PANDUAN
PENDAFTARAN
PELAJAR
PROGRAM MATRIKULASI KPM JURUSAN
PERAKAUNAN SESI 2018/2019
KOLEJ MARA KUALA NERANG, LOT 566, DAERAH PADANG TERAP, 06300 KUALA
NERANG, KEDAH DARUL AMAN.
No. Telefon: 04-7867250 / 04-7867255 | No. Faks: 04-7867254 | Laman Web: www.kmkn.edu.my
0
Kandungan
1.0 Pendaftaran…………………………………………………………………………………………….. 3
1.1 Butir-butir Pendaftaran
1.2 Penampilan Pelajar
14.0 Lampiran………………………………………………………………………………………………... 24
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
1.0 Pendaftaran
Masa Aktiviti
8.00 – 11.00 pagi : Pendaftaran pelajar.
3
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Lelaki Perempuan
Rambut:
Bahagian depan tidak
melebihi kening.
3
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
3 Insuran/Perubatan P 20.00
15 MUAFAKAT K 20.00
Nota:
K – Koperasi
P – Pungutan
4
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Bayaran sebanyak RM240.00 ke dalam Akaun Pungutan Kolej MARA Kuala Nerang
– Bank Islam (No. Akaun 02075010047084)
Bayaran sebanyak RM460.00 ke dalam Akaun Koperasi Kolej MARA Kuala Nerang
– Bank Islam (No. Akaun 02075010047880)
Catatan:
Pelajar perlu menyerahkan kedua-dua slip bayaran di atas semasa hari pendaftaran.
Sebarang bayaran berbentuk Tunai / Wang Pos / Bank Draf ADALAH TIDAK DITERIMA.
5
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Kolej MARA Kuala Nerang atau ringkasannya KMKN, memulakan operasi dan misi
utamanya dalam mendidik anak bangsa bermula pada 1hb Disember 1994. Pembinaannya
mencecah belanja sebanyak RM16 juta di dalam kawasan seluas 36 ekar. KMKN terletak
di dalam daerah Padang Terap, Kedah dan berdekatan Pekan Kuala Nerang. KMKN
dihubungkan sejauh 29km dengan Bandaraya Alor Setar.
Hala tuju Kolej dikawal oleh Bahagian Pendidikan Tinggi MARA yang berpejabat di
Bangunan MARA, Kuala Lumpur. MARA adalah sebuah badan berkanun dan agensi
dibawah Kementerian Kemajuan Luar Bandar dan Wilayah (KKLW). Selain daripada Kolej
MARA, terdapat banyak lagi Institusi Pendidikan MARA (IPMA) lain seperti Maktab Rendah
Sains MARA (MRSM), Kolej Profesional MARA (KPM), Institut Kemahiran MARA (IKM),
Giat MARA dan Kolej Kemahiran Tinggi MARA (KKTM). Institusi seperti Kolej PolyTech
MARA (KPTM) dan UniKL berada dalam kelas tersendiri kerana mereka merupakan anak
syarikat MARA.
6
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Visi
Peneraju Keunggulan Pendidikan dan Keusahawanan.
Misi
Menjadi Institusi Pendidikan Terunggul untuk Melahirkan Pelajar yang Berakhlak Mulia dan
Berpotensi Tinggi dalam Bidang Sains, Teknologi dan Keusahawanan.
Slogan
Keunggulan Budaya Kita.
Objektif
1. Melahirkan pelajar yang cemerlang dalam akademik, sekurang-kurangnya 85%
pelajar mendapat PNGK 3.00 ke atas pada akhir Semester II.
2. Memastikan 100% pelajar berjaya ke universiti atau mana-mana institusi pengajian
setelah tamat sesi pengajian.
3. Memastikan warga kolej menghadiri kursus integriti dan etika kerja sekurang-
kurangnya sekali.
4. Memastikan warga kerja menghadiri sekurang-kurangnya tujuh (7) hari kursus
Peningkatan Profesionalisma dalam masa satu (1) tahun.
