PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA LANJUT:

PENGKAJIAN KOMPREHENSIF DI RUMAH SAKIT JIWA

Fasilitator: Dr. Ah. Yusuf, S.Kp. M.Kes.

Disusun oleh :
KELOMPOK 2

Nur Hidayah 131911573008

Ahmad Wahyudi 131914153017
Devis Yulia Rohmana 131914153025
Yuli Anggraini 131914153044

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019
 BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan jiwa adalah proses interpersonal yang berupaya untuk meningkatkan

dan mempertahankan perilaku yang mengkonstribusi pada fungsi yang terintegrasi.
Pasien atau sistem klien dapat berupa individu, keluarga, kelompok, organisasi atau
komunitas. ANA (American Nurses Association) mendefinisikan keperawatan
kesehatan jiwa sebagai suatu bidang spesialisasi praktik keperawatan yang
menerapkan teori perilaku manusia sebagai ilmunya dan menggunakan diri yang
bermanfaat sebagai kiatnya (Stuart, 2002).
Proses keperawatan merupakan suatu panduan untuk memberikan asuhan
keperawatan professional, baik untuk individu, kelompok, keluarga dan komunitas.
Berdasarkan prinsip inilah, tim pengembang modul ini menyusun pedoman
pemberian asuhan keperawatan di ruang MPKP yang dapat diterapkan baik pada
individu pasien, kelompok pasien, individu keluarga, dan kelompok keluarga pasien.
Proses keperawatan memiliki enam fase yaitu: pengkajian, diagnosa, tujuan, rencana
tindakan, implementasi, dan evaluasi (Potter & Perry, 2010).
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah
pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan
profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan
kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya,
sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat
tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam
melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah
keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat
meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan
merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan
proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan
teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut
mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien,
sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja. Dengan proses keperawatan, rasa
tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat
digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari adanya
tindakan yang legal.
 BAB 2. PENGKAJIAN JIWA KOMPREHENSIF
`
Awali pengkajian dengan menuliskan ruang perawatan dan tanggal mulai dirawat.
A. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
mengenai nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien,
tujuan dan tempat pertemuan, topik yang dibicarakan.
2. Umur dan No RM lihat dapat dilihat pada lembar RM

B. Faktor Pesipitasi
Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah tersebut.
3. Bagaimana hasilnya.

C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu? Jika ya beri tanda √ pada kotak yang tersedia, jika jawabannya
tidak maka beri tanda √ pada kotak tidak
2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala
ganguan jiwa maka beri tanda √ pada kotak berhasil. Apabila dia dapat
beradaptasi tetapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak
kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil. Tentukanlah masalah
keperawatan yang muncul, jika masalah keperawatan tersebut belum tercantum
maka tuliskanlah pada titik-titik yang tersedia. Lingkari nomor-nomor masalah
keperawatan yang muncul.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan
atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
 kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda √ sesuai dengan
penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau
saksi maka beri tanda √ pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak
kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih)
tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang
kejadian yang dialami terkait no 1, 2, 3. Selanjutnya lingkari masalah
keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila masalah yang muncul
tersebut belum tercantum.
4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang lain yang
mengalami gangguan jiwa. Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai.
Jika jawabannya ya, tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota
keluarga tersebut. Tanyakan pula bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui
adakah kesamaan gejala dengan klien), Tanyakan bagaimana riwayat
pengobatan/perawatan dari anggota keluarganya yang mengalami gangguan
jiwa tersebut.
5. Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu.

D. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sitem dan fungsi organ:
1. Ukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah
2. Ukur tinggi dan berat badan
3. Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, beri tanda √ pada pilihan
jawaban yang sesuai. Jika jawabannya ya, kaji lebih lanjut serta jelaskan sesuai
keluhan yang ada. Lingkari nomor masalah keperawatan yang muncul, bila ada
masalah keperawatan yang muncul namun belum tertulis dalam pilihan
jawaban yang ada maka tuliskan pada titik-titik yang tersedia.
E. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan
dan pola asuh.
c. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada
titik-titik bila masalah yang muncul tersebut belum tercantum.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap rubuhnya, bagian tubuh yang disukai
maupun tidak disukai
b. Identitas diri
Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan
klien terhadap laki-laki atau perempuan
c. Peran
Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban klien dalan
keluarga/masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan
tugas/perannya tersebut
d. Ideal diri
Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
dan harapannya terhadap lingkungannya (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).
e. Harga diri
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi ke-4
item di atas (a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
f. Lingkari/tulis masalah keperawatan yang sesuai data yang ada
 3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam hidupnya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan ataupun sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa saja yang diikutinya dalam
masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
d. Lingkari masalah keperawatan yang muncul, bila belum tercantum tuliskan
pada titik-titik yang tersedia
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan gangguan
jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan
masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah
Tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu, kelompok dan
pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada

F. Status Mental
1. Penampilan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien
a. Tidak rapi: jika dari ujung kaki sampai ujung rambut ada yang tidak rapi
seperti, rambut acak-acakan, kancing baju tidak terkunci, baju tidak diganti-
ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai: misal pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya: jika pengguanaan pakaian tidak
tepat (waktu, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
2. Pembicaraan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah keras, pelan, gagap,
membisu, apatis atau lambat.
b. Bila pembicaraan meloncat-loncat/berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda√ pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
3. Aktivitas motorik
Data diperoleh melalui observasi
a. Lesu, yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, nampak malas-
malasan
b. Tegang, yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirkan
sesuatu, ada kerutan kulit wajah diatas alis
c. Gelisah, yaitu klien nampak tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d. Agitasi, merupakan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
e. Tik, gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen, gerakan otot muka yang yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol klien
g. Tremor, Jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan
tangan ataupun menjulurkan lidah
h. Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, sepertti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya
i. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
4. Alam perasaan
Data diperoleh melalui observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira berlebih sudah jelas
b. Ketakutan: obyek yang ditakuti sedah jelas
 c. Khawatir: objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang belum tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
5. Afek
Data ini diperoleh melalui observasi keluarga/perawat
a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada
6. Interaksi selama wawancara
Data diperoleh melalui hasil wawancara perawat dengan klien/keluarganya
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya terhadap oang lain
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
b. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
8. Isi pikir
Data didapat melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap diri sendiri, orang tau
lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungannya yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-
hal yang mustahil/di luar kemampuannya.

Waham:
a. Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlabihan
dan diucapkan secara berulang-ulang padahal tidak sesuai kenyataan
b. Somatik: Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan berulang-ulang namun tidak sesuai kenyataan
c. Kebesaran: klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang dismpaikan secara berulang-ulang nyang tidak
sesuai kenyataan
d. Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yang akan
merugikan/mencederai dirinya yang dismpaikan secara berulang-ulang
dan tidak sesuai kenyataan
e. Nihilistik: Klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak sesuai
kenyataan
f. Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
dalam pikiran yang dinyatakan berulang-ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain menghetahui apa yang
dia pikirkan walaupun ia tidak menyatakan kepada orang tersebutyang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai kenyataan
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar
 i. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai
dengan data
9. Proses pikir
Data diperoleh perawat dari observasi saat wawancara dengan klien
a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit meskipun sampai juga
pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat
satu dengan kalimat lainnya, tapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari 1 topik ke topik
yang lain, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Pengulangan pembicaraaan (perseverasi): bicara yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
h. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran
Data mengenai bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi (tempat, waktu) diperoleh dengan
wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan yang diulang-ulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap yang canggung dan
dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di
lingkungannya
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas
 f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingatt jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian
yang tgerjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
d. Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya.
e. Jelaskan sesuai data yang terkait
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke
obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data yang terkait.
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain.
 b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain.
c. Jelaskan sesuai data yang terkait.
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit,
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan
yang menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan dengan data yang terkait
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
a. Makanan, keamanan, perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat
tinggal, uang sudah jelas.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
Beri tanda √ pada pilihan yang tersedia sesuai keadaan klien.
BT : Bantuan total BM : Bantuan minimal
 Klien dalam mandi, kebersihan, BAK/BAB, ganti pakaian apakah dapat
melakukannya sendiri tanpa bantuan perawat atau memerlukan bantuan
total.
 Jelaskan hal-hal yang muncul namun belum tercantum
b. Nutrisi
 Observasi dan tanyakan tentang : frekwensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka), dan cara makan
c. Tidur
  Observasi dan tanyakan apakah ada kesulitan dalam tidur, beri tanda
√ pada pilihan jawaban yang sesuai kondisi klien
 Tanyakan dan observasi lama tidur klien dalam 24 jam
 Jelaskan hal-hal lain terkait pola tidur (apakah sulit dalam memulai
tidur, apakah suka terbangun ditengah tidur)
d. Jelaskan dengan data yang terkait
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
3. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
4. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
5. Aktivitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur biaya kebutuhan sehari-hari
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
6. Aktivitas di luar rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
  Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air,
kantor pos dan bank
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

H. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada
kotak koping yang dimiliki klien , baik adaptif maupun maladaptif.

I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

J. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

K. Diagnosa Keperawatan
Tuliskan diagnosa keperawatan yang muncul

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa.
 FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur : _________________ RM No. :
_________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

_______________________ _____________________ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________
__________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: ________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan__________________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :_______________________________________________________________________________
Masalah Keperawan : _____________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)