SURAT PERJANJIAN PENGEMBALIAN UANG UMRAH

Yang bertandatangani di bawah ini :

1. Nama :
No. KTP` :
Tempat /Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

PIHAK PERTAMA Atau Orang yang Berhutang

2. Nama : Hj. SAMPURNA, S.Pd

No. KTP :
Tempat /Tgl. Lahir : Banjarmasin / 18 April 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Komp. Bangun Reksa Blok AA No.01 Batu Ampar Balikpapan
PIHAK KEDUA atau yang memberi Hutang

Isi Perjanjian :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA mengaku telah menerima uang tunai dari PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 20.500.000,00 ( Dua Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) untuk keperluan
Umrah.
2. Bahwa benar Umrah BATAL karena kelalaian PIHAK PERTAMA .
3. Bahwa Pihak Pertama sanggup mengembalikan uang kepada pihak kedua sebesar Rp.
20.500.000,00 pada .................................2018.
4. Bahwa apabila dikemudian hari Pihak Pertama tidak sanggup mengembalikan uang
pada …...................2018, maka kami sebagai ahli waris / anak-anak dari
PIHAK KEDUA (Hj. Sampurna, S.Pd) akan menyerahkan urusan ini kepada pihak Aparat
Hukum (Kepolisian) setempat .

Demikianlah surat perjanjian pengembalian uang Umrah ini dibuat bersama di depan
saksi-saksi, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan untuk dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi masing-masing pihak.

Dibuat dan ditandatangani di Balikpapan, 16

Maret 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Hj. SAMPURNA, S.Pd

Surat Perjanjian Pengembalian Dana Umrah 16 Maret 2018 Halaman 1 dari 2

Saksi-saksi :

Nama Lengkap / No.

No. No. KTP Tanda Tangan
HP
1. 1. 2.

2.

3. 3. 4.

4.

5. 5. 6.

6.

Lampiran Fotocopy KTP

1. 2.

3. 4.

5. 6.

Surat Perjanjian Pengembalian Dana Umrah 16 Maret 2018 Halaman 2 dari 2