I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun (.........)
Status Perkawinan : Cerai
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Serabutan
Agama : Islam
Alamat : ..........
Tanggal Masuk RS : ...........
Tanggal Periksa : ...........

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

a. Keluhan Utama
Pasien diantar keluarga ke IGD RSUD R. Syamsudin SH, Sukabumi karena
sering marah – marah sejak 5 hari ini.
b. Keluhan Tambahan
Pasien jarang mau berkomunikasi dengan keluarga, sering menyendiri,
mendengar suara – suara bisikan berupa (wanita/pria) yang tidak pasien kenal serta
memberantakan barang – barang yang ada di rumah, selama 5 hari.
c. Riwayat Gangguan Sekarang (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Pasien datang ke IGD RSUD R. Syamsudin SH, Sukabumi pada tanggal ……..
diantar oleh keluarga pasien dengan keluhan seringkali marah – marah dan pasien
mengaku juga sering mendengar suara – suara bisikan yang tidak terlihat wujudnya
berupa suara (wanita/pria) yang membisikkan kejelekan pasien. Menurut anak
pasien, pasien seringkali terlihat ngamuk dan memberantakan barang rumah.
Pasien bekerja sebagai serabutan dan suami pasien bekerja sebagai TKI di Arab
Saudi, namun 1 bulan terakhir saat bekerja pasien menerima surat dari suaminya
yang diperantai tetangganya bahwa suami pasien minta cerai. Semenjak
mendengar kabar tersebut pasien mengatakan sering marah – marah di rumah dan
terlihat lebih menyendiri jarang berkomunikasi dengan keluarga.
 Sejak mendengar kabar tersebut juga pasien teringat akan hal – hal buruk yang
selama ini telah terjadi dihidup pasien, dimana pasien mengatakan bahwa
seringkali diomelin oleh orang – orang terdekat, terutama kakak – kakak pasien.
Menurut anak pasien, pasien seringkali diomelin oleh kakak – kakak pasien
dikarenakan kakak pasien menyuruh anak pasien harus masuk polri dikarenakan
supaya dapat membantu ekonomi keluarganya sedangkan anak pasien tidak mau
masuk polri. Disitu pasien merasa tertekan oleh omongan – omongan dari kakak
pasien sehingga pasien kadang ngamuk dan marah – marah. Menurut anak pasien
ibu pasien juga seringkali marah – marah dulu jika suaminya telat mengirimkan
uang. Menurut anak pasien ibu pasien mempunyai pemikiran akhir – akhir ini
bahwa sodara – sodara pasien jahat ke pasien sehingga pasien merasa takut.
Menurut anak pasien juga ibu pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri
dengan cara menggantung diri di dapur pada saat malam hari tetapi dapat dicegah
dengan keluarga pasien.
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dan baru kali ini berobat ke poli jiwa.
Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan.
d. Riwayat Gangguan Dahulu
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
 Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan belum
pernah di rawat di poli jiwa
2) Riwayat Gangguan Medik Non Psikiatrik
 Riwayat kongenital : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat penyakit : disangkal
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
 Rokok : disangkal
 Ganja : disangkal
 Opioid : disangkal
 Sedatif : disangkal
 Inhalan : disangkal
 Obat stimulant : disangkal
 Alkohol : disangkal
 4) Riwayat Berobat Ke Orang Pintar
Pasien belum pernah berobat ke orang pintar

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kandung dari seorang ayah dan ibu yang masing
– masing sudah menikah sebelumnya. Pasien merupakan anak ke 3 dari 4
saudara. Pasien lahir melalui proses persalinan normal, tidak ada komplikasi
dan lahir dengan berat badan normal.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
Menurut pengakuan kakak pasien, saat kanak – kanak kondisi pasien tampak
sama dengan anak lainnya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan fisik pasien tidak mengalami gangguan.
Pasien masuk SD pada usia .... tahun dan menamatkan pendidikan sampai
kelas 6 SD tepat waktu.
4. Riwayat Masa Akhir Kanak – kanak dan Remaja
 Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik, pasien seringkali merasa
tertekan oleh kakak – kakak pasien dengan menyuruh pasien anaknya
harus masuk polri untuk membantuk ekonomi keluarganya tetapi anak
pasien tidak mau. Selain itu pasien mengaku hanya memilih sedikit teman
karena pasien hanya ingin berteman dengan pasien yakini tidak akan
menjahati pasien.
 Riwayat Pendidikan Formal
Pasien meneyelesaikan pendidikan formal hingga SMA dengan tepat
waktu. Saat SD sampai SMA pasien tidak ada masalah terhadap teman –
temannya.
 Perkembangan Motorik
Pasien tidak memiliki gangguan pertumbuhan dan perkembangan motorik
 Masalah Emosi dan Fisik
Pasien memiliki gangguan emosi yang berarti
  Riwayat Psikoseksual
Berdasarkan pengakuan pasien, pasien tidak pernah mengalami pelecehan
seksual sebelumnya dan sudah menikah. Pasien juga tidak memiliki
perilaku seks menyimpang.
5. Masa Dewasa
 Riwayat Pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikan perkuliahan
 Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA, pasien bekerja serabutan dan pabrik
 Riwayat Perkawinan/Berpacaran/Berpasangan
Pasien sudah menikah 1x saat usia pasien .... dan menikah selama ...
kemudian 1 bulan lalu bercerai .
 Riwayat Agama/Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan sejak kecil pasien rajin beribadah
 Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien cenderung membatasi kontak dengan keluarganya, karena pasien
takut akan dijahati dan disakiti. Apabila bertemu dengan orang baru
terkadang pasien mengaku seperti merasa orang itu akan menyakiti pasien
sehingga pasien memilih – milih dalam berkomuikasi yang diyakini
pasien tidak menjahati pasien.
 Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan tidak pernah
mengalami hukuman sesuai dengan peraturan undang – undang.
 Riwayat Keluarga
Sebelum cerai hubungan pasien dengan suami terlihat harmonis tetapi
seringkali pasien dari dulu tempramen tinggi sehingga mudah marah.
Pasien juga seringkali marah dikarenakan faktor ekonomi yang tidak
cukup dan bila suami telat mengirimkan uang. Setelah itu pasien
menerima surat cerai dari suami yang sedang bekerja di Arab Saudi
sebagai TKI dengan alasan tidak kuat menghadapi pasien yang emosional.
Menurut anak pasien, pasien juga merasa tertekan dari kakak pasien yang
mengomeli pasien dengan memaksa anaknya harus masuk polri untuk
 membantu biaya ekonominya. Tidak ada riwayat gangguan psikiatri
ataupun riwayat penggunaan obat – obatan dalam keluarga.
Genogram Keluarga

6. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien sekarang tinggal dengan anaknya dan keluarga kakak pasien. Di rumah,
pasien seringkali nampak murung, sedih dan kadang terlihat marah – marah
sehingga memberantakan barang rumah.
7. Persepi Keluarga Tentang Diri Pasien
Keluarga pasien menyadari bahwa pasien sedang tidak sehat kondisi
kejiwaannya. Keluarga pasien menyatakan terganggu dengan perilaku pasien
selama 5 hari terakhir ini dan merasa khawatir karena pasien pernah
melakukan percobaan bunuh diri. Namun keluarga pasien berharap agar
kedepannya pasien bisa dapat kembali normal.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS15, E4M6V5).
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju nadi : 80 x / menit
Laju napas : 18 x / menit
 Suhu : 36,7°C
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 19,58 kg/m2
Status gizi : Normal
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Hidung : Septum nasi di tengah, deformitas (-), sekret -/-
Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pulmo : Dalam batas normal
Cor : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

V. WAWANCARA PSIKIATRI
VI. Status Mental
1. Penampilan
a. Roman muka : sedih, murung, curiga
b. Deskripsi umum : berpakaian rapih, perawatan diri baik
2. Pembicaraan : tidak spontan, lambat, intonasi suara kecil
3. Pikiran
a. Bentuk pikiran : autistik
b. Jalan pikiran : mutisme, negativistik, miskin isi pikir
c. Isi pikiran : preokupasi tentang orang – orang akan menjahati pasien
(ideas of reference)
4. Mood dan Afek
a. Mood : hipotim
b. Afek : tumpul
c. Keserasian : serasi/apropriate
5. Gangguan Persepsi : halusinasi auditorik
6. Gangguan Perhatian : Apropeksia
7. Tingkah Laku : Hipoaktif
8. Dekorum
a. Gizi : baik
b. Higienitas : baik
c. Sopan Santun : baik
9. Tilikan
10. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya