LAPORAN KERJA

UNIT IPSRS

Pembuat Dokumen IPSRS

Tanggal 10 November 2019
Jumlah Halaman
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
IPSRS atau Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana Rumah Sakit
merupakan elemen organisasi yang sangat penting. Ipsrs merupakan pilar utama
sekaligus penggerak roda organisasi dalam upaya mewujudkan visi dan misinya.
Karenanya harus dipastikan IPSRS ini dikelola dengan sebaik mungkin agar
mampu memberikan kontribusi secara optimal. Maka diperlukanlah sebuah
pengelolaan yang sistematis dan terencana agar tujun yang diinginkan di masa
sekarang dan masa depan bisa tercapai. Tujuan manajemen IPSRS adalah
menjaga dan meningkatkan kualitas sarana prasarana fisik rumah sakit mampu
merelisasikan misi organisasi dalam rangka mewujudkan visi.
Instalasi sarana dan prasarana rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan penyelenggaraan IPSRS agar dapat terlaksana dengan baik dan benar
serta berkesinambungan. Oleh karena itu pencatatan dan pelaporan sebagaimana
dimaksud dilaksanakan secara bulanan dan tahunan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terlaksananya pelayanan pemeliharaan sarana dan prasarana dirumah sakit
sesuai dengan standar.
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya acuan bagi rumah sakit dalam melaksanakan pelayanan
pemeliharaan sarana dan prasarana yang berkualitas ( aman, tepat
waktu, efisien, akses mudah, rasional sebagai pendukung pelayanan
prima rumah sakit.
b. Mendokumentasi laporan pemeliharaan dan kerusakan peralatan baik medis,
non medis dan utilitas , kecelakaan Akibat Kerja (PAK), dan insiden
keselamatan peralatan.
C. Periode Laporan
Bulan Oktober
 BAB II
PERALATAN MEDIS & PENUNJANG MEDIS

A. Inspeksi Bulanan
Hasil Inspeksi
Tanggal
No Unit Jenis Kondisi Fungsi Pelaksana Keterangan
Inspeksi
Fisik kerja
Medis 7/10/19 Baik Normal Damia
1 IGD
Penunjang 7/10/19 Baik Normal Damia
Medis 7/10/19 Baik Normal Damia
2 Ponek
Penunjang 7/10/19 Baik Normal Damia
Medis 7/10/19 Baik Normal Damia
3 Laboratorium
Penunjang 7/10/19 Baik Normal Damia
Medis 8/10/19 Baik Normal Damia
4 Radiologi
Penunjang 8/10/19 Baik Normal Damia
Medis 8/10/19 Baik Normal Damia
5 IBS & CSSD
Penunjang 8/10/19 Baik Normal Damia
Medis 8/10/19 Baik Normal Damia
6 ICU
Penunjang 8/10/19 Baik Normal Damia
Medis 9/10/19 Baik Normal Damia
7 VK
Penunjang 9/10/19 Baik Normal Damia
Medis 9/10/19 Baik Normal Damia
8 Isolasi
Penunjang 9/10/19 Baik Normal Damia
Medis 9/10/19 Baik Normal Damia
9 Poliklinik
Penunjang 9/10/19 Baik Normal Damia
Medis 10/10/19 Baik Normal Damia
10 Hemodialisa
Penunjang 10/10/19 Baik Normal Damia

Medis 10/10/19 Baik Normal Damia

11 Anagata 2
Penunjang 10/10/19 Baik Normal Damia

Medis 10/10/19 Baik Normal Damia

12 Anagata 4
Penunjang 10/10/19 Baik Normal Damia

Inspeksi bulan oktober dilakukan bersamaan dengan kalibrasi

 B. Pemeliharaan Berkala
Jenis Pemeriksaan
No Unit Tanggal Nama Alat Inventaris Pemeriksaan Pemeriksaan Catatan
Fisik Kinerja
NIHIL
C. Pemeliharaan Korektif

Status
Tanggal Tindak
No Alat/Barang Merk Inventaris Unit Kerusakan Dugaan/penyebab Petugas
kejadian Lanjut
1 3/10/19 Autoclave Hanshin 2018 CSSD Bocor saat Filter sobek Penggantian Oke
proses filter
steril dan Damia
keluar uap
pada LCD
2 9/10/19 Ambubag Hemodialisa Ngobos Sela lepas Pengecekan Oke Imam
3 12/10/19 Flowmeter Anagata 2 Bola tidak Udara mengapur Pembersihan Oke
Damia
bias naik kerak
4 14/10/19 EKG Bionet Anagata 2 Hasil Pembersihan Oke
printer lead Damia
ngeblok elektroda
5 15/10/19 Stetoskop Hemodialisa Patah - Penggantian Oke

6 Doppler Yamamato Kebidanan Mati Oke

Imam
Giken
7 17/10/19 Lampu Ceiling IBS Mati Tegangan instalasi Penggantian oke
Operasi Zovam lampu tidak sesuai lampu, harus
dilakukan
penambahan
lampu
karena
lampu
Imam
operasi
Damia
sering mati
dalam
jangka waktu
januari
sampai
oktober
sudah 4 kali
8 11/10/19 Printer DR Agfa RAD System Modul rusak Penngantian Oke
Imam
failure modul atau
damia
print baru
9 28/10/19 Thermometer ICU Mati dan Baterai habis Penggantian Oke
Damia
kulkas eror baterai
 D. Kerusakan yang belum terselesaikan

Status
Tanggal Dugaan / Tindak
No Alat/Barang Merk Inventaris Unit Kerusakan Dipertan Petugas
kejadian penyebab Lanjut Selesai Proses
yakan
1 18 Digital Villa S.M TA Radiologi Dudukan Posisi Perbaikan
Sementa
Februari Radiography 094/2012/00 Detektor Aus Kolimator oleh
ra di * Damia
2019 45/001 dengan vendor _ _ samakan * Imam
detector tidak
sudutnya
balance
2 1 Juni SWD Chattanog Fisioterapy Disaranka Belum
2018 a Pemakaian n ada
_ _
TA065/2012/ Generator Over (sering Pembelian tanggapa
D023/001 Power Mati rusak) baru n Imam
E. Perencanaan dan Pengadaan Peralatan Medis & Penunjang Medis
No. Tanggal Pengadaan Alat Alasan Tindak Status
Pengadaan Lanjut
1. 1/10/19 Pengajuan alkes Penambahan - Oke
dan
penggantian

F. Penerimaan Peralatan Medis & Penunjang Medis

Pemeriksaan Peralatan
No Tanggal Nama Alat Fisik Fungsi Distribusi
Merk/Model Jumlah Kelengkapan Kerja
3/ 10/19 Termohygr Stok
1. Sakamed 3 - Normal
ometer logistik
Stok
2. Nalpuder Lokal 6 - -
logistic
Stetoskop Stok
3. Erka 3 - -
dewasa logistic
Stok
Tensimeter
4. ABN 3 - Normal logistic,
spektrum
ICU, IBS
Timbangan
5. Omron 1 - Normal
digital
Bed Poli
6. 5/10/19 Lokal 2 Sesuai Normal
periksa Geriatri
Foot Stape Lokal 2 Sesuai Normal Poli
7.
Geriatri
8/10/19 Suction SMIC 1 Sesuai & Normal
8. IBS
Pump lengkap
Tensimeter ABN 3 2 Sesuai, 1 Normal Anagata 2,
Aneroid jarum tidak di anagata 4,
9. Mobile 0 kembali ke
vendor 1
buah
10/10/19 Tensimeter Yuwell 3 Sesuai Normal IGD, Poli,
10. Digital Gudang
Mobile Logistik
16/10/19 Vacuum Alsa 1 Sesuai Normal
11. VK
Ekstraktor
14/10/19 Matras bed Lokal 3 - - Hemodialis
12.
pasien a
13. Kursi roda GEA Racing 1 - Normal IGD
Tensimeter ABN 5 (1 Sesuai Normal Ponek,
14. Aneroid pengga IGD, HD,
Mobile ntian Isolasi, VK
 dari
vendor)
15. 21/10/19 Kursi roda GEA Racing 1 - Normal Anagata 4
Trolly 2 Lokal 3 - Normal Anagata 2,
Saff Laci Poli
16.
geriatric 2
buah
21/10/19 Phocess Continous 1 Sesuai Normal
17. Brand CSSD
Sealer
18. 24/10/19 Print DR Agfa 1 Sesuai Normal Radiologi

G. Kalibrasi / Pengujian Peralatan Medis

Daftar kalibrasi pada alat
Tanggal
No. Jenis Nama Alat Unit Hasil Ket
Pelaksanakan
1. 07/10/19 Kalibrasi Tensimeter IGD Laik

2. 07/10/19 Kalibrasi Pulse Oxymeter IGD Laik

3. 07/10/19 Kalibrasi Syringe Pump IGD Laik

4. 08/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor IGD Laik

5. 08/10/19 Kalibrasi Suction Pump IGD Laik

6. 09/10/19 Kalibrasi Electrocardiograph IGD Laik

7. 09/10/19 Kalibrasi Defibrillator IGD Laik

Monitor

8. 10/10/19 Kalibrasi Electrocardiograph IGD Laik

9. 11/10/19 Kalibrasi Nebulizer IGD Laik

10. 11/10/19 Kalibrasi Infusion Pump IGD Laik

11. 12/10/19 Kalibrasi Flowmeter IGD Laik

12. 07/10/19 Kalibrasi Fetal Doppler Ponek Laik

13. 07/10/19 Kalibrasi Syringe Pump Ponek Laik

14. 09/10/19 Kalibrasi Blood Warmer Ponek Laik

15. 09/10/19 Kalibrasi Pulse Oxymeter Ponek Laik

16. 09/10/19 Kalibrasi Infusion Pump Ponek Laik

17. 10/10/19 Kalibrasi Cardiotocograph Ponek Laik

18. 10/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor Ponek Laik

19. 09/10/19 Kalibrasi Centrifuge Laboratorium Laik

20. 08/10/19 Kalibrasi Ultrasonograph Radiologi Laik

21. 09/10/19 Kalibrasi Blood Warmer Hemodialisa Laik

22. 09/10/19 Kalibrasi Electrocardiograph Hemodialisa Laik

Monitor

23. 09/10/19 Kalibrasi Syringe Pump Hemodialisa Laik

24. 10/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor Hemodialisa Laik

25. 08/10/19 Kalibrasi Anasthesi Unit IBS Laik

26. 08/10/19 Kalibrasi Anasthesi Unit IBS Laik

27. 08/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor IBS Laik

28. 08/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor IBS Laik

29. 08/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor IBS Laik

30. 08/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor IBS Laik

31. 08/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor IBS Laik

32. 08/10/19 Kalibrasi Electrosurgery Unit IBS Laik

33. 08/10/19 Kalibrasi Fetal Doppler IBS Laik

34. 08/10/19 Kalibrasi Infant Warmer IBS Laik

35. 11/10/19 Kalibrasi Suction Pump IBS Laik

36. 08/10/19 Kalibrasi Vaporizer IBS Laik

37. 08/10/19 Kalibrasi Vaporizer IBS Tidak
Laik
38. 08/10/19 Kalibrasi Ventilator IBS Laik

