.
Hodge IV = sejajar os coccigis.
Station Engaged : bagian terendah telah masuk pintu panggul,
tingkat engage disebut station
a) Floating: bagian presentasi diatas inlet : -4, -5
b) Fixed : - 3, - 2, -1
c) Engaged
Ukuran terbesar bagian presentasi, setinggi spina ischiadica : 0

19
 Midplane : antara inlet dengan bagian terendah panggul : +1,
Back cephallic presentations : Ubun – ubun kecil
+2, +3
Perineum : +4, +5
Pemeriksaan Leopold IV
d) Convergent : sebagian kecil masuk PAP : -3
e) Sejajar :-2
f) Divergent : sebagian besar masuk PAP :-1

20
d. Mekanisme Fisiologi Kala II

Kontraksi uterus

Kontraksi uterus terus

Pembukaan lengkap
menerus

Persalinan bayi Distensi perineum

Sering mengedan sebelum
pembukaan lengkap Proses pengeluaran kepala
bayi Merangsang saraf bebas

Menurunkan energy Merangsang pengeluaran mediator

metabolik Tekanan kepala pada
kimia(histamine,serotonin,bradikini dan
perineum
histamin
Merangsang hipotalamus
Tehnik mengedan kurang baik
kelelahan

Cortex serebri
Resiko tinggi terjadinya
trauma jalan lahir

Resiko tinggi cedera pada Nyeri

bayi

21
 e. Analisa Data kala II
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif : Kontraksi uterus Nyeri
Klien mengeluh nyeri 
pada saat kontraksi Pembukaan lengkap
dan mengejan 
Data objektif : Persalinan bayi
- Meringis 
menahan nyeri Distensi perineum
- Perineum 
menonjol Merangsang saraf bebas

Merangsang pengeluaran mediator kimia
(histamin, badikinin, serotnin,
prostaglandin)

Merangsang hipotalamus

Cortex cerebri

Nyeri
2. Data subjektif : Kontraksi uterus yang terus menerus Kelelahan
Data objektif: 
- Klien terlihat Sering mengedan sebelum pembukaan
kelelahan lengkap
- ADL dibantu 
sebagian Menurunkan energi metabolik

Kelemahan
3. Data subjektif : Kontraksi uterus Resiko trauma
Data objektif :  jalan lahir
- Kepala bayi Pembukaan lengkap

22
 sudah terlihat 
- Terlihat luka Persalinan bayi
episiotomi 
- Klien tidak bisa Proses pengeluaran kepala bayi
mengejan dengan 
baik Tekanan kepala bayi pada perineum

Teknik mengedan kurang baik

Robek pada jalan lahir

Resiko terjadi trauma jalan lahir
4. Data subjektif : Kontraksi uterus yang terus menerus dan Resiko tinggi
Klien mengeluh meningkat cedera pada bayi
mules semakin kuat 
Data objektif: Keinginan untuk mengedan meningkat
- Adanya his yang 
kuat, pembukaan Teknik mengedan yang tidak baik
serviks, fase laten 
atau aktif, klien Resiko tinggi cedera pada bayi
tampak
mengedan

f. Diagnosa Keperawatan kala II

1. Nyeri berhubungan dengan penekanan bagian terbawah bayi pada
perineum ditandai dengan :
DS: klien mengeluh nyeri pada saat kontraksi dan ingin mengedan,
klien tampak meringis
DO: perineum menonjol.
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
ditandai dengan :
DS: klien mengatakan lemas

23
 DO : klien terlihat kelelahan
3. Resiko tinggi terjadi trauma jalan lahir berhubungan dengan teknik
mengedan kurang baik ditandai dengan :
DO : kepala bayi terlihat, pembukaan lengkap, terdapat luka
episiotomi.
4. Resiko tinggi cedera pada bayi b.d teknik mengedan yang kurang baik
ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh mules semakin kuat

