Nama Mahasiswa :
NIM :
Rencana Judul :
(Prioritas pertama)
Nama Pembimbing
A. Pembimbing I :……………………………………NIK…......................
B. Pembimbing II:……………………………………NIK…......................
Banjarmasin,
Mahasiswa yang mengajukan
………………………………
Mengetahui,
Pembimbing I Pembimbing II
…………………. ……………………..
TEMBUSAN:
1. Bagian Akademik (1 lembar)
2. Pembimbing I dan II (1 lembar)
3. Mahasiswa yang bersangkutan (1 lembar)
(NB: Harap diketik rapi)