39. 08/10/19 Kalibrasi Lampu Operasi IBS Laik

40. 07/10/19 Kalibrasi Tensimeter IBS Laik

41. 08/10/19 Kalibrasi Autoclave CSSD Laik

42. 08/10/19 Kalibrasi Autoclave CSSD Laik

43. 10/10/19 Kalibrasi Autoclave CSSD Laik

44. 07/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor ICU Laik

45. 07/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor ICU Laik

46. 07/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor ICU Laik

47. 07/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor ICU Laik

48. 07/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor ICU Laik

49. 07/10/19 Kalibrasi Blood Warmer ICU Laik

50. 07/10/19 Kalibrasi Defibrillator ICU Laik

Monitor

51. 07/10/19 Kalibrasi Electrocardiograph ICU Laik

52. 12/10/19 Kalibrasi Flowmeter ICU Laik

53. 12/10/19 Kalibrasi Flowmeter ICU Laik

54. 10/10/19 Kalibrasi Infusion Pump ICU Laik

55. 09/10/19 Kalibrasi Infusion Pump ICU Laik

56. 12/10/19 Kalibrasi Infusion Pump ICU Laik

57. 08/10/19 Kalibrasi Suction Pump ICU Laik

58. 08/10/19 Kalibrasi Syringe Pump ICU Laik

59. 08/10/19 Kalibrasi Syringe Pump ICU Laik

60. 08/10/19 Kalibrasi Syringe Pump ICU Laik

61. 09/10/19 Kalibrasi Syringe Pump ICU Laik

62. 07/10/19 Kalibrasi Ventilator ICU Laik

63. 07/10/19 Kalibrasi Ventilator ICU Laik

64. 08/10/19 Kalibrasi Ventilator ICU Laik

65. 08/10/19 Kalibrasi Ventilator ICU Laik

66. 09/10/19 Kalibrasi Baby Incubator VK Laik

67. 09/10/19 Kalibrasi Baby Incubator VK Laik

68. 09/10/19 Kalibrasi Baby Incubator VK Laik

69. 08/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor VK Laik

70. 09/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor VK Laik

71. 07/10/19 Kalibrasi Tensimeter VK Laik

72. 10/10/19 Kalibrasi Cardiotocograph VK Laik

73. 11/10/19 Kalibrasi CPAP VK Laik

74. 11/10/19 Kalibrasi Fetal Doppler VK Laik

75. 07/10/19 Kalibrasi Fetal Doppler VK Laik

76. 09/10/19 Kalibrasi Infant Warmer VK Laik

77. 09/10/19 Kalibrasi Infant Warmer VK Laik

78. 07/10/19 Kalibrasi Infussion Pump VK Laik

79. 09/10/19 Kalibrasi Infussion Pump VK Laik

80. 09/10/19 Kalibrasi Phototherapy VK Laik

81. 09/10/19 Kalibrasi Phototherapy VK Laik

82. 09/10/19 Kalibrasi Phototherapy VK Laik

83. 10/10/19 Kalibrasi Pulse Oxymeter VK Laik

84. 10/10/19 Kalibrasi Pulse Oxymeter VK Laik

85. 07/10/19 Kalibrasi Syringe Pump VK Laik

86. 10/10/19 Kalibrasi Ultrasonograph VK Laik

87. 09/10/19 Kalibrasi Baby Incubator VK Laik

88. 08/10/19 Kalibrasi Blood Warmer Anagata 2 Laik

89. 12/10/19 Kalibrasi Electrocardiograph Anagata 2 Laik

Monitor

90. 12/10/19 Kalibrasi Flow Meter Anagata 2 Laik

91. 09/10/19 Kalibrasi Infusion Pump Anagata 2 Laik

92. 11/10/19 Kalibrasi Nebulizer Anagata 2 Laik

93. 10/10/19 Kalibrasi Suction Pump Anagata 2 Laik

94. 09/10/19 Kalibrasi Syringe Pump Anagata 2 Laik

95. 10/10/19 Kalibrasi Tensimeter Anagata 2 Laik

96. 09/10/19 Kalibrasi Blood Warmer Anagata 4 Laik

97. 09/10/19 Kalibrasi Blood Warmer Anagata 4 Laik

98. 12/10/19 Kalibrasi Electrocardiograph Anagata 4 Laik

99. 12/10/19 Kalibrasi Flow Meter Anagata 4 Laik

100. 07/10/19 Kalibrasi Infusion Pump Anagata 4 Laik

101. 11/10/19 Kalibrasi Nebulizer Anagata 4 Laik

102. 11/10/19 Kalibrasi Nebulizer Anagata 4 Laik

103. 12/10/19 Kalibrasi Suction Pump Anagata 4 Laik

104. 07/10/19 Kalibrasi Syringe Pump Anagata 4 Laik

105. 10/10/19 Kalibrasi Tensimeter Anagata 4 Laik

106. 11/10/19 Kalibrasi Electrostimulator Fisioteraphy Laik

107. 11/10/19 Kalibrasi Electrostimulator Fisioteraphy Laik

108. 11/10/19 Kalibrasi Dental Unit Poliklinik Laik

109. 12/10/19 Kalibrasi Electrocardiograph Poliklinik Laik

Monitor

110. 11/10/19 Kalibrasi Suction Pump Poliklinik Laik

111. 11/10/19 Kalibrasi Ultrasonograph Poliklinik Laik

112. 11/10/19 Kalibrasi Ultrasonograph Poliklinik Laik

113. 11/10/19 Kalibrasi Tensimeter Poliklinik Laik

114. 11/10/19 Kalibrasi Tensimeter Poliklinik Laik

115. 8/10/19 Kalibrasi Bed Side Monitor Isolasi Laik

116. 12/10/19 Kalibrasi Nebulizer Isolasi Laik

Kegagalan kalibrasi pada alat

No. Unit Alat Merk Penyebab
1 Ponek Suction Pump LPFK tidak mempunyai
Kalibrator suction low
pressure
2 ICU Pasien Monitor Acmatronik HAsil tensimeter tidak
terbaca
3 IBS Ventilator Chirana Mulia Pompa tidak
mengembang pada
indicator pengukuran
kalibrasi LPFK
4 IBS Vaporizer Penlon Gas anastesi yang
dibutuhkan untuk kalibrasi
tidak ada
5 Fisioteraphy Traksi Goodpl Pengukuran melebihi nilai
toleransi kalibrasi traksi di

6 Ultrasound
theraphy
7 SWD
LPFK sehingga hasil tidak
laik jika dilakukan kalibrasi
BTL Pengukuran kurang dari
nilai toleransi kalibrasi
ultrasound therapy di
LPFK sehingga hasil tidak
laik jika dilakukan kalibrasi
BTL LPFK tidak mempunyai
kalibrator SWD

H. Uji Fungsi Peralatan Medis

Pemeriksaan
Tanggal Peralatan
No. Nama Alat Keterangan
Pelaksanakan Fungsi Kinerja
komponen alat
1 Vakum
16/10/19 ekstraktor Baik Normal

2 Printer X-
25/10/19 ray Baik Normal

I. Training Peralatan
Tanggal
No. Nama Alat Unit Materi Keterangan
Pelaksanakan
1. Tensimeter Digital Pengoperasian Training
10/10/19 IGD
Mobile alat Internal
2. Tensimeter Digital Pengoperasian Training
10/10/19 Poliklinik
Mobile alat Internal
3. Tensimeter Aneroid Pengoperasian Training
10/10/19 Anagata 4
Mobile alat Internal
4. Tensimeter Aneroid Pengoperasian Training
10/10/19 Anagata 2
Mobile alat Internal
5. Suction Pump Pengoperasian Training
10/10/19 IBS
Mobile alat Internal
6. Tensimeter Aneroid Pengoperasian Training
16/10/19 IGD
Mobile alat Internal
7. Tensimeter Aneroid Pengoperasian Training
16/10/19 Ponek
Mobile alat Internal
8. Tensimeter Aneroid Pengoperasian Training
16/10/19 VK
Mobile alat Internal
9. Pengoperasian Training
16/10/19 Vakum Ekstraktor VK
alat Internal
10. 16/10/19 Tensimeter Aneroid Isolasi Pengoperasian Training
Mobile alat Internal
11. 18/10/19 Tensimeter Aneroid Hemodialisa Pengoperasian Training
Mobile alat Internal
12. 21/10/19 CSSD Pengoperasian Training
Phocess
alat Internal

J. Retur Peralatan Medis

No. Tanggal Retur Nama Alat Merk Unit Jumlah Alasan Retur
1. NIHIL
2.

K. Recall Peralatan Medis

No. Tanggal Recall Nama Alat Merk Unit Jumlah Alasan Recall
1. 10/10/19 Tensimeter air Onemed Anagata 2 1 Penghapusan
raksa mobile alat kesehatan
2. 16/10/19 Tensimeter air Sarenity Isolasi 1 bermerkuri
raksa portable

3. 16/10/19 Tensimeter air ABN Ponek 1

raksa portable
4. 16/10/19 Tensimeter air ABN IGD 1
raksa portable
5. 29/10/19 Tensimeter air Reister ICU 1
raksa portable
6. 10/10/19 Tensimeter air Reister IGD 1
raksa portable
7. 17/10/19 Tensimeter air Reister IBS 1
raksa portable
 BAB III
PERALATAN NON MEDIS

