FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS ANAK
Nama :An.D
AnakKe- :3
JenisKelamin :Perempuan
Umur : 5 tahun
Tanggal lahir : 30 Juli 2014
Tanggal masuk RS : 06 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2019
Diagnosa Medis : Post VP Shunt + Gizi Buruk

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah/Ibu :Ny.M
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku/Bangsa :Batak/Indonesia
Alamat :Sibande

III. KEDUDUKAN ANAK DALAM KELUARGA DAN KEDUDUKAN

ANAK SEKARANG
Kehamilan Abortus Lahir Lahir Jenis Keadaan sekarang
mati hidup kelamin Sakit Mati Sebab
Mati
I - - √ L - - -
II - - √ P - - -
III - - √ P √ - -
IV - - √ - - - -
IV. ALASAN DIRAWAT
A. Keluhan Utama : Nyeri, Lemah, dan Kejang
B. Penyebab : Post Op VP Shunt
C. Resume :An.D dating dibawa oleh ibunya Ny.M kerumah
Sakit dengan keluhan kejang. Sebelumnya An.D
hanya sering merasa pusing dan demam sehingga
dibawa ke Puskesmas dengan dugaan Demam
Typoid. Setelah merasa sehat tak lama kemudian
An.D mengalami kejang dan ↓BB
V. GENOGRAM

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit yang pernah diderita : Kejang, Meningitis
2. Alergi :-
3. Kecelakaan :-
4. Imunisasi : Tidak Lengkap
5. Tidakan yang dilakukan : Membawa An. D ke puskemas
6. Pernah dirawat : pernah dirawat di puskesmas
7. Lama dirawat : 7 hari

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : Keluarga
2. Hubungan dengan keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
 4. Hubungan dengan ayah : Baik
5. Hubungan dengan ibu : Baik
6. Tingkah laku anak di Rumah Sakit : Sering menangis karena kesakitan.
7. Lingkungan Rumah : Baik

VIII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Orang tua
a. Ayah An.D menderita Meningitis
b. Ibu An.D tidak menderita penyakit apapun.
2. Saudara kandung : Saudara An.D tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan An.D
3. Penyakit Keturunan : An.D memiliki penyakit yang sama dengan ayahnya
4. Anggota keluarga yang meninggal : Ayah An.D meninggal 3 tahun lalu
dikarenakan terkena penyakit
Meningitis TB.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

KEBUTUHAN DASAR
N Jenis Kebutuhan Sebelum masuk RS Setelahmasuk RS
o.
1. NUTRISI a. An.Dmakan 3x An. D dianjurkan
a. makanan yang sehari oleh dokter anak
disukai b. Makananyang diberikan susu
b. makanan yang tidak disukai An. D melalui NGT
disukai adalah nasi dan untuk memperbaiki
c. makanan pantangan telur status gizi An. D
d. nafsu makan c. An. D tidak
e. porsi makan yang memiliki makanan
dihabiskan pantangan
d. Nafsu makan An.
D tinggi
N Jenis Kebutuhan Sebelum masuk RS Setelahmasuk RS
o.
2. MINUMAN
a. Jumlah minuman a. 2- 3 L/ hari An. D diberikan
dalam sehari b. An. D sering lupa susu oleh orang
b. hal-hal yang minum kalau tuanya 20 cc setiap
menghambat dalam sudah bermain 3 jam sekali dan
pemenuhan cairan dengan teman air putih 20 cc/jam
sebayanya
3. POLA TIDUR An.D biasanya tidur An. D tidur siang
a. tidursiang……jam siang selama 2 jam sekitar 3-4 jam
b. tidurmalam….jam Dan tidur malam Dan tidur malam ±
c. kebiasaantidur selama 9 jam. Tidak 7-8 jam
ada masalah dalam
tidurnya.
4. KEBERSIHAN DIRI
a. Mandi
- mandi…….x/ a. An.D mandi 3x An. D hanya dilap
hari sehari dengan kain basah
- peralatan mandi menggunakan 2x sehari yang
yang dipakai peralatan mandi dilakukan oleh
- dibantu oleh…./ dan tidak dibantu Ny.M
mandiri orang tua An. D hanya
b. rambut menggunakan
- cuci rambut b. An.D mencuci Pampers
- pakai sampho rambutnya setiap
c. sikat gigi pagi menggunakan
- berapa …..x/hari shampoo
- memakai odol c. An.D selalu
d. mengganti pakaian menyikat giginya
- berapa kali/ hari 2x sehari
menggunakan
N Jenis Kebutuhan Sebelum masuk RS Setelahmasuk RS
o.
odol
d. An.D mengganti
pakaiannya 3x
sehari
5. ELIMINASI
a. BAB a. BAB 2x sehari BAB Tidak lancar
- ……x/ hari warna kuning, dan tidak teratur
- Waran bau khas feses
- Konsistensi BAK: An. D
- Bau b. BAK 4-5x sehari menggunakan
- warna kuning bau kateter, warna urin
b. BAK khas urin kuning jernih
- ……..x/
hari
- Warna
BAK
- Bau
6. Pola Aktivitas Bermain An.D adalah anak Kebutuhan
yang aktif dan suka bermain An. D
bernyanyi. An.D tidak terpenuhi
memiliki teman
dilingkungan
rumahnya.
7. Psikologi Perkembangan Motoric halus : baik An. D hanya
(D.D.S.T) Motoric kasar : baik berbaring di bad
- Motori khalus Social : An.D adalah dengan keadaan
- Motorik kasar anak yang suka badan yang kaku
- Social besosialisais pengaruh dari
- Bahasa Bahasa: tidak ada kejang yang
gangguan berbahasa dialami An.D
N Jenis Kebutuhan Sebelum masuk RS Setelahmasuk RS
o.
An.D
8. Pengetahuan Orang Tua Orang tua Ny.D Keluarga An. D
Tentang Kesehatan memeriksakan tidak mengetahui
kesehatan anaknya bawa kondisi An.D
yang sakit ke bisa sampai
puskesmas terdekat. sekarng ini
9. Keadaan Saat Ini Dx : Dx : Post VP
- DiagnosaMedis Hidrosefalus Shunt + Gizi
- Status nutrisi Buruk
- Status cairan Nutrisi : Baik
- Status kebersihan Cairan : Cukup Nutrisi : Gizi
Kebersihan : Buruk
Bersih Cairan : Ketidak
seimbangan cairan
Kebersihan :
Bersih
10. Data Penunjang Diagnostik Tidak diketahui karena terlampir
- laboratorium belum di periksa.
- Radiologi
- Dll
11. Terapi/ Obat-Obatan Obat generic untuk Ceftriaxone Inj
demam dan obat dari Omeprazole Inj
puskesmas. Phenytoin Inj

PEMERIKSAAN FISIK

PemeriksaanUmum
1. TB/BB : 100 cm/ 8 Kg
2. KEPALA
 a. Inspeksi : tampak bekas Post Op VP Shunt, tampak ada
bercak kemerahan
b. Bentuk : Simetris
c. Rambut :tidak ada karena dicukur habis.
3. MATA :
a. Pupil : Isokor
b. Sclera : normal
c. Konjungtiva : Anemis
d. Ketajaman penglihatan : Positif
e. Refleks cahaya : Positif
f. Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
4. HIDUNG
a. Polip : tidak ada
b. Perdarahan : tidak ada
c. Penciuman : baik
d. Peradangan : tidak ada
5. MULUT
a. Mukosa : Kering
b. Bau : bau khas mulut
c. Peradangan :-
d. Gigi : Karies dan gigi tanggal.
e. Perdarahan : tidak ada
f. Kebersihan : Bersih
g. Fungsi pengecapan :-
h. Kemampuan menelan : terpasang NGT
6. GIGI
a. Jumlah : 20
b. Gigi belubang : gigi seri atas
c. Caries : semua
7. TONSIL
a. Peradangan : tidak ada
b. Lidah : agak pucat
 c. Bibir : kering
8. TELINGA
a. Serumen :-
b. Cairan :-
c. Peradangan :-
9. JANTUNG
a. Bunyi jantung : Normal (Tidak Ada Suara Tambahan)
b. Irama jantung : Normal
c. Nyeri dada : Tidak ada
10. LEHER
a. Kelenjar getah bening : tidak ada masalah pada getah bening
b. Kelenjar tiroid : tidak ada masalah pada tyroid
c. Vena jugularis : tidak ada masalah pada vena jugularis
11. PARU-PARU
a. Bentuk paru : Simetris
b. Suara paru : Ronchi
c. Irama pernafasan : Sedang
d. Kembangkan : simetris
12. ABDOMEN
a. Inspeksi : tidak ada kelainan
b. Palapasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : bising usus 8x/i
13. Genitalia : Terpasang Bowel Cateter
14. Kulit : Resiko Tinggi Terjadinya Decubitus
15. Ekstremitas
a. Bentuk kekuatan : Lemah
b. Rentang Gerak : Terbatas (kaku)
c. Refleks : tidak baik

16. Tanda-Tanda Vital Sign : Temp : 37oC HR : 85x/i RR : 25x/i

 17. Kepandaian Anak Sekarang : hanya menangis kesakitan jika rasa kejang
timbul
18. Tingkat Kesadaran : “Delirium” E3 V4 M5
19. Keadaan Umum : Lemah

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Resiko Tinggi
Infeksi

Gangguan
Pemenuhan Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan tubuh
Kerusakan
integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
 ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosakeperaw RencanaKeperawatan Paraf

atan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi

IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN
No Jam pelaksanaan evaluasi Paraf