5. Mematuhi arahan dan peraturan MARA dan Kementerian Pendidikan Malaysia, serta
memenuhi syarat-syarat CQA UniKL dan MQA.
6. Melaksanakan tanggungjawab sosial kepada masyarakat dan organisasi luar
sekurang-kurangnya sepuluh (10) kali setahun.
7. Melaksanakan program keusahawanan pelajar sekurang-kurangnya tiga (3) kali
setahun dan menyertai pertandingan/program inovasi dan kemahiran sekurang-
kurangnya tiga (3) kali setahun.
7
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
8
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
9
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
10
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
11
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
12
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
7.1 Kehadiran
Pelajar wajib menghadiri semua kuliah, tutorial, amali, aktiviti kokurikulum dan
semua aktiviti rasmi kolej mengikut masa dan jadual yang ditetapkan.
Setiap pelajar bertanggungjawab menepati masa ketika menghadiri aktiviti – aktiviti
di dalam kolej atau di luar kolej.
Hanya pelajar yang sakit dan dapat mengemukakan sijil cuti sakit yang sah atau
mendapat kebenaran khas bertulis daripada Pengarah, Timbalan Pengarah HEA
atau HEP dibenarkan meninggalkan kuliah dan aktiviti kokurikulum.
7.2 Penilaian
Pencapaian akademik pelajar dinilai berdasarkan:
i. Penilaian Berterusan (PB)
ii. Ujian Pertengahan Semester (UPS)
iii. Peperiksaan Semester Program Matrikulasi (PSPM)
13
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
8.2 Kokurikulum
Aktiviti kokurikulum telah diberi pengiktirafan sebagai sebahagian mata pelajaran
akademik. Setiap pelajar diwajibkan lulus mata pelajaran kokurikulum sebagai salah
satu syarat penganugerahan sijil tamat pengajian.
14
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Lelaki Perempuan
Lelaki Perempuan
Sepasang pakaian kebangsaan
Baju kurung (bertudung bagi
(sebarang warna) lengkap
muslimah).
bersampin serta songkok hitam
untuk Solat Jumaat dan Majlis
Rasmi Kolej.
Sepasang kasut sukan, sarung Sepasang kasut sukan, sarung
kaki, seluar “track bottom” dan kaki, seluar “track bottom” dan baju
baju T berkolar (sebarang warna T berlengan panjang (sebarang
tanpa corak). warna tanpa corak).
15
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
10.0 Kemudahan
Prasarana Catatan
16
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Prasarana Catatan
17
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Prasarana Catatan
Kafetaria menyediakan makanan berlauk dan
Kafetaria
bergoreng. Lazimnya kafetaria menjadi tumpuan
staf dan pensyarah. Namun pelajar-pelajar yang
ingin menukar selera sekali sekala daripada
makanan rutin di dewan selera, bolehlah berbelanja
di kafetaria.
Kolej Kediaman Kawasan Kolej Kediaman atau lazimnya dikenali
sebagai asrama pelajar menempatkan lima blok
utama terdiri daripada Insaniah, Iltizam, Ikhlas, Iman
dan Ikhsan. Setiap aras di dalam sesebuah blok
dilengkapi bilik untuk menonton televisyen, sudut
seterika, pantri dan mesin basuh berbayar.
18
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Pelawat dikehendaki melapor diri di Balai Pengawal Kolej MARA Kuala Nerang. Waktu
melawat adalah seperti berikut:
(Waktu lawatan juga dibenarkan atas kes – kes kecemasan dengan kebenaran Pengarah
Kolej MARA Kuala Nerang).
19
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
Dari arah
Kg. Rambutan Dari arah
Pekan
Kuala Nerang
Balai Polis
Pokok Sena
Dari arah
Bandar Jitra
Dari arah
Kg. Nako Nambua
Kolej MARA
Kuala Nerang
Dari arah
Stesen Bas Sahab Perdana,
Plaza Tol Alor Setar (S)
Dari arah
Pekan Langgar
Hospital
Sultanah Bahiyah
Pusat Bandar
Alor Setar
Plaza Tol
Alor Setar (U)
29 KM
Nota:
1. Hanya lampu isyarat dan simpang utama sahaja ditunjukkan. Bilangan sebenar melebihi daripada yang
ditunjukkan di dalam peta.
