FORM PEMERIKSAAN SANITASI INDUSTRI

NAMA INDUSTRI : PT. SAHABAT UNGGUL INTERNATIONAL

ALAMAT : JL.
JUMLAH KARYAWAN :
SANITASI AIR BERSIH

NO SUMBER / JENIS PENAMPUNGAN DISTRIBUSI PENANGANAN PEMBUANGAN

1. Sumur Tidak ada Pipa Septic tank

 FORM PEMERIKSAAN SANITASI INDUSTRI
NAMA INDUSTRI :
ALAMAT :
JUMLAH KARYAWAN :
SANITASI AIR LIMBAH

NO SUMBER / JENIS PENAMPUNGAN DISTRIBUSI PENANGANAN PEMBUANGAN

1. Wc / Toilet Septic tank Pipa - Septic tank

 FORM PEMERIKSAAN SANITASI INDUSTRI
NAMA INDUSTRI :
ALAMAT :
JUMLAH KARYAWAN :
SANITASI SAMPAH

NO SUMBER / JENIS PENAMPUNGAN DISTRIBUSI PENANGANAN PEMBUANGAN

1. Produksi TPS (Ruangan Khusus Gerobak sampah Sampah yang dihasilkan Sampah dari

Kantin penampungan sampah) Mobil sampah dipisahkan sesuai jenisnya. produksi (sisa kain) :

Office dengan kategori: Sampah dari produksi di buang di di bakar

Taman Sampah padat/kering bagian sampah padat/kering Sampah dari kantin /

Sampah B3 Sampah dari Kantin dan Taman di taman dan office :

Sampah Basah buang di bagian sampah basah TPA

Sampah dari Office dibuang di

bagian sampah Kering/Padat

NAMA INDUSTRI :
ALAMAT INDUSTRI :
JENIS USAHA :
JUMLAH PEKERJA :
:

NO SARANA PENGAMATAN KUALITAS MASALAH UPAYA PERBAIKAN

SANITASI
INDUSTRI
FISIK KIMIA BIOLOGI

1 2 3 4 5 6 7
1 Air Bersih Tidak berbau - - Tidak ditemukan adanya Melakukan uji kualitas fisik, kimia,
Tidak berwarna masalah pada air bersih dan mikrobiologi secara teratur oleh
Tidak berasa internal atau bekerjasama dengan
pihak ketiga.

2 Air Limbah - - - Tidak pernah dilakukan Melakukan uji kualitas air limbah
uji kualitas air limbah. secara rutin oleh internal atau oleh
pihak ketiga, untuk memantau adanya
permasalahan atau tidak dan untuk
dijadikan dokumentasi perusahaan.
3 Sampah - - - Dilakukan pengelolaan Melakukan pengelolaan atau
sampah oleh pihak penanganan sampah yang dihasilkan
internal dengan oleh perusahaan, serta melakukan
pemisahan sampah sesuai kerjasama dengan pihak ketiga yang
jenisnya. mau dan mampu untuk penanganan
Namun penanganan sampah produksi
terhadap limbah produksi
masih belum tepat karena
masih membakar
sisa/sampah produksi
dikarenakan proses
perizinan yang sulit
dengan pihak ketiga
4 Jamban - - - Kondisi jamban dalam Selalu mengupayakan agar jamban
keadaan bersih selalu dalam keadan bersih
5 Kamar & toilet - - -  Tidak tersedia sabun  Menyediakan sabun cuci tangan di
cuci tangan dan setiap toilet dan menyediakan
pengering tangan / lap pengering tangan / lap / tissue di
di semua toilet setiap toilet
 Washtafel pada toilet  Menyediakan washtafel pencuci
satpam dan HRD piring di dapur kantin, sehingga
digunakan untuk tidak melakukan pencucian piring
mencuci piring (peralatan makan) di washtafel
 Kondisi toilet yang toilet HRD
berbau tidak sedap

6 Ruang ganti / - - -  Belum semua
Loker karyawan
menggunakan loker


7 Ruang - - -  Tidak dilakukan  Melakukan pengukuran kualitas

istirahat / pengukuran kualitas udara secara rutin, untuk dapat
Kantin udara dijadikan alat pemantauan serta
 Karyawan membuang dokumentasi, dapat dilakukan oleh
sampah dengan tidak internal maupun pihak ketiga
membedakan jenis  Memberikan pengarahan /
sampah penyuluhan terhadap karyawan
untuk membuang sampah sesuai
jenisnya untuk memudahkan
pengelolaan sampah yang
dihasilkan
8 Halaman
depan
 A. KESELAMATAN KERJA :

NO TEMPAT KERJA JENIS KEGIATAN POTENSI RISIKO CELAKA UPAYA UPAYA PENCEGAHAN ANALISIS
BAHAYA PERBAIKAN BAHAYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bagian a. Menjahit - Potensi Jari Jari
Produksi (Sewing) tertusuk tertusuk
- Potensi jarum
Mata
terkena
debu kain
-
b. Memotong - Jari
(Cutting) terpotong

c. Finishing
 B. KESEHATAN PRODUKTIVITAS KERJA

Penyakit PAK Upaya Pencegahan

No Tempat Kerja Jenis Penyakit Pengobatan Biaya

Satu Kompleks Isolasi APD Ganti Rugi Saran
 C. PENYAKIT AKIBAT KERJA

No Penyebab Penyakit Jenis Penyakit Upaya Pencegahan

.
 D. APD

NO Tempat Kerja Jenis Kegiatan Jenis APD Jumlah APD Kondisi APD Fungsi APD
 E. POTENSI BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO

Jenis Identifikasi Potesi Tingkat Pengawasan Pengendalian

No. Tempat Kerja Celaka Risiko Peluang Harapan
Kegiatan Bahaya Bahaya Bahaya Bahaya Bahaya
 F. ANALISIS KECELAKAAN DI TEMPAT KERJA

No Celaka Pencegahan Penyelidikan Celaka Besar Berat Kerugian

Celaka Pekerja Pemilik
Merin Mengga Meranca Melaksa apa dmn kpn siapa bgmn mgp ri be fa m Langsung Tidak
ganka nti ng nakan n ra ta at langsu
n ga t l i ng
n