Nama Lengkap Pasien : .....................................

Tanggal Lahir : .....................................

No Rekam Medis :

FORMULIR KRITERIA MASUK ICU

Dokter yang merawat : Ruangan :

Diagnosa : Dokter Konsultan ICU :

No Ya Tidak
I PRIORITAS I
1. Pasien kritis tidak stabil
Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr: x/mnt Suhu:
GCS: CVP : mmHg
2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi
Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu
dapat berubah.
III PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi
penyakit akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya
tetapi tidak sampai intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………….
B. Pasien Paru
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………….
C. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya…………………………………………………….
D. Pasien post operasi besar
Sebutkan diagnosanya……………………………………………………..
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

dr.Anastesi / ICU

(……………………………)
 Nama Lengkap Pasien : ........................................

Tanggal Lahir : ........................................

No Rekam Medis :

Formulir B CATATAN IMPLEMENTASI MPP Paraf

Tanggal & Jam Catatan Petugas Keluarga