A. Kerusakan Peralatan Non Medis

No. Tanggal Nama Alat Unit Kerusakan Tindak Lanjut Petugas Status
Kunci tidak
1. 1/10/19 Loker kunci Security Mengganti Firman Oke
bisa
Kurang Hanan
2. AC Poli 4 Perbaikan Oke
dingin sutrisno
Fisioteraphy Hanan
3. Lampu Mati Ganti 18 watt Oke
r. tunggu sutrisno
Hanan
4. Lampu Laktasi Mati Ganti 18 watt Oke
sutrisno
Perbaikan
5. 2/10/19 Troli obat Anagata 2 Rusak Firman Oke
penyangga
6. Lampu Perawat ICU Mati Ganti 18 watt Firman Oke
Rizal
7. Lampu Anagata 2 Mati Ganti baru Oke
Sutrisno
8. 3/10/19 AC IGD Bocor Perbaikan Rizal Oke
NS anagata Tidak dingin
9. AC Perbaikan Rizal Oke
4 dan bocor
Mampet /
10. Spoel hoek Anagata 2 Perbaikan Hanan Oke
keluar
11. 4/10/19 AC Poli 4 Mati Ganti sensor Hanan Oke
Pengecekan Blm
12. AC Fisioterapi Mati Firman
dan perbaikan Oke
Hanan
13. 5/10/19 AC Fisioterapi Mati Ganti sekering Oke
Rizal
Hanan
14. AC Laktasi Mati Ganti sensor Oke
Rizal
Hanan Blm
15. Pintu Anagata 3 Kunci patah Ganti kunci
Rizal Oke
Hanan
16. AC RM bawah Mati Perbaikan Oke
Rizal
Isolasi KM
17. Kran Kran bocor Ganti baru Firman Oke
NS
Anagata 4
18. 6/10/19 Wastafel Bocor Perbaikan Rizal Oke
K. 109
Anagata
19. AC Mati Perbaikan Rizal Oke
4 K. 203
Ganti lampu 15 Hanan
20. Lampu VK KM C Mati Oke
watt Sutrisno
Anagata 4 Kurang Membersihkan Hanan
21. AC Oke
K.110 dingin filter Sutrisno
Anagata 4 Kurang
22. 7/10/19 AC Tambah Freon Rizal Oke
K. 203 dingin
23. Pipa Anagata 4 Macet Pembersihan Rizal Oke
24. Ac Radiologi Bocor Perbaikan Rizal Oke
25. Mikrofon Poli Mati Perbaikan Rizal Oke
Sutrisno
26. Bok bayi Vk Perbaikan Oke
Hanan
Ganti TL 2
27. Lampu ICU Mati Oke
buah
Blm
28. AC Radiologi Perbaikan
Oke
Membersihkan
29. 8/10/19 AC OK 1 Bocor Firman Oke
selang buang
HD R.
30. Lampu Mati Ganti 18 watt Hanan Oke
dokter
31. Lampu Selasar gizi Mati Ganti 9 watt Oke
Anagata 4
32. Lampu Mati Ganti 9 watt Oke
K. 107
33. 9/10/19 Telepon 102 Keuangan Mati Perbaikan Sutrisno Oke
Menambal
34. Ternit Hd lama Retak Firman Oke
ternit
35. 10/10/19 Pintu Vk Sulit digeser Perbaikan Sutrisno Oke
36. Telepon TB Dot Mati Perbaikan Oke
Hanan
37. Lampu Laundry Mati Ganti 9 watt Oke
Sutrisno
Hanan
38. Stop kontak Laundry Rusak Perbaikan Oke
Sutrisno
39. Blower IBS Mati Ganti baru Rizal Oke
40. Almari NS Lepas Perbaikan Oke
41. 11/10/19 AC Poli Bocor Perbaikan Oke
Pasang kabel
Tidak ada
42. Lampu Selasar poli dan ganti 2 Oke
kabel
lampu
Mengencangka
43. Kipas Gizi Baut kendor Firman Oke
n baut kipas
Air tidak Perbaikan
44. Dispenser Poli THT Oke
keluar switch
Lorong
Kurang Mengganti 3
45. Lampu anagata 4 Oke
terang buah lampu
barat
Anagata 4 Tidak bias
46. 12/10/19 Pintu Rizal Oke
K. 105 dibuka
Anagata 4 Ganti lampu 18
47. Lampu Mati Firman Oke
K. 203 watt
48. 13/10/19 Troli IPSRS Roda rusak Ganti roda Hanan Oke
Anagata 2 Blm
49. AC Beku -
NS Oke
50. 14/10/19 AC IBS NS Mati Perbaikan Sutrsino Oke
51. AC RR Mati Perbaikan Oke
52. AC Anagata 2 Bocor Perbaikan Oke
53. AC IGD dokter Bocor Perbaikan Oke
54. AC Bocor Keuangan Perbaikan Oke
55. 15/10/19 Kran Samping B3 Bocor Perbaikan Oke
56. Lampu Radiologi Mati Ganti baru Rizal Oke
Blm
57. AC IBS Mati Kipas rusak Sutrisno
Oke
Tindakan
58. Lampu Mati Ganti lampu Oke
IGD
Tindakan
59. Lampu Mati Ganti 3 buah Oke
ponek
60. Lampu Farmasi Mati Ganti lampu Oke
Tidak bias
61. Breket Fisioteraphy Perbaikan Rizal Oke
dilepas
62. Wastafel Poli mata Bocor Perbaikan Oke
63. Wastafel Gizi Bocor perbaikan Oke
Tidak bias
64. Kunci Anagata 3 Perbaikan Oke
dilepas
65. 17/10/19 Kran Poli mata Bocor Perbaikan Rizal Oke
66. Pintu TPS Lepas Perbaikan Oke
67. Pintu TB.dots Lepas Perbaikan Oke
68. Dispenser Anagata 2 Pintu pecah Perbaikan Oke
69. Breket Anagata 2 Lepas Perbaikan Oke
Pendaftaran Tidak bias
70. Telepon Pemograman Sutrsino Oke
IGD keluar
Mati dan
r. tunggu
71. 18/10/19 Kipas tidak bias Perbaikan Oke
poli
diputar
Membersihkan
Perawat /
72. Wastafel Bocor kotoran sisa Oke
dokter poli
makanan
Pendaftaran Penggantian
73. Jam dinding Battery mati Oke
poli battery
Pelubang
74. 19/10/19 Pendaftaran Rusak Perbaikan Sutrisno Oke
kertas
Pemasangan
75. Blower IBS Rusak Oke
baru
76. Pintu K.105 Sulit dibuka Perbaikan Rizal Oke
77. Lobi Anagata 2 Copot Perbaikan Rizal Oke
78. Lampu VK Mati Perbaikan Oke
Tidak bias
79. 20/10/19 Blower Gizi Ganti skakel Oke
mati
80. AC Radiologi Beku Tambah Freon Oke
Farmasi Sutrisno
81. 21/10/19 AC Mati Perbaikan Oke
ranap Hanan
Farmasi Ganti pintu km
82. Pintu KM Rusak Oke
ranap sebelah
Anagata 2
83. Lampu Mati Ganti 18 watt Oke
K. 202
Perbaikan 2 Sutrsino
84. 22/10/19 Stop kontak Logistic Kabel putus Oke
stop kontak Hanan
85. Troly bayi VK Patah Ganti roda Oke
86. Troly RM atas Patah Ganti roda Oke
87. Lampu VK D Mati Ganti 8 watt Oke
Tidak keluar
88. Kloset VK C Perbaikan Oke
air
89. Jam dinding VK tindakan Mati Ganti battery Oke
Ganti kabel
90. Lampu VK Kabel putus Oke
listrik
Tidak keluar
91. Kloset VK tindakan Pengecekan Oke
air
Anagata 2
92. Pintu Patah Perbaikan Rizal Oke
KM. B
93. Lampu Selasar L2 Mati Perbaikan Oke
Tutup
94. HD Patah Perbaikan Oke
wastafel
Hanan
95. Pintu kaca HD Kunci lepas Perbaikan Oke
sutrisno
Perbaikan dan
96. Kursi tunggu VK kamar C Baut kendor Sutrsino Oke
pengencangan
Perbaikan dan
Shower VK kamar
97. Bocor penambahan Oke
closed mandi C
isolatif
Gagang
98. Telfon Gizi Ganti baut Oke
kendor
Fisioterapi Tidak bisa
99. Pintu Perbaikan Oke
R. solat dikunci
Tidak bisa
100. 23/10/19 Katrol RM atas Perbaikan Rizal Oke
turun
101. Lampu Poli Mati Ganti baru Oke
Blm
102. Wastafel Poli mata Jebol Pengecekan
Oke
103. Stop kontak VK Konslet Perbaikan Oke
104. Kulkas Farmasi Cair - Oke
Musholla
105. 24/10/19 Kran Patah Penggantian Sutrsino Oke
depan
106. Stop kontak VK - Perbaikan Hanan Oke
Anagata 2
107. Lampu Mati Ganti lampu Oke
R. tunggu
108. AC Poli 3 Bocor Perbaikan Oke
Ganti lampu 8
109. 25/10/19 Lampu KM gizi Mati Firman Oke
watt
110. AC Fisioterapi Mati Pengecekan Oke
111. 26/10/19 AC Aula - Perbaikan Oke
Ganti stop
112. Stop kontak IPSRS - Oke
kontak
113. 27/10/19 Pintu Laundry - Perbaikan Hanan Oke
114. Lemari IGD Perbaikan Oke
Anagata 4 Sutrisno Blm
115. AC Mati Perbaikan
NS Rizal Oke
 Anagata 2
116. Lampu Mati Ganti Oke
R. tunggu
Basemen
117. 28/10/19 Kran Bocor Ganti kran Sutrisno Oke
toilet
118. AC Anagat 4 NS Mati Ganti MCB Oke
119. Lampu IBS Mati Ganti 10 watt Oke
120. Lampu IBS Mati Ganti 36 watt Oke
121. Lampu IBS Mati Ganti baru Rizal Oke
122. Roda troli Laundry Putus Ganti baru Oke
123. Lobi CS Lepas Perbaikan Oke
124. Tiang infuse Patah Perbaikan Oke
Tidak bisa
125. 29/10/19 Pintu ICU Perbaikan Sutrisno Oke
ditutup
126. AC Dr. wahyu Beku Tambah Freon Oke
127. Lampu Parker Kebel putus Perbaikan Oke
Mengganti dan
128. Pralon Dak IBS Bocor memasang stop Oke
keran
Kurang
129. 30/10/19 Instalasi air Dapur Poerbaikan Sutrisno Oke
cepat
Anagat 4 K.
130. Kloset sower Bocor Ganti Blm OK
204
Anagata 4
131. AC Bocor Perbaikan Oke
K. 103
132. AC ICU Batu Tambah Freon Oke
Kurang Kompresor
133. AC VK E Sutrisno Oke
dingin rusak
134. 31/10/19 Stop kontak Poli 4 Rusak Ganti baru Oke

B. Perawatan Peralatan Non Medis

No. Tanggal Unit Jenis Perawatan Petugas
1 15/10/19 IPAL Perawatan dan perbaikan flow Hanan
meter IPAL Sutrisno
2 Gizi Perawatan water heater Hanan
Sutrisno
3 15/10/19 IGD Perawatan lampu kotor Sutrisno

C. Kegiatan diluar Perbaikan Kerusakan

No. Tanggal Unit Jenis Kegiatan Petugas
1. 1/10/19 Gudang Solar dan AC Bersih bersih IPSRS
2. Depan genset Memasang rantai dan Firman
 komponennya
3. Poliklinik Instalasi telepon pendaftaran Hanan
poli baru Sutrisno
4. 2/10/19 Gas medis Instalasi air baru Sutrisno
Hanan
5. 3/10/19 Gudang Alat rusak Bersih-bersih IPSRS
6. 4/10/19 Genset Cat besi jalur kabel dan Hanan
rantai
7. 5/10/19 VK, Pembuangan AC Penyambungan dan Firman
VK lama perapian
8. Dak Anagata 2 Selatan Penyambungan dan
perapian
9. 6/10/19 ICU Pembuatan instalasi lamnpu Hanan
Sutrisno
10. 7/10/19 Musholla Pemasangan kipas baru Imam
Rizal
11. 8/10/19 IPAL Bersih2 mesin pompa
12. Pemasangan filter dan
pasang mesin
13. 9/10/19 HD lama Pembuatan dan Firman
penyambungan Instalasi
listrik AC
14. 11/10/19 Tindakan poli Menutup lubang dinding Firman
15. 15/10/19 IPAL Pemasangan otomatis air Hanan
Sutrisno
16. Farmasi ranap Pengecetan dan
pendempulan
17. IPAL Pemasangan filter di
pembuangan IPAL
18. 15/10/19 Poliklinik 8 Pemasangan wastafel
19. Radiologi Pengecetan ulang Rizal
20. 17/10/19 Isolasi dan IGD Pemasangan sound code Rizal
blue
21. 15/10/19 Farmasi Pemasangan bel Sutrsino
22. 18/10/19 Manajemen Pemasangan banner Sutrisno
prenatal yoga Hanan
23. 21/10/19 IBS Pemasangan speaker Hanan
24. 24/10/19 Anagata 2 Pengecetan tiang infus Sutrsino
25. IBS Bocor pemindahan Instalasi Sutrsino
AC
26. P[engecetan dan Sutrsino
pendempulan
27. 27/10/19 IPAL Pembenahan IPAL tidak
bergelembung
28. 28/10/19 IPSRS Pembuatan spaleg
29. 30/10/19 Lift selatan Membersihkan langitan dan Firman
menambah lampu

D. Pengadaan Peralatan Non Medis

No. Pengadaan Alat Alasan Tindak Lanjut Status
Pengadaan
NIHIL

E. Penarikan Peralatan Non Medis

Alasan
No. Nama Alat Merk Unit Jumlah Keterangan
Penarikan
NIHIL
 BAB IV
SISTEM UTILITAS

A. Pengecekan dan Perawatan Utilitas

1. Perawatan AC
No Tanggal Unit Ruang Merk Jenis Petugas
Indoor Outdoor
1. 2/10/19 Anagata 4 Politron Indoor Rizal
2. 5/10/19 RM Bawah Midea Outdoor Hanan
Rizal
3. RM Daikin Outdoor Hanan
Rizal
4. Poliklinik Gigi LG Outdoor
5. Poli 4 LG Outdoor
6. RM Atas LG Outdoor
7. Farmasi Daikin Outdoor
8. Daikin Outdoor
9. 7/10/19 RM Bawah Daikin Indoor Firman
10. Midea Indoor
11. LG Indoor
12. 9/10/19 Anagata 2 414 Politron 1 Outdoor Sutrisno
13. A Politron 2 Outdoor
14. B Politron 2 Outdoor
15. C Politron 2 Outdoor
16. D Politron 2 Outdoor
17. 11/10/19 VK A Daikin Outdoor Firman
18. B Daikin Outdoor
19. C Daikin Outdoor
20. D Daikin Outdoor
21. E Politron Outdoor
22. 12/10/19 Anagata 4 110 Politron Indoor Outdoor Firman
23. 109 Panasonic Indoor Outdoor
24. 107 Panasonic Indoor Outdoor
25. 13/10/19 Anagata A Politron Indoor Outdoor Rizal
26. Politron Indoor Outdoor Rizal
27. VK Tindakan Midea Outdoor Hanan
28. Tindakan Midea Outdoor Hanan
29. R. Bayi Daikin Outdoor Hanan
30. Politron Outdoor Hanan
31. LG Outdoor Hanan
32. 14/10/19 VK A Daikin Indoor Hanan
33. D Daikin Indoor Hanan
34. 17/10/19 Radiologi Rontgen LG Indoor Hanan
35. Politron Indoor Hanan
36. 19/10/19 Anagata 2 B Politron Indoor Outdoor Hanan
37. B Politron Indoor Outdoor Hanan
38. 20/10/19 Radiologi CT-Scan Daikin Indoor Rizal
Hanan
39. CT-Scan LG Indoor Rizal
Hanan
40. Control LG Indoor Rizal
Hanan
41. 20/10/19 IGD Pendaftaran Politron Indoor Sutrisno
IGD Firman
42. Farmasi Ranap Daikin Indoor Sutrisno
Firman
43. 21/10/19 VK Tindakan Daikin Indoor Sutrisno

44. VK Bayi Polityron Indoor Sutrisno

45. HD Dokter Daikin Indoor Firman

46. Panasonic Indoor Outdoor Firman
47. 22/10/19 IGD NS Daikin Indoor Hanan
48. Ponek Daikin Indoor Hanan
49. LG Indoor Hanan
50. 23/10/19 Poliklinik Poli 1 LG Outdoor Firman
51. Poli 2 LG Outdoor Firman
52. Poli 3 LG Outdoor Firman
53. Poli 5 LG Outdoor Firman
54. Poli 6 LG Outdoor Firman
55. Poli 7 LG Outdoor Firman
56. Poli 8 LG Outdoor Firman
57. Poli 9 LG Outdoor Firman
58. Poli 10 Daikin Outdoor Firman
59. Dokter HB LG Outdoor Sutrisno
60. Poli 11 Daikin Outdoor Sutrisno
61. Poli 12 Daikin Outdoor Sutrisno
62. Poli 13 Daikin Outdoor Sutrisno
63. 24/10/19 Laboratorium LG Indoor Sutrisno

64. Politron Indoor Sutrisno

65. 26/10/19 IGD Selasar Daikiun Indoor Sutrisno

66. Selasar Daikiun Indoor Sutrisno

67. 27/10/19 Anagata 2 KM 206 Politron Indoor Outdoor Hanan

Firman
68. NS Politron Indoor Outdoor Hanan
Firman
69. KM 202 Politron Indoor Outdoor Hanan
Firman
70. Politron Indoor Outdoor Hanan
Firman
71. VK D Daikin Indoor Rizal
Hanan
 72. E Daikin Indoor Rizal
Hanan
73. 30/10/19 B Daikin Indoor Rizal
Hanan
74. C Daikin Indoor Rizal
Hanan

2. Perawatan Lift
Pada bulan september tidak dilakukan perawatan lift
No. Tanggal Lift Kerusakan Tindak Jenis Service Keterangan
Service Bagian lanjut
NIHIL

3. Pengecekan dan Perawatan Genset

Tanggal Jenis Hasil Estimasi
Tindak Lanjut Petugas
pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Biaya

6 Oktober 2019 Pemeriksaan Tegangan Pengecekan 8 juta IPSRS

listrik padam, genset turun troubleshooting
cek tegangan drastis oleh pihak ke 3
genset

9 Oktober 2019 Pengecekan Tegangan Service dan 50 juta PT.

troubleshooting genset dan pengecekan Trakindo
service mesin potensiometer kelistrikan total Utama
dan Analisa abnormal dan
kelistrikan menyebabkan penggantian
system AVR
- pengaman
rusak

4. Pengecekan dan Perawatan Tandon Air

No. Tanggal Jenis Kegiatan Petugas
1. 2/10/19 Pengecekan tendon lantai 5 Firman
2. 6/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Rizal
3. 10/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Hanan
Sutrisno
4. 11/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Imam
5. 20/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Imam
6. 21/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Hanan
7. 23/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Sutrisno
8. 24/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Sutrsino
9. 26/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Hanan
10. 27/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Imam
11. 28/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Sutrisno
12. 30/10/19 Pengecekan air mengalir kurang Sutrisno
cepat tandon lantai 5
13. 31/10/19 Pengecekan tandon lantai 5 Sutrisno

5. Pengecekan IPAL
No. Tanggal Jenis Kegiatan Petugas
1. 9/10/19 Pemasangan instalasi IPAl Sutrisno
2. 29/10/19 Pengecekan IPAL Firman

6. Pengecekan Panel
No. Tanggal Jenis Kegiatan Petugas
1. 15/10/19 Pengecekan dan perawatan panel Sutrisno

B. Penggunaan Utilitas
1. Penggunaan Gas Medis
Bulan Jenis Gas Medis
Gas O2 PGS O2
Januari 162 7
Februari 136 9
Maret 205 6
April 130 7
Mei 118 5
Juni 166 3
Juli 117 3
Agustus 120 3
September 113 4
Oktober 170 6
November
Desember
2. Penggunaan Air
Bulan Jenis Pompa
Pompa 1 Pompa 2
Januari 8919 21229
Februari 11122 21229
Maret 12984 21232
April 14076 21234
Mei 14091 21234
Juni 14105 21234
Juli 15830 21234
Agustus 15935 21238
September 16162 21307
Oktober 16243 21439
November
Desember

3. Penggunaan Listrik
Penggunaan listrik Rata-rata Sebulan 88 KVA (Malam) dan 90 KVA (Siang)
 BAB V
INDIKATOR MUTU

A. Daftar Indikator Mutu

No. Indikator Target Jenis Indikator

1. Keterlambatan waktu menangani 0% Nasional

kerusakan alat

2. Keterlambatan respon time genset 0% Nasional

B. Kamus Indikator
1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
a. Numerator : Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
b. Denumerator : Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan
tersebut
c. Inklusi :-
d. Ekslusi :-
e. Capaian :1%
2. Keterlambatan Respond Time Genset
a. Numerator : Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu >10 detik
pada saat listrik padam
b. Denumerator : Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan
tersebut
c. Inklusi :
- Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam
- Genset menyala >10 detik pada saat listrik padam
d. Ekslusi :-
e. Capaian : 0%
 C. Sensus Harian
1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETERLAMBATAN
1 WAKTU MENANGANI
KERUSAKAN ALAT
Jumlah keterlambatan
waktu menangani
kerusakan alat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perbulan
Jumlah seluruh
laporan kerusakan alat 0 1 2 0 1 1 5 1 1 3 1 1 1 4 1 0 1 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 3 2 2 0 35
dalam bulan tersebut

2. Keterlambatan Respon Time Genset

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETERLAMBATAN
1 RESPON TIME
GENSET
Jumlah kejadian
genset menyala dalam
waktu > 10 detik pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
saat listrik padam
perbulan
Jumlah seluruh
kejadian pemadaman
listrik dalam bulan
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
tersebut
D. Pengumpulan dan Pelaporan Data Mutu
Bulan
No. Indikator Total Kerusakan Hasil
Sesuai Tidak Sesuai

1. Keterlambatan waktu 35 0 35 0%
menangani kerusakan
alat

Bulan
No. Indikator Total Kerusakan Hasil
Sesuai Tidak Sesuai

2. Keterlambatan respon 1 0 1 0%
time genset

E. Supervisi Pengumpulan Data Mutu

No. Indikator Batas Tanggal Pelaksanaan Keterangan
Pengumpulan Tanggal
Pengumpulan

1. Keterlambatan waktu 1/11/19 1/11/19 Sesuai

menangani kerusakan
alat

2. Keterlambatan respon 1/11/19 1/11/19 Sesuai

time genset
F. Analisis Indikator Mutu Tercapai
1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
Pada bulan Oktober presentase indicator mutu keterlambatan waktu menangani
kerusakan alat yaitu sebesar 0%, maka terjadi kesesuaian pencapaian mutu
2. Keterlambatan Respond Time Genset
Pada bulan Oktober presentase indicator mutu keterlambatan respond time
genset yaitu sebesar 0%, maka terjadi kesesuaian pencapaian mutu
 BAB VI
KECELAKAAN KERJA

A. Pelaporan Kecelakaan Akibat Kerja

Pada bulan oktober tidak terdapat kecelakaan kerja oleh petugas IPSRS.

KECELAKAAN
HARI / LOKASI NAMA KRONOLOGI TINDAKAN HASIL TINDAK
JAM YANG
TANGGAL KEJADIAN PETUGAS KEJADIAN PENGOBATAN PEMERIKSAAN LANJUT
TERJADI

1 s/d 31 NIHIL
 BAB VII
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PERALATAN

A. Pelaporan Insiden Keselamatan Peralatan Medis

Pada bulan oktober di RSU Kumala Siwi tidak terjadi kejadian sentinel terkait
peralatan medis yang dapat menyebabkan kematian, cedera serius atau penyakit
yang disebabkan oleh peralatan medis.
Tanggal Peralatan Akibat Yang Tindak
No. Unit Terkait
Insiden Terkait Ditimbulkan Lanjut
1. NIHIL

B. Pelaporan Insiden Keselamatan Peralatan Non Medis

Pada bulan oktober di RSU Kumala Siwi tidak terjadi kejadian sentinel terkait
peralatan non medis yang dapat menyebabkan kematian, cedera serius atau
penyakit yang disebabkan oleh peralatan non medis.
Tanggal Peralatan Akibat Yang Tindak
No. Unit Terkait
Insiden Terkait Ditimbulkan Lanjut
1. NIHIL

C. Pelaporan Insiden Keselamatan Sistem Utilitas Rumah Sakit

Pada bulan oktober di RSU Kumala Siwi tidak terjadi kejadian sentinel terkait sistem
utilitas yang dapat menyebabkan kematian, cedera serius atau penyakit yang
disebabkan oleh sistem utilitas tersebut.
Tanggal Utilitas Akibat Yang Tindak
No. Unit Terkait
Insiden Terkait Ditimbulkan Lanjut
1. NIHIL
 BAB VIII
PENUTUP

Demikian laporan bulan Oktober unit IPSRS, diharapkan dapat menjadi acuan untuk
melakukan perbaikan di bulan selanjutnya.

Kudus, 10 Oktober 2019

Mengetahui,

Koordinator Umum Dan Rumah Tangga Kepala Ruang IPSRS

Eko Sri Puji Lestariningsih Imam Ahmad Mawardi, Amd. EM

Mengetahui,

Kepala Bagian Umum & SDM

Rizkia Prima Rahayu, S.Si