KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 21/10/2019

Kode Rumah Sakit : 1275265 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU SUNDARI MEDAN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002458852784 Nomor SEP : 0038R0751019V002025

Nomor Rekam Medis : 131927 Tanggal Masuk : 18/10/2019
Umur Tahun : 42 Tanggal Keluar : 21/10/2019
Umur Hari : 15381 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 07/09/1977 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K30 Dyspepsia

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

89.52 Electrocardiogram

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 1,295,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,295,200.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2019-10-31 13:49:35 Lembar 1 / 1