DO : Adanya his yang kuat, pembukaan serviks, fase laten atau aktif, klien
tampak mengedan

g. Intervensi Keperawatan kala II

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Tujuan : 1. Kaji skala 1. Mengetahui
berhubungan Setelah dilakukan nyeri kebutuhan
dengan tindakan kemungkinan
penekanan keperawatan nyeri intervensi
kepala bayi berkurang selanjutnya
pada Kriteria hasil: 2. Berikan 2. Memberikan
perineum - Klien dapat informasi informasi tentang
ditandai mengendalikan dan kemajuan
dengan dan beradaptasi dukungan kontinue
DS : klien dengan nyerinya yang membantu
mengeluh berhubungan mengidentifikasi
nyeri pada dengan pola kontraksi
saat kontraksi kemajuan abnormal
dan ingin persalinan
mengedan, 3. Pantau 3. Pemutaran kearah
DO : klien penonjolan luar penonjolan
tampak perineum perineum terjadi
meringis, dan rektal, saat korteks janin

24
 perineum pembukaan turun,
menonjol, muara menandakan
vagina kebutuhan untuk
tempat janin persiapan
persalinan.
4. Anjurkan 4. Anestetik dapat
klien untuk mengganggu
mengatur kemampuan klien
upaya merasakan sensasi
mengedan berkenaan dengan
dengan kontraksi
spontan
2. Kelelahan Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Kelelahan klien
berhubungan Setelah dilakukan kelelahan dapat
dengan tindakan dan mempengaruhi
penurunan keperawatan klien perhatikan proses persalinan
produksi tidak tampak aktivitas atau
energi kelelahan istirahat
metabolik Kriteria hasil segera
ditandai - Partisifasi secara sebelum
dengan aktif dalam awitan
DS : klien aktivitas persalinan
mengatakan mengedan 2. Anjurkan 2. Untuk menghemat
lemas, - Klien rilek istirahat energi yang
DO : klien tenang diantara diantara dibutuhkan untuk
terlihat upaya-upaya kontraksi upaya mendorong
kelelahan mengedan melahirkan bayi
3. Pertahankan 3. Membantu
agar klien memberi energi
atau psikologis yang
pasangan diperlukan

25
 mendapatkan
informasi
tentang
kemajuan
persalinan
4. Anjurkan 4. Ketegangan otot
penggunaan meningkatkan rasa
teknik kelelahan dan
relaksasi tahanan terhadap
turunnya janin
serta dapat
memperpanjang
persalinan
5. Pantau 5. Malposisi dan
turunnya malpersentasi
janin dapat
memperlama
persalinan dan
menyebabkan
keletihan

3. Resiko tinggi Tujuan : 1. Kaji posisi 1. Malpersentasi

terjadi Setelah dilakukan janin dapat
trauma jalan tindakankeperawtaan memperlama
lahir klien tidak terjadi persalinan
berhubungan trauma jalan lahir 2. Pantau 2. Persalinan yang
dengan Kriteria hasil kemajuan tergesah-gesah
teknik - Bebas dari persalinan meningkatkan
mengedan trauma jalan dan kecepatan resiko trauma
kurang baik lahir turunnya kepala janin
ditandai janin

26
 dengan
DO : kepala
bayi terlihat,
pembukaan
lengkap,
terdapat luka
episiotomi.
4. Resiko tinggi Tujuan : 1. Kaji posisi 1.Malpersentasi dapat
terjadi cedera Setelah dilakukan janin memperlama
pada bayi tindakan persalinan
berhubungan keperawatan tidak 2.Pantau 2.Persalinan yang
dengan terjadi cedera pada kemajuan tergesa-gesa
teknik bayi dg kriteria hasil persalinan meningkatkan
mengedan - Bayi lahir dan kecepatan resiko trauma
kurang baik normal dan utuh turunnya kepala janin
ditandai janin
dengan :
DO : klien
mnegeluh
mules
semakin kuat
DS : adanya
his yang
kuat,
pembukaan
serviks, fase
laten atau
aktif, klien
tampak
mengedan