2. Jarak Kolej MARA Kuala Nerang dengan Pekan Kuala Nerang adalah 5km sahaja. Ibubapa dan pelajar
boleh membeli barang keperluan di pekan tersebut.
3. Mesin ATM hanya terdapat di Pekan Kuala Nerang (CIMB Bank, BSN, Bank Rakyat, Agro Bank).
20
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
HOTEL
Lot 005127, Mukim Alor Malai, Lot 162 & 163, Jalan Tunku Ibrahim,
Daerah Kota Setar, Jalan Stadium, Bandar Alor Setar, Mukim Kota Setar,
05100 Alor Setar, 05000 Alor Setar,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 047308737 Tel: 047349999
www.serimalaysia.com.my www.holidayvillaalorsetar.com
HOTEL
Lot 134-141, Jalan Sultan Badlishah, 1536, Jalan Sultan Badlishah,
05000 Alor Setar, 05000 Alor Setar,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 047335917 Tel: 047315000
aor.theregency.com.my newregent.my
HOTEL
No. 88, Jalan Pintu Sepuluh, 40, Jalan Kampung Perak,
05100 Alor Setar, 05100 Alor Setar,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 047355888 Tel: 047313333
www.starcity.com.my www.grandcontinental-
hotels.com/Grand_Crystal_Alor_Star/Top/
HOTEL
No. 888, Persiaran Bandar Baru Mergong, 12, Jalan Lengkok Sari,
Lebuhraya Sultanah Bahiyah, Taman Bandar Baru Mergong,
05150 Alor Setar, 05150 Alor Setar,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 047708888 Tel: 047355555
www.grandalorahotel.com www.leveragehotel.com
HOTEL
21
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
RESORT
KM4, Jalan Padang Sanai, Jalan Bukit Gedung,
06300 Kuala Nerang, 06300 Kuala Nerang,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 047864388 Tel: 047903636,
www.dusunresort.com 047903737,0194600004
MOTEL
KM33, Jalan Puncak Janing, No. 3 & 4, Taman Desa Ilmu,
06300 Kuala Nerang, 06400 Pokok Sena,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 047865555 Tel: 047821294,
0125292190 (Hj. Sobri)
HOMESTAY
HOTEL
HOMESTAY
HOMESTAY
22
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
HOMESTAY
No. 87, Taman Akasia, No. 84, Taman Akasia,
06300 Kuala Nerang, 06300 Kuala Nerang,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 0194505338, 0194058392, Tel: 0134971447,
0195640167 0199179884
HOMESTAY
Taman Akasia, Taman Cengal,
06300 Kuala Nerang, 06300 Kuala Nerang,
Kedah Darul Aman. Kedah Darul Aman.
