KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMKS PGRI BAGELEN

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Sekolah
SMKS PGRI BAGELEN

(-)
NIP :

1 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMKS PGRI BAGELEN

NPSN : 20306183
Bentuk Pendidikan : SMK
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Lainnya
SK Izin Operasional : 205/EA/I.03/I
Tanggal SK : 1977-02-03
Alamat : JL. JOGJA KM 11 BAGELEN
Desa/Kelurahan : BAGELEN
Kecamatan : Bagelen
Kabupaten/Kota : Kabupaten Purworejo
Propinsi : Jawa Tengah
RT : 2
RW : 3
Nama Dusun : Ngatep
Kode Pos : 54174
Lintang : -7.8122000
Bujur : 110.0176000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 205/EA/I.03/I
Tanggal SK : 1977-02-03
Rekening BOS : 2-020-04137-7
Nama Bank : BANK JATENG
Nama KCP/Unit : PURWOREJO
Atas Nama : SMK PGRI BAGELEN
MBS : Tidak
Tanah Milik : 1611
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 0275 756274
Nomor Fax :
Email : smkpgribgl@yahoo.com
Website :

2 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Ruang UKS RUANG UKS 3.0 3.0 Milik Rusak Ringan
2 Ruang Teori/Kelas RUANG XIAK 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
3 Ruang Perpustakaan RUANG PERPUSTAKAAN 5.0 6.0 Milik Rusak Ringan
4 Laboratorium Komputer LAB. KOMPUTER 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
5 Ruang Teori/Kelas RUANG XAK 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
6 Ruang Teori/Kelas RUANG XII TSM 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
7 Ruang Serba Guna/Aula Ruang Serba Guna 10.0 10.0 Milik Rusak Ringan
8 Ruang Teori/Kelas RUANG XTSM 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
9 Ruang Kepala Sekolah RUANG KEPALA SEKOLAH 6.0 2.0 Milik Rusak Ringan
10 Ruang Guru RUANG GURU 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
11 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki WC SISWA LAKI-LAKI 3.0 2.0 Milik Rusak Ringan
12 Ruang Teori/Kelas RUANG XIIPM 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
13 Ruang Teori/Kelas RUANG XITSM 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
14 Ruang Teori/Kelas RUANG XPM 8.0 8.0 Milik Baik
15 Ruang Teori/Kelas RUANG XIIAK 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
16 Lainnya Lapangan 20.0 10.0 Milik Rusak Ringan
17 Ruang Teori/Kelas RUANG XIPM 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
18 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki WC LAKI-LAKI 3.0 2.0 Milik Baik
3 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
19 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan WC PEREMPUAN 3.0 2.0 Milik Rusak Ringan
20 Kamar Mandi/WC Guru Perempuan WC PEREMPUAN 3.0 2.0 Milik Rusak Ringan
21 Ruang TU RUANG TU 4.0 3.0 Milik Rusak Ringan
22 Unit Produksi UNIT PRODUKSI 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan

4 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

5 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 X TSM 10 RUANG XTSM Teguh Arif Hartanto SMK 2013 REV. Teknik Otomotif Tidak
2 X PM 10 RUANG XPM Yuli Tri Lestari SMK 2013 REV.  Bisnis dan Pemasaran Tidak
3 X AK 10 RUANG XAK Titik Handayani SMK 2013 REV.  Akuntansi dan Keuangan Tidak
4 XI TSM 11 RUANG XITSM Endang Catur Sulistyani SMK KTSP Teknik Otomotif Sepeda Motor Tidak
5 XI PM 11 RUANG XIPM Wahyu Budiyanto SMK KTSP Pemasaran Tidak
6 XI AK 11 RUANG XIAK Wimbo Harijono SMK KTSP Akuntansi Tidak
7 XII AK 12 RUANG XIIAK Kamtini SMK KTSP Akuntansi Tidak
8 XII TSM 12 RUANG XII TSM Teguh Dwi Supriyanto SMK KTSP Teknik Otomotif Sepeda Motor Tidak

6 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 Agus Sulastiyo L 3306042407000002 0003773352 10 X TSM
2 Aji Nugroho L 3306041305010001 0010775979 10 X TSM
3 Andri Sunarianto L 3306042011010001 0012166896 10 X TSM
4 Aprilia Hesti Kurniawati P 3306047103020001 0024216651 10 X AK
5 Arif Purwadi L 3306032904990001 9995057871 10 X TSM
6 Asep Setiyawan L 3306040209010001 0012046561 10 X TSM
7 Damar Alit L 3306040912000001 0003771260 10 X TSM
8 Danii Nurfauzi L 3306041210010001 0010775962 10 X TSM
9 Desi Fitriani P 3306046612000001 0002569491 10 X AK
10 Deva Oliviana P 3306045003020003 0024257355 10 X AK
11 Dwi Aryanti P 3306046401030001 0030337713 10 X AK
12 Dwi Efendi L 3306043010020002 0024216822 10 X TSM
13 Dwi Oktavio L 3306040210010001 0010777981 10 X TSM
14 Dwi Prastiko L 3306041501000001 0003773086 10 X TSM
15 Dwi Rusdiyanti P 3306044109020001 0024216760 10 X AK
16 Efita Puspita Sari P 3306044311000002 0003773087 10 X PM
17 Fajar Shodiq Andreansyah L 3306042805020001 0024460802 10 X TSM
18 Fajar Wahyu Aldiano L 3306061004010003 0017714235 10 X TSM
7 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 Febri Naftalisa Anggraeni P 3306046602010001 0003773862 10 X AK
20 Febriana Sadewi P 0020058839 10 X AK
21 Fina P 3306046003020001 0021222027 10 X AK
22 Iis Setyani P 3306044712010001 0010777547 10 X TSM
23 Irfan Naufal Rizki L 3306041905000002 0003771265 10 X TSM
24 Iwan Sucahyo L 3306042801020001 0024216687 10 X TSM
25 Murhito L 3306041807000001 0003771269 10 X TSM
26 Naurma Fitriani P 3306046212000001 0003772625 10 X PM
27 Ragil Saputro L 3306040904030005 0038086777 10 X TSM
28 Rahmad Rivai L 3306041801020001 0029632843 10 X TSM
29 Reuwina Reza Tampubolon P 3306035609020002 0024172375 10 X PM
30 Ricco Firnanda Saputra L 3306042209030001 0024216851 10 X TSM
31 Rina P 3306045003020002 0021222010 10 X AK
32 Riski Saputro L 3306041903020001 0021303495 10 X TSM
33 Ristanti Agus Budiarti P 3306044811020001 0024257370 10 X AK
34 Rodi Ismail L 3306040310010002 0010776116 10 X TSM
35 Rony Dwi Saputra L 3306062010990004 9990146266 10 X TSM
36 Saeful Amri L 3306041912010002 0017799151 10 X TSM
37 Satya Rangga Pratama L 3306042910010001 0017799205 10 X TSM
38 Sefi Wahyuni P 3306046109020001 0024257367 10 X AK

8 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 Sigit Anggoro L 3306043004020001 0024216849 10 X TSM
40 Sigit Prasetyo L 3306041905020001 0024216685 10 X TSM
41 Sigit Purnomo L 3306042409020001 0024216843 10 X TSM
42 Sinarman L 3306042111000001 0009535118 10 X PM
43 Siswo Nur Cahyono L 0003773871 10 X TSM
44 Sulis Wahyu Arini P 3172026311780011 0012810719 10 X PM
45 Sumilah P 3306044607000004 0002569494 10 X PM
46 Tegar Wahyu Setiawan L 3306042609010002 0017799121 10 X TSM
47 Tri Hermawan L 3306040807970005 0024216738 10 X TSM
48 Tri Rahayu P 3306045205010001 0010777993 10 X AK
49 Tri Rohmat L 3306042205000003 0003771279 10 X TSM
50 Trimo Sulistyo L 3306041505980001 9989832533 10 X TSM
51 Tsani Richa Royyani P 3306046705020001 0024216611 10 X AK
52 Yuli Fajar Nugroho L 3306030407990003 9998705481 10 X TSM
53 Yuliyanto L 3306041507010002 9974931480 10 X TSM
54 Agung Setiawan L 3041 0010777428 11 XI TSM
55 Ahmad Subagiyo L 3042 0012191163 11 XI TSM
56 Ajeng Hafserina Oktaviani P 3020 0001986328 11 XI AK
57 Andi Ristanto L 0003773080 11 XI TSM
58 Andi Wahyu Kuncoro L 3043 0003773855 11 XI TSM