27
3. Persalinan Kala III
Kala III (kala pengeluaran plasenta)
Menurut Depkes (2007) tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup
beberapa atau semua hal dibawah ini :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
Sebelum bayi lahir dan miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh (diskoit) dan tinggi fundus biasanya turun
sampai di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan uterus
terdorong ke bawah, uterus menjadi bulat dan fundus berada di atas
pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan).
b. Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vulva
dan vagina (tanda Ahfeld).
c. Semburan darah tiba-tiba
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Semburan
darah yang secara tiba-tiba menandakan darah yang terkumpul diantara
melekatnya plasenta dan permukaan maternal plasenta (darah
retroplasenter) ke luar melalui tepi plasenta yang terlepas. Setelah bayi
lahir kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan
fundus uterus setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan
pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-10 menit plasenta terlepas,
terdorong ke dalam vagina akan lahir spontan atau sedikit dorongan
dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar,
2003, p.97).
d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
1. Uterus menjadi bulat
2. Pendarahan perlahan-lahan banyak

28
 3. Tali pusat memanjang
4. Fundus setinggi umbilikus
e. Menentukan kelengkapan plasenta
1. Jumlah kotiledon 16-22 buah
2. Tebal 2-3 cm
3. Diameter 15-20 cm
4. Berat 500-600 gram
5. Panjang tali pusat 50-55 cm
6. Periksa pinggir plasenta ada robekan atau tidak periksa
kelengkapan plasenta
7. Catat waktu lahir plasenta
f. Data fokus
1. Aktivitas / istirahat
2. Klien tampak senang dan keletihan
3. Sirkulasi

4. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan

kembali normal dengan cepat
5. Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
6. Nadi melambat
7. Makan dan cairan
8. Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
9. Nyeri / ketidaknyamanan
10. Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
11. Seksualitas
12. Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
13. Tali pusat memanjang pada muara

29
 g. Mekanisme fisiologi kala III
Persalinan bayi

Pengeluaran plasenta tidak Trauma jaringan

lengkap, kontraksi uterus /jalan lahir
adekuat atonia uterus
Respon fisiologis
Plasenta masih tertinggal dalam setelah melahirkan
uterus
Thalamus mengeluarkan
seretonin, bradikinin,
Perdarahan
histamin, prostaglandin

Hipotalamus
Resiko anemia

Nyeri

h. Analisa Data kala III

No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif : Persalinan bayi Nyeri
klien mengatakan 
nyeri pada luka di Trauma jaringan /jalan lahir
vagina 
Data objektif: Respon fisiologis setelah
- Adanya luka melahirkan
episiotomi 
Thalamus mengeluarkan
seretonin, bradikinin, histamin,

30
 prostaglandin

Hipotalamus

Nyeri
2 Data subjektif : Persalinan bayi Resiko anemia
Klien mengeluh 
lemas Pengeluaran plasenta tidak
Data objektif : lengkap, kontraksi uterus
- Pendarahan adekuat atonia uterus
banyak >500cc 
- Terlihat Plasenta tertinggal masih dalam
konjungtiva uterus
pucat 
Perdarahan

Resiko anemia

i. Diagnosa Keperawatan kala III

1. Nyeri berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan :
DS : klien mengatakan nyeri pada luka di vagina
DO : adanya luka episiotomi pada perineum
2. Resiko anemia berhubungan dengan adanya placenta yang masih
menempel pada uterus ditandai dengan :
DS : klien mengeluh lemas
DO : - perdarahan >500cc.
- Konjungtiva anemis

31
j. Intervensi Keperawatan kala III
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan Tujuan 1. Kaji skala 1. Mengetahui
dengan trauma jalan Setelah nyeri klien, bagaimana
lahir ditandai dengan dilakukan lokasi dan lokasi, waktu
DS : tindakan waktu terjadi terjadinya
klien mengatakan keperawtaan nyeri nyeri untuk
nyeri pada luka di nyeri klien menentukan
vagina hilang intervensi
DO : Kriteria hasil selanjutnya
adanya luka - Klien 2. Batu klien 2. Membantu
episiotomi pada terlihat untuk teknik klien untuk
perineum, rileks relaksasi memberikan
- Nyeri dengan nafas kenyamanan
berkurang dalam pada klien
3. Memberikan 3. Kompres
kompres hangat
hangat pada merupakan
prineum anestesi lokal
2 Resiko anemia Tujuan : 1. Kaji 1. Mengetahui
berhubungan dengan Setelah pendarahan adanya
adanya placenta dilakukan terjadi pendarahan
yang masih tindakan 2. Catat darah 2. Mengetahui
menempel pada keperawatan yang keluar seberapa
uterus ditandai : 1x24jam klien banyak darah
DS : klien mengeluh tidak mengalami yang keluar
lemas pendarahan dan untuk
DO : Kriteria hasil menentukan
perdarahan >500cc. - Tidak terjadi intervensi
Konjuntiva anemis pendarahan selanjutnya

32
 >500cc 3. Observasi 3. Untuk
- Klien tidak tanda-tanda mengetahui
terlihat vital adanya
anemis kelainan pada
klien

4. KALA IV PERSALINAN
a. Pengertian
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan
anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah
melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu
sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan
yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia
uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan
normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka
dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri
dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.
b. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat Bahkan Berbahaya
• Tampon Vagina
Menyerap darah tetapi tidak menghentikan perdarahan seorang ibu,
dapat terus mengalami perdarahan dengan tampondi dalam uterus
• Gurita Atau Sejenisnya
Setelah dua jam pertama segera setelah pasca persalinan dengan
adanya guritaakan menyulitkan petugas pada saat memeriksa fundus
apakah berkontraksi dengan baik

• Memeriksa ibu dan bayi

33
 Bayi benar-benar siaga dalam 2 jam pertama setelah kelahiran hal ini
merupakan waktu yang paling baik bagi ibu dan bayi untuk saling
berhubungan
• Menduduki sesuatu yang panas
Duduk diatas bara yang panas dapat menyebabkan vasodilatasi,
menurunnya tekanan darah ibu dan menambah perdarahan yang
menyebabkan dehidrasi
c. Hal- hal yang dilakukan pada kala IV
• Observasi perdarahan pospartum, nyeri dan penekanan kandung kemih
• Penuhi kebutuhan rangsangan dan nutrisi
• Lakukan bounding attachment
• Menjahit robekan perineum
• Memeriksa bayi
• Mengoreksi perdarahan postpartum
• Pemenuhan kebutuhan nyaman
• Membersihkan ibu
• Mengganti baju klien memasang pembalut
• Mengatasi posisi senyaman mungkin
• Membersihkan alat-alat dan mendokumentasikan kala i-iv
d. Pemeriksaan fisik
• Observasi trauma jalan lahir dari perineum
• Monitoring ttv, kedaan umum ibu, kontraksi uterus, respon klien dan
banyaknya perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama
• Periksa fundus, setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap pada 20-30
menit selama jam kedua.
e. Data fokus
1. Aktivitas
2. Dapat tampak berenergi atau kelelahan
3. Sirkulasi

34
4. Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
5. Integritas Ego
6. Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
7. Eliminasi
8. Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
9. Makanan/cairan
10. Mengeluh haus, lapar atau mual
11. Neurosensori
12. Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
13. Nyeri/ketidaknyamanan
14. Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
15. Peningkatan suhu tubuh
16. Seksualitas
17. Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

35
 f. Mekanisme Fisiologi Kala IV

PERSALINAN

kontraksi uterus trauma kelahiran bayi

pengeluaran edema adanya anggota

hasil konsepsi jaringan keluarga baru

kehilangan
energi banyak ruptur perineum
sensitivitas
dikeluarkan
terhadap perubahan
cairan proses
keluarga
luka episiotomi atau
laserasi jalan lahir
intake nutrisi tekanan yg lebih dan
kurang pengosongan yg tidak
sempurna di kandung merangsang hipothalamus/mengeluarkan
kemih mediator kimia (bradikinin,
serotoni,histamin, prostaglandin
kelelahan

Perubahan pola
merangsang
eliminasi bak
hipothalamus

corteks serebri

persepsi nyeri

nyeri

36
 g. Analisa Data kala IV
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : klien Persalinan Nyeri
mengatakan nyeri 
pada luka jaitan Trauma

Do : Adanya jaitan Rupture perineum
pada luka perineum 
Luka episiotomi/laselerasi jalan
lahir

Merangsang
hipothalamus/mengeluarkan
mediator kimia (bradikinin,
serotoni,histamin,
prostaglandin

Merangsang Hipotalamus

Cortex serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri
2 Ds : klien Persalinan Perubahan pola
mengatakan merasa  eliminasi BAK
takut untuk BAK Trauma

Do : trauma setelah Edema jaringan
melahirkan, edema 

37
 sekitar vagiana Kehilangan sensitivitas
terhadap cairan

Tekanan > & pengosongan
tidak sempurna di kandung
kemih

Perubahan pola eliminasi BAK
3 Ds : Persalinan kelelahan
DO : 
-edema perineum Kontraksi uterus
-kelahiran bayi & 
plasenta Pengeluaran hasil konsepsi
- TD > 120 mmhg 
-R > 24 X / M Energi banyak dikeluarkan
-ADL dibantu 
sebagian Intake nutrisi tidak adekuat

Kelelahan

4 Ds : Persalinan Perubahan
Do : adanya bayi  proses keluarga
baru lahir Kelahiran bayi

Adanya anggota keluarga baru

Perubahan proses keluarga

38
h. Diagnosa keperawatan kala IV
1. Nyeri b.d adanya luka episiotomi.
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan nyeri pada luka jaitan
Do : adanya luka episiotomi didaerah perineum , klien terlihat meringis
2. Perubahan pola eliminasi BAK b.d tekanan berlebih & pengosongan
tidak sempurna di kandung kemih.
ditandai dengan :
Ds : klien merasa takut untuk BAK
Do : trauma setelah melahirkan , edema jaringan di daerah vagina
3. kelelahan b.d pengeluaran energi yang banyak.
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan lemas, cape, tidak ada tenaga
Do : edema pada perineum, kelahiran bayi & plasenta TD > 120 X/m, R >
24x /m
4. Perubahan keluarga b.d adanya penambahan anggota keluarga baru.
Ditandai dengan :
Do : adanya bayi baru lahir

39
i. Intervensi Keperawatan kala IV
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri b.d Tupan : rasa 1. Kaji skala nyeri 1. Sebagai
adanya luka nyaman , intensitas dan indikator dari
episiotomi di terpenuhi tempat menentukan
tandai skala nyeri dan
dengan : Tupen : menentukan
Ds : klien Dalam waktu 3 intervensi
mengatakan hari perfusi selanjutnya
nyeri pada jaringan adekuat 2. Bantu klien 2. Pernafasan
luka jaitan dengan kriteria dengan membantumeng
- Ttv stabil penggunaaan alihkan
- Hb 12-16 tehnik perhatisn
mg/dl pernafasan langsung dari
selama ketidaknyamana
perbaikan n menunjukan
pembedahan relaksasi
bila tepat

3. Berikan 3. Merupakan
kompres es pada anestesi lokal
perineum
setelah
melahirkan
4. Ganti pakaian 4. Meningkatkan
dan linen kenyamanan
dengan yang dan kebersihan
bersih
5. Berikan selimut 5. Tremor,
penghangat menggigil pada
pasca persalinan

