tanggal hari ini :

SURVEI AKSESIBILITAS PELAYANAN KLINIK

SANITASI DI PUSKESMAS PRIMA TAHUN 2016

Karekteristik responden
1. Nomor responden :
2. Nama responden :
3. tanggal lahir :
4. Umur responden : tahun
5. Jenis kelamin : 1. laki-laki 2. perempuan
6. Domisili responden: 1. dalam kota 2. luar kota
7. Pekerjaan : 1. PNS 2.swasta 3. TNI/ Polri
4. tidak bekerja
8. pendidikan responden : 1. tidak tamat SD
2. tamat SD 3. tamat SLTP 4. tamat SLTA 5. tamat
PT
6. tidak sekolah
9. jenis pelayanan sebelum ke klinik sanitasi :
1. BP
2. KIA
10. jenis pembayaran : 1. BPJS 2. umum

KIA

tanggal {hari} ini : <Today-dmy>

SURVEI AKSEBILITAS PELAYANAN KLINIK SANITASI
DI PUSKESMAS SEHATI TAHUN 2011

karekteristik responden
1. {Nomor} responden :<IDNUM>
2. {Nama} responden :<A >
3. tanggal {lahir} :<dd/mm/yyyy>
4. {Umur} responden :## tahun
5. {Jen}is {kel}amin :# 1. laki-laki 2. perempuan
6. {Domilisi} responden :# 1. dalam kota 2. luar kota
7. Pe{kerja}an :# 1. PNS 2. swasta 3. TNI/ Polri 4. tidak bekerja
8. pen{didik}an responden: #1. tidak tamat SD 2. tamat SD 3. tamat SLTP
4. tamat SLTA 5. tamat PT 6. tidak sekolah
9. jenis pe{layanan} sebelum ke klinik sanitasi : # 1. BP 2. KIA 3. KLIEN
10. jenis pem{bayar}an :# 1. Askes 2. askeskin 3. jamsostek 4. umum

Data khusus
1. Berapa {jarak} tempat tinggal saudara dengan puskesmas ini:##.# Km
2. Apa jenis {transport}asi yang saudara gunakan :#
1. angkutan umum 2. angkutan pribadi 3. jalan kaki
3. Berapa {waktu} yang saudara gunakan untuk menunggu sebelum konsultasi:### menit
4. Apa jenis {penyakit} hasil diagnosa dokter#
1. diare 2. Ispa 3. TB Paru 4. non infeksi
5. Apakah ada ke{sulit}an dalam memberikan pelayanan klinik sanitasi:#
1. ya 2. tidak (lanjut no.7)
6. Jika {ya} apa kesulitannya:#
1. sulit berkomunikasi dengan petugas
2. petugas kurang terampil
3. diruangan agak bising
4. lain-lain, sebutkan
7. Jika {tidak}, kenapa:#
1. media tersedia 2. penyampaian cukup jelas 3. mudah dimengerti
8. Perbaikan apa yang di{saran}kan petugas sanitasi:#
1. sarana air bersih 2. perhatikan ventilasi rumah 3. pola hidup