Lampiran : Kuesioner Penelitian untuk PMO

KUESIONER UNTUK PENGAWAS MINUM OBAT (PMO)

HUBUNGAN ANTARA PERAN PENGAWAS MINUM OBAT (PMO)

DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS (TB) PARU DI PUSKESMAS PUNGGING MOJOKERTO
JAWA TIMUR

A. Identitas PMO
1. Nama PMO : (diisi oleh petugas)
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Tingkat pendidikan :
7. Agama :
8. Hubungan dengan :
Penderita
9. Lama Jadi PMO :

B. Peran PMO
Beri Saudara silang (x) pada salah satu pilihan yang sesuai dengan pilihan jawaban
Saudara
1. Apakah Saudara sudah memberi informasi kepada penderita tentang penyakit TB?
a. Sudah
b. Belum
2. Bila di sekitar Saudara ada penderita TB, tindakan pencegahan apa saja yang dapat
Saudara lakukan?
a. Menggunakan masker, makan-makanan bergizi dan menjaga stamina agar tetap fit
b. Menjauhi penderita TB
 c. Tidak tahu
3. Berapa macam obat yang diberikan kepada penderita TB
a. 3 obat pada fase intensif selama 2 bulan, 3 obat pada fase lanjutan selama 4 bulan.
b. 3 obat sampai 6 bulan.
4. Apa yang anda lakukan jika terjadi komplikasi dari pengobatan TB?
a. Bawa ke faskes terdekat
b. Hentikan pengobatan atas inisiatif sendiri
Lampiran : Observational List

HUBUNGAN ANTARA PERAN PENGAWAS MINUM OBAT (PMO)

DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS (TB) PARU DI PUSKESMAS PUNGGING MOJOKERTO
JAWA TIMUR

Observatinal List

No Ya Tidak
1. Penderita mendapat informasi tentang penyakitnya dari PMO:
a. Menular atau tidak
b. Cara penularan
c. Membuang ludah/sputum sembarangan
d. Obat
2. Penderita mempunyai perilaku sanitasi yang baik:
a. Membuang ludah sembarangan
b. Membuang ludah pada sputum pot
3. Penderita meminum obat sesuai dengan dosis perhari yang
dianjurkan
4. Penderita meminum obatnya secara teratur. Dihitung dari saat
pengambilan obat di puskesmas, terdapat……..sisa obat. Sesuai

5. Kondisi rumah:
a. Ventilasi cukup
b. Pencahayaan yang cukup
c. Ukuran rumah
d. Jumlah penghuni rumah