9 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 Annisa Maulidina P 3028 0010777342 11 XI PM
60 Aprillia Eka Safitri P 3029 0010775961 11 XI PM
61 Asri Astuti P 3306042104010001 0013024677 11 XI PM
62 Ayu Vikiana P 3067 0003773595 11 XI PM
63 Bekti Purwanti P 3044 0010776203 11 XI TSM
64 Darajati Danisa Putu Kartika Murti P 3021 0014781806 11 XI AK
65 Dhea Mei Tama P 3022 0011462700 11 XI AK
66 Diana Rahmadani P 3030 9994971436 11 XI PM
67 Dony Setyawan L 3045 9984833763 11 XI TSM
68 Duwi Dedik Kartika L 3071 9984832592 11 XI TSM
69 Erix Setiawan L 3046 0010775977 11 XI TSM
70 Ferdi Dian Anggara L 3031 0011664580 11 XI PM
71 Firman Akbar Nugroho L 3046 0010776347 11 XI TSM
72 Hariyanto L 3048 0017429917 11 XI TSM
73 Heni Febriyani P 3023 0010776105 11 XI AK
74 Indah Fitri Ani P 3032 0010777548 11 XI PM
75 Jajang Syafa'at L 9993964617 11 XI TSM
76 Lasmanto L 3049 0005443805 11 XI TSM
77 Liga Pamungkas L 3033 9984834954 11 XI PM
78 Muhamad Safii L 3051 0010776207 11 XI TSM

10 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

79 Muhammad Adam Alhakiki L 3050 0010776349 11 XI TSM
80 Nisa Prianti P 3034 0003773411 11 XI PM
81 Novi Wulandari P 3052 9997438815 11 XI PM
82 Nur Aisah L 3036 9984834525 11 XI PM
83 Nur Ardiyanto L 3053 0010776208 11 XI TSM
84 Nur Fatimah P 3035 0010777551 11 XI PM
85 Nur Rohman L 3306042912010001 0010776280 11 XI TSM
86 Nurma Budiono L 3055 0003773364 11 XI TSM
87 Nurmawati P 3024 0020058825 11 XI AK
88 Nurul Widiyanti P 3025 0012977233 11 XI AK
89 Renna Pipit Maudena P 3068 0004447900 11 XI TSM
90 Rina Susanti P 3037 0010777015 11 XI PM
91 Rudi Hermawan L 3056 9974930145 11 XI TSM
92 Sefia Irawati P 3038 0003985888 11 XI PM
93 Sholeh Burhan Nurdin L 3058 0013353385 11 XI TSM
94 Siti Nurrohmah P 3057 0010568919 11 XI TSM
95 Sri Kusmiaseh P 3306032510010001 0013257842 11 XI AK
96 Subegti P 3039 9999756696 11 XI PM
97 Sugiyanto L 3059 0016564616 11 XI TSM
98 Sulis Setyaningsih P 3027 0003773980 11 XI AK

11 dari 12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

99 Sutarmin L 3306032310020001 0020058831 11 XI TSM
100 Tabah Asmorowati P 3040 0010776517 11 XI PM
101 Teguh Kabel Wahono L 3061 9994971196 11 XI TSM
102 Tri Setiawan L 3062 0010776284 11 XI TSM
103 Tuswi Handogo L 3063 0003773598 11 XI TSM
104 Yatiman L 3064 0010777560 11 XI TSM

12 dari 12