Tel: 0134524292, 0124411307 Tel: 0164050989,
0174809818
HOMESTAY (1 KM)
HOMESTAY
Taman Cengal,
HOMESTAY (1 KM)
HOMESTAY
23
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR 2018
14.0 Lampiran
24
KALENDAR AKADEMIK
SEMESTER I
AKTIVITI BILANGAN MINGGU TARIKH
Pendaftaran 23/05/18
MPPB 2 hari 23/05/18 – 24/05/18
Kuliah 9 minggu 27/05/18 – 26/07/18
Cuti Pertengahan Semester 1 minggu 27/07/18 – 04/08/18
Kuliah 9 minggu 05/08/18 – 06/10/18
Minggu Ulangkaji 1 minggu 07/10/18 – 13/10/18
Peperiksaan Akhir 5 hari 16/10/18 – 23/10/18
Cuti Akhir Semester 12 hari 24/10/18 – 10/11/18
SEMESTER II
AKTIVITI BILANGAN MINGGU TARIKH
Kuliah 6 minggu 11/11/18 – 22/12/18
Cuti Pertengahan Semester 1 minggu 23/12/18 – 29/12/18
Kuliah 5 minggu 30/12/18 – 02/02/19
Cuti Pertengahan Semester 1 minggu 03/02/19 – 09/02/19
Kuliah 7 minggu 10/02/19 – 30/03/19
Minggu Ulangkaji 1 minggu 31/03/19 – 06/04/19
Peperiksaan Akhir 5 hari 08/04/19 – 12/04/19
TAMAT PROGRAM
Tarikh Penting
ETIKA BERPAKAIAN PELAJAR LELAKI
Bertali Leher
Yang Sesuai
Memakai Kemeja
Berlengan Panjang
Tanpa Corak
Memakai Seluar
“Slacks” Berwarna
Gelap
KESALAHAN KELAS A
PENENTU /
KATEGORI KESALAHAN TATATERTIB TINDAKAN / HUKUMAN PELAKSANA
HUKUMAN
1.1 Berzina / mengadakan hubungan seks Jawatankuasa
atau hubungan seksual luar tabii. Pengadilan Tatatertib
Kolej (JPTK)
1.2 Hamil luar nikah dalam tempoh
ATAU
pengajian.
Penaja
1.3 Merogol / melakukan paksaan seksual
terhadap orang lain.
C. Penarikan balik
biasiswa atau elaun
DAN / ATAU
D. Cadangan
‘Ditamatkan
Pengajian’ dari kolej
KESALAHAN KELAS B
PENENTU /
KATEGORI KESALAHAN TATATERTIB TINDAKAN / HUKUMAN PELAKSANA
HUKUMAN
2.1 Mencuri dan / atau memiliki harta benda / Pelajar boleh dikenakan Jawatankuasa
wang kepunyaan orang lain tanpa izin yang mana-mana hukuman Pengadilan Tatatertib
jumlah keseluruhan bernilai kurang dari berikut: Kolej (JPTK)
RM100.
a. Digantung pengajian
bagi tempoh tidak
2.2 Merosakkan atau menyalahgunakan alatan melebihi 2 minggu bagi
atau kemudahan kolej / awam / orang lain KM dan 2 semester
dengan sengaja. bagi KPM.
DAN / ATAU
2.3 Bersikap biadap dan / atau berkelakuan tidak
sopan terhadap pensyarah / kakitangan dan b. Penarikan balik
individu lain. biasiswa atau elaun
sara hidup;
2.4 Menggelar atau melabelkan dan / atau c. Amaran bertulis;
menuduh dan / atau memfitnah yang boleh d. Menandatangani Surat
menjatuhkan maruah dan nama baik Akujanji;
e. Melaksanakan kerja
pensyarah / kakitangan dan mana-mana
amal;
individu lain dengan apa cara sekalipun. f. Dilucut hak
penggunaan
2.5 Ponteng kolej / kuliah (terlakluk kepada kemudahan kolej;
peraturan kolej berkenaan). g. Menghadiri sesi
kaunseling;
h. Tahanan dalam kolej
2.6 Ingkar arahan pensyarah / kakitangan dan
bagi tempoh tidak
mana-mana wakil yang menjalankan tugas melebihi 4 minggu
dan tanggungjawabnya. dengan mengikut
peraturan berikut:
2.7 Menipu dan / atau berbohong kepada Tidak dibenarkan
pensyarah atau kakitangan atau individu lain keluar dari
untuk kepentingan sendiri. kawasan kolej.
Tidak dibenarkan
pulang bermalam.
2.8 Menganjurkan atau turut serta dalam pesta Tidak dibenarkan
dan / atau majlis dan / alau aktiviti yang mengikut, turut
bercanggah dengan nilai-nilai moral dan serta atau mewakili
agama Islam. kolej dalam apa jua
aktiviti yang
2.9 Berambut panjang hingga menutup telinga, diadakan di luar
mencecah kolar kemeja atau mencecah kolej.
kening bagi lelaki dan / atau fesyen rambut Mesti melaporkan
yang tidak sesuai (contoh: afro, punk, diri di Pejabat Felo
skinhead, berekor dan yang seumpama Kolej di sepanjang
dengannya) dan / atau mewarnakan rambut tempoh tahanan
dan apa jua gaya yang tidak mengikut berkenaan pada
peraturan kolej. waktu yang
ditetapkan.
PENENTU /
KATEGORI KESALAHAN TATATERTIB TINDAKAN / HUKUMAN PELAKSANA
HUKUMAN
2.10 Tidak mematuhi peraturan berpakaian kolej. Pelajar boleh
diarahkan untuk
2.11 Memakai aksesori / barang kemas seperti melaksanakan
gelang, rantai, subang dan sebagainya bagi kerja-kerja bakti:
pelajar lelaki.
Bagi tempoh tidak
2.12 Bertindik dan / atau bertatu pada mana- melebihi 2 jam.
mana bahagian badan yong difikirkan tidak Dilakukan secara
wajar oleh pihak kolej. individu / kumpulan,
dan diletakkan dibawah
2.13 Mengotorkan bangunan dan premis kolej. seliaan guru /
kakitangan yang
2.14 Keluar masuk kolej tanpa mengikut masa ditetapkan oleh
yang ditetapkan. Pengarah.
1. Borang Pendaftaran
10. Salinan Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran pelajar yang telah disahkan (bersaiz A4).
11. Salinan Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran Ibu / Bapa / Penjaga pelajar yang telah disahkan.
12. Salinan Sijil Pelajaran Malaysia dan Sijil Penilaian Menengah Rendah yang telah disahkan.
13. Salinan Sijil Berhenti Sekolah, Testimonial / Kegiatan Kokurikulum di Peringkat Sekolah /
Daerah / Negeri / Negara dan PLKN (sekiranya ada) yang telah disahkan.
15. Salinan Buku Bank / Penyata Akaun Bank Pelajar (BSN / Bank Rakyat / Bank Islam).
MAKLUMAT PERIBADI
No. Kolej :
Gambar
Tarikh Melapor Diri :
BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. Nama Penuh :
8. Bangsa : 9. Agama :
Nama :
Alamat :
Tahun Diambil :
SEJARAH
MATEMATIK
SAINS
GEOGRAFI
MATEMATIK TAMBAHAN
PERDAGANGAN
PRINSIP PERAKAUNAN
EKONOMI ASAS
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Pendapatan Sebulan : RM
No. Telefon (Rumah) :
No. Telefon Bimbit :
B. Nama Ibu :
Pekerjaan :
Pendapatan Sebulan : RM
No. Telefon (Rumah) :
No. Telefon Bimbit :
Saya Ibu / Bapa / Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan anak / anak jagaan* saya untuk
menjalani pembedahan yang perlu mengikut keadaan dan tujuannya atas nasihat dan keputusan pihak hospital
terlibat dengan persetujuan Pengarah atau wakilnya.
Saya juga memberi keizinan untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau rawatan lain sekiranya perlu
dan pemberian bius umum atau pelali untuk tujuan tersebut.
Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh Pegawai Bius tertentu.
KEGUNAAN PEJABAT
_____________________
Pengarah atau wakilnya
Bahawa saya, seperti nama di atas, Ibu / Bapa / Penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU / TIDAK
BERSETUJU* anak / anak jagaan* saya menyertai apa-apa jua aktiviti yang dianjurkan oleh MARA dari masa
ke semasa, selama anak / anak jagaan* saya belajar di Kolej MARA Kuala Nerang.
Saya faham bahawa penyertaan anak / anak jagaan* saya ini merupakan satu keperluan bagi memenuhi syarat-
syarat yang ditetapkan oleh Kolej MARA kepada semua pelajarnya.
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA sekiranya sesuatu
perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak / anak jagaan* saya semasa melaksanakan aktiviti
dimana pihak Kolej telah mengambil tindakan dan langkah sewajarnya.
KEGUNAAN PEJABAT
Tarikh : _______________________
Saya selaku Ibu / Bapa / Penjaga* kepada pelajar di atas, memberi kebenaran kepadanya seperti berikut.