40
 mungkin karena
hilangnya
tekanan secara
tiba-tiba pada
pelvik.
2 Perubahan Tupan : dalam 1. Palpasi kandung 1. Distensi
pola waktu 1 minggu kemih , pantau kandung kemih
eliminasi pola eliminasi tinggi fundus dapat dikaji
BAK b.d BAK normal uteri dan jumlah dengan derajat
tekanan cairan lochea perubahan
berlebih & Tupen : dalam posisi uterus dan
pengosongan waktu 3 hari aliran lochea
tidak eliminasi 2. Anjurkan 2. Distensi
sempurna di teratasi dgn berkemih dalam kandung kemih
kandung kriteria : 6-8 jam pasca dalam waktu
kemih, - Berkemih partus dan setiap yang lama dapat
ditandai tidak dibantu 4 jam setelahnya merusak dinding
dengan : dalam 6-8 bila kandung kemih
Ds : klien jam setelah memungkinkan dan
merasa takut kelahiran mengakibatkan
untuk BAK - Mengosongk atonra
an kandung 3. Instruksikan 3. Latihan kaget
kemih setiap klien untuk 100x /hari
berkemih melakukan meningkatkan
latihan kaget sirkulasi pada
setiap hari perineum ,
setelah efek2 membantu
anestesi penyembuhan
berkurang dan memulihkan
tonus otot
kandung kemih.

41
 4. Anjurkan minum 4. Membantu
6-8 gelas perhari mencegah
dehidrasi dan
mengganti
cairan yang
hilang saat
melahirkan.
3 kelelahan b.d Tupan : dapat 1. Observasi 1. Untuk
pengeluaran melakukan kemampuan dan mengetahui
energi yang aktivitas sehari- fungsi tubuh sejauh mana
banyak hari tanpa klien terhadap
ditandai bantuan pemenuhan
dengan : kebutuhan
Ds : klien Tupen : dalam sehari-hari
mengatakan waktu satu hari sehingga
lemas , cape , ADL klien tidak memudakan
tidak ada dibantu secara intervensi
tenaga maksimal dan selanjutnya
klien 2. Berikan 2. Dapat mencegah
- Dapat penjelasan kekakuan sendi
melakukan tentang dan melatih
aktivitas pentingnya kemandirian
secara mobilisasi dini klien dalam
mandiri pemenuhan
- Klien adlnya
mampu 3. Tingkatkan 3. Dapat
mempertah aktivitas secara meningkatkan
ankan bertahap kemandirian
fungsi klien dalam
tubuh beraktivitas.

42
4 Perubahan Tupan : dalam 1. Fasilitasi 1. Membantu
keluarga b.d jangka waktu 4 interaksi antara mengembangkn
adanya hari tidak terjadi klien pasangan emosi sepanjang
penambahan perubahan dan BBL setelah hidup diantara
anggota proses keluarga melahirkan anggota
keluarga keluarga
baru, ditandai Tupen : dalam 2. Berikan klien 2. Kontak fisik
dengan : jangka 1 hari memberikan dini membantu
Do : adanya perubahan dukungan mengembangkn
bayi baru proses keluarga kesempatan kedekatan
lahir tidak terjadi untuk
dengan kriteria : menggendong
- Klien atau bayi
keluarga 3. Tunda penetesan 3. Memungkinkan
dapat obat profilaksis bayi untuk
mendemonst mata kontak mata
rasikan dengan orang
perilaku tua secara aktif
yang
menandakan
kesiapan
untuk
berpatisifasi
secara aktif
dalam proses
pengendalian
bila ibu
secara fisik
stabil

43
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito , JJ. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC

Mochtar , Restam. 2001. Sinopsis obstetri, Edisi 2. Jilid 2. Jakarta : EGC

Hanilton , 2002. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta :

EGC

M Arif, 2003. Kapita Selekta kedokteran. Jakarta . Media Auskulokus

Doengoes Marilyn, 2002, Rencana Perawatan Maternal. Jakarta, EGC

44