FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MEDCOM.ID - ONLINE SCHOLARSHIP COMPETITION 2018

DATA PESERTA
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
AGAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NO TLP / HP

EMAIL
ALAMAT RUMAH / DOMISILI

KECAMATAN
KELURAHAN
KODE POS
KOTA
NO KTP / KARTU PELAJAR
HOBI
BAHASA YANG DIKUASAI
INDONESIA
INGGRIS
MANDARIN
LAINNYA
NILAI RATA-RATA RAPORT
PRESTASI YANG PERNAH ADA
AKADEMIK / NON AKADEMIK

*) Dapat dibuktikan secara fisik (sertifikat/ijazah/dokumen lainnya)

Apakah Anda pernah menerima beasiswa ? Ya/Tidak, Sebutkan :

 Ya, Beasiswa siswa berprestasi peringkat 3 besar waktu SMP.

www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video

DATA ORANG TUA

NAMA ORANG TUA / WALI
Bapak
Pekerjaan
Ibu
Pekerjaan
Wali
Pekerjaan
PENGHASILAN / BULAN
ALAMAT
NO TELP / HP

DATA SEKOLAH
SEKOLAH ASAL
JURUSAN
NAMA WALI KELAS
NAMA KEPALA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
KOTA
NO TLP SEKOLAH

UNIVERSITAS YANG DITUJU

UNIVERSITAS
FAKULTAS
PROGRAM STUDI

ALASAN

Seluruh data diri yang tertera adalah data sebenarnya, tanpa ada pemalsuan/rekayasa data.
Jika terbukti adanya pemalsuan data, Saya siap diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Indonesia

Hormat Saya,
Lamongan, 18 November 2018

(IIN AINI RODLIYAH)

NIS / NO K: 059

*) CATATAN PENTING:
1. Isilah formulir ini dengan lengkap, dan dengan data sebenarnya
2. Kirim kembali file ini ke email osc tetap dalam file excel, bersamaan dengan data diri lain
3. Bawa serta formulir yang telah ditandatangani saat kamu dinyatakan lolos kebabak final (OFFLine Test)

www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
DCOM.ID - ONLINE SCHOLARSHIP COMPETITION 2018

: Iin Aini Rodliyah

: Perempuan
: Islam
: Lamongan, 19 Juli 2001
: 085852448050

iinainirodliyah@gmail.com
: RT 03/ RW 03 Dsn. Bandung Ds. Bandungsari Kec. Sukodadi Kab. Lamongan Jawa Timur

: Sukodadi
: Bandungsari
: 62253
: Lamongan
: 059
: Membaca, Mendengarkan musik, dan Menyanyi

: menguasai, Bahasa sehari-hari

: Cukup menguasai
:-
: (Arab) cukup menguasai
: 91,75

Juara 2 Story Telling Competition National Week

Juara 3 Speech Contest AKSIOMA
Peserta Olimpiade Matematika UNAIR Jawa Timur

(sertifikat/ijazah/dokumen lainnya)

nerima beasiswa ? Ya/Tidak, Sebutkan :

estasi peringkat 3 besar waktu SMP.

www.MEDCOM.id
ndidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video

: Nono Hadi
: Wiraswasta
: Siti Khalimah
: Ibu Rumah Tangga/ Buruh Pabrik
: Nono Hadi
: Wiraswasta
: 2.500.000
: Dsn. Bandung Ds. Bandungsari Kec. Sukodadi Kab. Lamongan Jawa Timur
: 085852448050

: MA Sains Roudlotul Quran Lamongan

: IPA
: Ratna Nurdiana, M.Si
: Masykurotin Azizah, M.A
: Jalan Andanwangi nomor 95 A Tlogoanyar Lamongan
: Lamongan
: (0322)321609

: 17 Agustus 1945 Surabaya

: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
: Ilmu Komunikasi

: Atministrasi niaga
: Menyesuaikan dengan potensi, bakat, dan minat saya.

diri yang tertera adalah data sebenarnya, tanpa ada pemalsuan/rekayasa data.
malsuan data, Saya siap diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Indonesia
p, dan dengan data sebenarnya
tetap dalam file excel, bersamaan dengan data diri lain
tandatangani saat kamu dinyatakan lolos kebabak final (OFFLine Test)

www.MEDCOM.id
ndidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video