KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik :
poltekkesbanten@gmail.com

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU POSTNATAL CARE

Nama Mahasiswa : Eka Hartati

NIM : P2791319004
Tingkat/Semester : I/I
Tanggal Pengkajian : 14 November 2019
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Suanah Satria
Umur 20 tahun 25 Tahun
Suku bangsa Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Golongan darah A A
No. Medrec 541166
Diagnosa Medis Post Redresing
Alamat rumah Kauripan Pagelaran
No.Telp/Hp -
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat Rumah Kahuripan Pandeglang
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
 Klien mengeluh sakit pada luka jahitan operasi, ada cairan berbau dari jahitan operasi

C. Riwayat Operasi :
Belum pernah dioperasi sebelumnya

D. Riwayat Obstetrik :
Paritas : G1 P1 A0
Menarche : 15 Tahun
Siklus haid : 28 Hari
Lama haid : 7 Hari
Dismenorhe :-
HPHT : 7 Februari 2019
Tapsiran Persalinan : 14 November 2019

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No. Umur keha Tgl Jenis Pe Jenis BB PB Keadaan Penyulit Per Lak
milan .Persalinan Kelainan nolong Persalin bayi Darah tasi
an an

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
Riwayat penyakit menular : Tidak ada
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : belum Pernah KB
Lamanya : -
Alasan dilepas : -
Dukungan keluarga : -
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Kebiasaan hidup
Merokok : Iya
Minuman keras : Tidak
G. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3 Kali sehari
b. Jenis : Lauk pauk, sayur dan buah
c. Porsi/Jumlah : 1 porsi
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : Tidak ada
Alasan -
f. Alergi terhadap makanan : Tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : Vitamin dari Puskesmas
1.2. Minum
a. Jenis : Air putih kadang susu
b. Jumlah : 1 liter/hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1 x Sehari
b. Warna : Coklat
c. Konsistensi : Lunak
d. Bau : busuk
2.2. BAK :
a. Frekuensi : 3-4 kali sehari
b. Warna : Kuning jernih
c. Bau : khas
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : jarang
b. Tidur malam : 7 Jam
c. Keluhan tidur : Tidak
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2 kali sehari
 b. Ganti pembalut : 3 kali sehari
c. Jenis pakaian :
d. Perawatan gigi : Gosok gigi pagi dan malam
e. Perawatan payudara : tidak pernah
d. Vulva hygiene : dibersihkan dengan sabun dengan air bersih
5. Pola aktivitas : kurang gerak
6. Hubungan seksual post natal : jarang

H. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1.Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos
mentis

2. Tanda-tanda
Vital:
Nadi : 80/menit Tensi : 120/80 Mm Hg
Suhu : 37 C Respirasi : 20 x/Menit

3. Kepala
 Rambut : Bersih

 Mata
Penglihatan : jelas
Konjungtiva : tidak anaemis
Sclera : tidak icterik
Kelopak mata : Tidak edema
Reaksi pupil : Membesar
terhadap
cahaya
Gerakan bola : sejajar
mata

 Telinga
Kebersihan : bersih
Fungsi : Normal
pendengaran

 Hidung
Kebersihan : bersih
Fungsi : Mampu membedakan
penciuman beberapa aroma

 Mulut
Bibir : warna merah Stomatitis Tidak
ada
Gusi : tidak bengkak

Gigi : tidak karies

4. Leher
Pembengkakan : Kelenjar Tyroid tidak
ada
: Kelenjar Getah Bening
tidak ada

Pergerakan leher : Normal

5. Dada
Pergerakan Nafas : Normal
Bunyi paru-paru Reguler normal
Whising tidak ada
Bunyi Jantung : Normal

Payudara Pembengkakan
tidak ada
Putting susu
menonjol
Pengeluaran Pengeluaran ASI :
kolustrum : baik lancar
 6. Abdomen
Luka bekas operasi Panjang luka operasi = 15 cm
bengkak ada cairan
keluar dari luka
operasi
Indikasi Operasi : Penjahitan kembali luka post SC 8 hari
TFU terhadap sympisis /Pusat ; pertengahan pusat simpisis
Kontraksi uterus Normal
Kandung kemih:
Kosong
Diastosis rectus Normal
abdominalis
Bising usus = 30 kali/menit
7.Ekstrimitas atas :
Bentuk : simetris
Oedema : tidak
Reflek Bisep : Reflek trisep :
Normal Normal
Kuku jari bersih
Ekstrimitas Bawah :
Bentuk : simetris
Oedema : tidak
Reflek patella :
Normal
Varices : tidak ada
Kuku jari : bersih
8. . Pemeriksaan
Genetalia :
Vulva/vagina tidak
oedema
Perineum : utuh
Lochea:
- Warna = Coklat
- Bau = Khas
- Volume = Normal

G. Data Psikologis
Status emosi ; Tampak stabil
Pola Koping : klien tampak cemas
Pola komunikasi : klien bisa berkomunikasi dengan baik
Konsep diri ; klien tampak sabar menerima yang diderita
 Gambaran diri ; Klien dapat berkomunikasi dengan perawat
Peran diri : Klien anak pertama dari 4 bersaudara
Identitas diri : Klien berjenis perempuan

H. Data Sosial : Klien ingin cepat sembuh luka operasinya dan ingin berkumpul dengan
bayinya dirumah

I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : Klien dalam masa nifas
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan : Klien dalam masa nifas
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : Klien yakin allah akan menyembuhkan
sakitnya
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : Klien yakin akan segera sembuh
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya : Klien yakin akan sehat
kembali

I. Data Penunjang :

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7,31 4,00-10,00 (103/uL) Normal
RBC (103/uL) 4,00-6,00 (106/uL) Menurun
HGB 2,93 12,0-16,0 gr/dl Menurun
HCT (106/uL) 37,0-48,0 % Menurun
MCV 7,9 gr/dl 80,0-97,0 fl Normal
MCH 26,8 % 26,5-33,5 pg Meningkat
MCHC 91,5 fl 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 91,5 pg 150-400 (103/uL) Meningkat
RDW-CV 30,4 gr/dl 10,0-15,0 Meningkat
PDW 169 10,0-18,0 fl Normal
MPV (103/uL) 6,50-11,0 fl Normal
PCT 15,2 0,15-0,50 % Normal
 NEUT 12,1 fl 52,0-75,0 % Menurun
LYMPH 10,7 fl 20,0-40,0 % Normal
MONO 0,18 % 2,00-8,00 % Normal
EO 4,99 % 1,00-3,00 % Menurun
BASO 24,6 % 0,00-0,10 % Normal
Koagulasi 5,7 %
Waktu Bekuan 0,09 % 4-10 menit Normal
Waktu 0,03 % 1-7 menit Normal
Perdarahan
KIMIA DARAH 7 menit
Glukosa 2 menit 140 mg/dl
GDS
Fungsi Ginjal 10-50 mg/dl Normal
Ureum 150 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) Normal
Kreatinin mg/dl
Fungsi Hati 10 mg/dl Normal
SGOT 0,48 mg/dl < 38 U/L Normal
SGPT < 41 U/L
16 U/L
Kimia Lain 5 U/L
Elektrolit Menurun
Natrium 136-145 mmol/l Normal
Kalium 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 139 mmol/l 97-111 mmol/l
3,9 mmol/l
104 mmol/l

J. Data Therapi :
Ketorolac 30 mg/8 jam/Intravena
Ranitidine 50 mg/8 jam/Intravena
Asam Traneksamat 500 mg/8 jam/intravena
Cefotaxine 90 mg/24 jam/intravena
Fetrosus sulfat 200 mg/24 jam oral
Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral
 A. Intervensi Keperawatan
Inisial Pasien : Ny. S
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas
No Tanggal Diagnosis Keperawatan & Data
DATA MASALAH Tujuan
KEPERAWATAN
Rencana Tindakan
Faktor risiko : Penunjang
1  Terdapat
14 November 2018SC Risiko infeksi
luka post Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi
Risiko infeksi
 Perban luka tampak keluar cairan
Faktor risikodan
: berbau keperawatan 1 x 24 jam,  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
Hb menurun : 8,9 g/dL  Terpajan pada wabah : terdapat diharapkan infeksi pada pasien perawatan pasien
DS:  Ajarkan klien dan keluarga mengenai teknik
luka post SC tidak terjadi dengan kriteria hasil:
 Klien mengatakan nyeri pada area
 Perban luka post operasi
tampak pus cuci tangan dengan tepat
Keparahan infeksi
P: luka jahitan post operasi dan sangat  Anjurkan pengunjung untuk mencuci
Hb menurun : 8,9 g/dL
dirasakan saat berjalan  Tidak ada kemerahan pada
Q: seperti teriris tangan pada saat memasuki dan
R: bagian abdomen, tidak menjalar luka postNyeri
SC akut
meninggalkan ruangan pasien
T: 1-2 menit  Tidak ada cairan yang berbau
 Lakukan perawatan luka post SC
DO: busuk  Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda
 Tidak ada pus yang keluar dari
 Luka bengkak dan gejala infeksi dan kapan harus
luka post SC
melaporkannya kepada petugas perawatan
 Tidak ada demam
Kolaborasi pemberian terapi antibiotic yang
sesuai jika perlu.
2. 15 November 2019 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah perawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri
agen cedera fisik: prosedur jam, nyeri akut klien berkurang  Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
bedah dari skala 3 ke skala 1 dengan
 Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait
DS: kriteria hasil:
nyeri maupun ketidaknyamanan terutama
 Klien mengatakan nyeri Kontrol Nyeri pada pasien yang tidak dapat berbicara
pada area post operasi  Klien mampu mengurangi  Evaluasi bersama klien efektifitas tindakan
P: luka jahitan post
rasa nyeri tanpa analgesik pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
operasi dan sangat  Klien melaporkan perubahan
dirasakan saat berjalan sebelumnya jika ada
gejala nyeri  Pilih dan implementasikan tindakan yang
Q: seperti teriris
R: bagian abdomen, tidak  Klien tidak menunjukkan
beragam seperti farmakologis dan non
menjalar tanda non verbal terkait nyeri
farmakolois untuk memfasilitasi penurunan
T: 1-2 menit
Tingkat Nyeri nyeri
DO:  Klien mengatakan rasa nyeri  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
S: 3 NRS telah berkurang  Ajarkan penggunaan teknik
 Tanda-tanda vital dalam nonfarmakologis seperti relaksasi nafas
rentang normal dalam, aplikasi panas/dingin dan pijatan jika
memungkinkan.
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
menggunakan teknik farmakologi jika
diperlukan
 Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri selama pengkajian nyeri
dilakukan
B. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. S
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas

Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Kamis , 14 15.00 16.00
November 2019 Melakukan perawatan luka post SC S:
Dinas Sore 15.30  Klien mengetahui tanda-tanda infeksi seperti terdapat
(Hari pertama)  Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda cairan yang bau yang keluar pada luka post SC,
dan gejala infeksi dan kapan harus kemerahan dan demam
melaporkannya kepada petugas perawatan O:
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
 Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
kegiatan perawatan pasien
post SC
Mengajarkan klien dan keluarga mengenai teknik  S: 37oC
cuci tangan dengan tepat A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
pasien  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu
 Jumat, 15 15.00 20.30
November Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
S:
2019 pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
Dinas siang pasien O:
(Hari pertama)  Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
16.00 post SC
Memberikan terapi antibiotic cefotaxime  S: 36,8oC
A: Infeksi tidak terjadi
17.00 P: Lanjutkan intervensi
Mengevaluasi pasien tentang pengetahuannya  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
mengenai tanda-tanda infeksi pasien
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
Sabtu, 16 15.00 15.30
November Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan S:
2019 perawatan pasien  Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
Dinas malam  Sakit berkurang
(Hari pertama) O:
 Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
post SC
 S: 36,7oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Perawatan luka post SC
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
DiagnosaKeperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan infeksi luka Post SC
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Kamis, 14 Pukul 16.00 Pukul 16.30
November  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
2019 komprehensif - Klien mengatakan nyeri berkurang
Dinas Sore Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
(Hari pertama) operasi
- P: luka jahitan post operasidan sangat
dirasakan saat berjalan O:
- Q: seperti teriris  TTV dalam batas normal
- R: bagian abdomen, tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 3  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
T: 1-2 menit dalam
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis  Nyeri skala 3
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi A: Nyeri akut belum teratasi
P:
Pukul 16.30 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
nyeri datang maupun ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 110/80 mmHg
S: 36.5oC
N: 78 x/menit
P: 19 x/menit
Pukul 13.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
 Jumat, 15 Pukul 15.00 Pukul 20.30
November  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
2019 komprehensif - Klien mengatakan nyeri berkurang
Dinas siang Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
(Hari pertama) operasi
- P: luka jahitan post operasidan sangat
dirasakan saat berjalan O:
- Q: seperti teriris  TTV dalam batas normal
- R: bagian abdomen, tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 3  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
T: 1-2 menit dalam
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis  Nyeri skala 2
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi A: Nyeri akut belum teratasi
P:
Pukul 18.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
nyeri datang maupun ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 119/83 mmHg
S: 36.7oC
N: 68 x/menit
P: 18 x/menit
Pukul 19.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
 Sabtu, 16 Pukul 15.00 Pukul 16.00
November  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
2019 komprehensif - Klien mengatakan nyeri berkurang
Dinas Sore Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
(Hari Ketiga) operasi
- P: luka jahitan post operasidan sangat
dirasakan saat berjalan O:
- Q: seperti teriris  TTV dalam batas normal
- R: bagian abdomen, tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 2  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
T: 1-2 menit dalam
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis  Nyeri skala 2
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi A: Nyeri akut belum teratasi
P:
Pukul 16.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
nyeri datang maupun ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 109/88 mmHg
S: 36.6oC
N: 98 x/menit
P: 20 x/menit
Pukul 07.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
 Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..
Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama :………………………………..

NIP:………………………………. NIM:………………………………..