(Tandakan √ dalam salah satu petak berkenaan)
A. Bermalam di luar Kolej setelah mendapat kebenaran bersurat daripada saya atau wakil saya
sahaja.
B. Bermalam di luar Kolej setelah diberi kebenaran oleh pihak berkuasa Kolej MARA Kuala
Nerang dengan memenuhi syarat dan mengikut peraturan yang ditetapkan.
Dengan ini, saya mengambil tanggungjawab sepenuhnya sekiranya berlaku apa-apa perkara kepada pelajar
anak jagaan saya semasa beliau berada di luar Kolej untuk tujuan bermalam.
Yang benar
___________________________
(Tandatangan / Cap ibu jari)
KEGUNAAN PEJABAT
Pilihan A / B _____________________
Pengarah atau wakilnya
* Potong yang tidak berkaitan.
Nama : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Tarikh : _______________________________________________________
Pengarah
Kolej MARA Kuala Nerang
Lot 566, Daerah Padang Terap
06300 Kuala Nerang
Kedah Darul Aman
Tuan,
Segala kerjasama yang diberikan oleh pihak tuan diucapkan ribuan terima kasih.
Sekian.
Yang benar,
( )
Pengarah
Kolej MARA Kuala Nerang
Lot 566, Daerah Padang Terap,
06300 Kuala Nerang
Kedah Darul Aman Tarikh: _____________
MENERIMA MENOLAK
tawaran untuk mengikuti Program Matrikulasi Kementerian Pendidikan Malaysia di Kolej MARA Kuala
Nerang.
Saya juga mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang dihantar bersama dengan Surat Tawaran Program
Matrikulasi dan juga syarat-syarat berikut (bagi yang menerima tawaran sahaja).
1. Saya akan membayar / menjelaskan segala yuran dan pembayaran lain yang dikenakan semasa
saya belajar di Kolej MARA Kuala Nerang dan sekiranya berlaku kelewatan dalam pembayaran,
maka saya akan mematuhi apa jua tindakan yang wajar diambil oleh pihak berkuasa Kolej MARA
Kuala Nerang.
2. Saya akan mematuhi waktu persekolahan yang ditetapkan dan mematuhi segala undang-undang
dan peraturan yang berkuatkuasa di Kolej MARA Kuala Nerang.
3. Majlis Amanah Rakyat (MARA) berhak memberhentikan atau mengambil apa-apa tindakan disiplin
terhadap saya bila-bila masa sekiranya saya didapati tidak mematuhi / melanggar undang-undang
dan peraturan-peraturan yang telah ditetapkan atau kerana sebab-sebab tertentu.
____________________ ___________________________
(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
Nama: _____________________
Peringatan:
Jika jawapan tidak diterima oleh Kolej dan anda tidak melaporkan diri pada hari pendaftaran, maka
anda dianggap menolak tawaran belajar di Kolej ini.
NAMA : _______________________________________________
NO. KAD PENGENALAN : _______________________________________________
a) Adakah anda / sedang mengidap penyakit berikut: Batuk kering, kencing manis, penyakit otak, gila
babi, lemah jantung, penyakit saluran darah, lelah, lebih guna dadah? (Jika ya, jelaskan)
_____________________________________________________________________________
b) Adakah anda pernah / sedang mengidap penyakit teruk seperti demam kuning, malaria, kepialu,
lumpuh anggota dan sebagainya? (Jika ya, jelaskan)
_____________________________________________________________________________
c) Adakah anda alergi / alah pada apa-apa makanan atau keadaan? (Jika ada, jelaskan)
_____________________________________________________________________________
e) Adakah anda pernah dijatuhkan hukuman oleh mahkamah? (Jika ada, jelaskan)
_____________________________________________________________________________
f) Adakah anda seorang perokok? Jika ya, berapa batang rokok dihisap sehari secara purata.
YA / TIDAK : __________________________________________________________________
Saya akui semua maklumat yang telah diberikan dalam perkara (a) hingga (g) di atas adalah benar.
Catatan: