BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan
yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak, yaitu perawat dan
klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman
dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas
yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan
yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari
perawat maupun klien. Manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada
perawat dalam melaksanakan tugasnya karena di dalam proses keperawatan terdapat metode
ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan yang dapat
meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas.
Klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan
pendekatan proses keperawatan. Selain itu perawat akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang
dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu
dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Hal ini
berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan
keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan
berkesinambungan.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian evaluasi?
2. Apa saja tipe-tipe pernyataan evaluasi?
3. Bagaimana pedoman pendokumentasian tahap evaluasi?
4. Apa saja langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi?
5. Bagimana format evaluasi?
6. Bagaimana mengukur pencapaian tujuan?
7. Bagaimana hasil evaluasi?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian evaluasi
2. Untuk mengetahui tipe-tipe pernyataan evaluasi
3. Untuk mengetahui pedoman pendokumentasian tahap evaluasi
4. Untuk mengetahui langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi
5. Untuk mengetahui format evaluasi
6. Untuk mengetahui mengukur pencapaian tujuan
7. Untuk mengetahui hasil evaluasi

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatan dengan standar untuk tujuan
pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai. Evaluasi keperawatan :
membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan
yang sudah dibuat. Tahap akhir dari proses keperawatan. Menilai tujuan dalam rencana
perawatan tercapai atau tidak. Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
Menentukan efektif/tidaknya tindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap
masalah kesehatan. Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan
klien terhadap pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah
berbeda untuk masalah kolaboratif versus diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa
keperawatan, perawat akan:
a. Mengkaji status klien
b. Membandingkan respon ini pada kriteria hasil
c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan efektivitas asuhan keperawatan untuk
mencegah atau mengobati respon klien terhadap prosedur kesehatan yang telah diberikan.
Evaluasi sudah dimulai sejak tahap pengkajian data dan dapat menjadi indikator kemajuan
klien terhadap tujuan kriteria hasil.
Komponen evaluasi dicatat untuk :

1. Mengomunikasikan status klien dan hasilnya yang berhubungan dengan semua arti
umum untuk semua perawat.
2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali,
melanjutkan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan keperawatan berdasarkan pada catatan
penilaian ulang atau reformulasi diagnosis keperawatan.

3
B. Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi
Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif. Kedua pernyataan tersebut dapat dibuat
pada poin yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya,
adalah perawatan klien sehari-hari, masuk rumah sakit, rujukan, atau pulang.
1. Pernyataan Evaluasi Formatif
Pernyataan formatif merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons
klien pada intervensi keperawatan mengenai apa yang sedang terjadi pada klien saat itu.
Contohnya, “Berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak
napas yang diobservasi pada klien”.
2. Pernyataan Evaluasi Sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-pernyataan ini
menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi sesuai kriteria hasil yang
diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan. Tanpa
adanya data ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin karena tidak ada standar lain yang
dapat dibandingkan dengan perkembangan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif,
perawat perlu merunjuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji/memeriksa
pengaruh perawatan kumulatif.

C. Pedoman Pendokumentasian Tahap Evaluasi

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam
rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus, serta dalam pelaksanaan dan
perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1. Sebelum kesimpulan, evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya : toleransi aktivitas meningkat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan
atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat.
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas
lain atau dipulangkan.
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan
pada perencanaan keperawatan klien: bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12

4
 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu
dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkbemangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit
yang tidak efektif setelah medikasi terus menerus tanpa henti, penghilang rasa
sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh :
kesehatan klien memburuk, jam 09.00 mengeluh sakit di pusat seperti ditikam.

D. Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi

Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan,
yaitu:
1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.
2. Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
3. Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.
4. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

E. Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama ,
nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain. Di tabel evaluasi juga terdapat:
a. Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
b. Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap
evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER :
 S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data
ini berhubungan dengan criteria hasil
 O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data
ini juga berhubungan dengan criteria hasil.
 A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah
terpenuhi atau tidak

5
  P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap
pasien.
 I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada
 E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan
 R = Revisi
c. Paraf harus disertai nama jelas
Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi
pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.

F. Mengukur Pencapaian Tujuan

Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:
a. Kognitif: meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala,
pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus
dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
1. Interview: recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi
dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang
akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).
2. Kertas dan pensil.
b. Affektif: meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan
berkomunikasi, dsb.
1. Observasi secara langsung.
2. Feedback dari staf kesehatan yang lainnya.
c. Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien.
d. Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

G. Hasil Evaluasi
1. Tujuan tercapai: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan
kriteria yang telah ditetapkan.
3. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
dan bahkan timbul masalah baru.
Berikut adalah contoh evaluasi.

6
No Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
1 S: Pasien mengatakan masih susah tidur, lemas,
cemas, dan pusing.
O: Pasien masih tampak lemas, pucat, dan masih
terdapat kantung mata pada mata pasien.
A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi dan
tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan observasi

7
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawat dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya,
untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan
lebih lanjut.
Evaluasi adalah suatu aktivitas yang direncanakan, terus menerus, aktifitas yang
disengaja dimana klien, keluarga dan perawat serta tenaga kesehatan professional
lainnya

B. Saran
Dalam penyusunan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan oleh karena itu
penulis berharap agar para pembaca dapat memberi kritik serta masukan sehingga kami
dapat menyempurnakan isi dari makalah ini, agar makalah ini dapat bermanfaat bagi
para pembaca.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta. Salemba
Medika.
Nursalam, 2001, Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik, Jakarta:
Salemba Medika

Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik,
Jakarta: EGC.