Anda di halaman 1dari 1

BLUE FEATHER ARCHERY

Alamat Sekertariat : Komplek Jatiwaringin Asri


Blok 1/1 Rt 010/20 Jl. Sangata, Bekasi, 17411.
Telp : 0878-8224-4277

KETERANGAN
No : 004/BFA/SK/ATLET/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Klub Panahan BLUE FEATHER ARCHERY,
dengan ini menerangkan Bahwa

Nama : Puspitasari Gustami

Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 18 Januari 2004

Asal Sekolah : SMP Negeri 5 Bekasi

Nama Ibu Kandung : Nastiti Edi Utami

No. Tlp Orang Tua : 081212393131

Alamat : Harapan Jaya 2, Block F No.155 RT08/19

Jl. Bengawan Solo. Harapan Jaya, Bekasi Utara

Adalah benar Atlet Panahan Blue Feather Archery dan tercatat masih aktif latihan di cabang
klub Blue Feather Archery Prima Harapan Regency.

Demikian surat keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya kepada yang


bersangkutan, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 29 Mei 2019

KETUA KLUB

Egi Rizkiyarno, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai