PROYEK:

BERITA ACARA
RENOVASI STADION JATIDIRI
PRESTASI PEKERJAAN
TH 2019

BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN

Nomor : 001/BA-PP20%/MK.SB.DMI/VIII/2019
Tanggal : 19-Aug-2019

NAMA KEGIATAN : RENOVASI STADION JATIDIRI TH 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 19-08-2019 ) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : Ir. Afriyanto Sofyan, MTA IAI

Jabatan : Team Leader Manajemen Konstruksi
PT. SARANABUDI PRAKARSARIPTA
Alamat : Jl. Kendeng Barat IV no. 12 (lt. 1) Semarang - 50236

II Nama : Budiman Napitupulu

Jabatan : Project Manager Kontraktor Pelaksana
PT. DUTA MAS INDAH - PT. SARI MAS INDAH SEJAHTERA (KSO)
Alamat : Jl Ngesrep Barat I/26 Semarang.

Berdasarkan kewajiban dan tugas sesuai :

1 Surat Perjanjian Pekerjaan Kontraktor Nomor : 027.2/3198 tertanggal 13 Mei 2019
2 Surat Konsultan Manajemen Konstruksi Nomor : 027.2/3200 Tertanggal 13 Mei 2018; ADDENDUM 1 : 027.2/3241 tertanggal 13 Mei 2019
Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan bersama dengan hasil sebagai berikut:
Rekapitulasi

Kesimpulan
- Progress Rencana : 21,7516
- Progress Realisasi : 21,7581
- Deviasi : 0,0065 (Mendahului)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Semarang pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kontraktor Pelaksana Diperiksa

PT. DMI - PT. SMIS, KSO Konsultan Manajemen Konstruksi
PT. Saranabudi Prakarsaripta

Budiman Napitupulu
Project Manager Ir. Afriyanto Sofyan, MT IAI
Team Leader
Mengetahui
Pemberi Tugas
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata
Provinsi Jawa Tengah

Ir. Prambudi Trajutrisno,MM,M.SI

NIP . 19630711199302 1 002
h
 KEGIATAN:
PEMBANGUNAN GEDUNG LAYANAN KOMPREHENSIF TAHAP II
RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO - SEMARANG
TAHUN ANGGARAN 2016

BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJA

Nomor
Tanggal
NAMA KEGIATAN : PEMBANGUNAN GEDUNG LAYANAN KOMPREHENSIF TAHAP II R

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Enam B
tangan dibawah ini telah mengadakan Presentasi Gas Medis merk Komatsu Seiko a
Konsultan perencana, Konsultan MK, dan Tim Pengawas / Panitia RSJD DR. AMINO G
Prambanan RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah Semarang
Berdasarkan hasil rapat maka diperoleh hasil sebagai berikut:
1.    Hadir dalam rapat terlampir
2.    Risalah Rapat :
A Pekerjaan Instalasi gas medis mengacu di PMK no 4 tentang Gas medis, A. b
vakum medik pada fasilitas pelayanan kesehatan harus memenuhi persyaratan
dan keselamatan dalam pemberian pelayanan kesehatan, B.bahwa Peraturan Me
tentang Penggunaan Gas Medis Pada Sarana Pelayanan Kesehatan suda
pelayanan kesehatan sehingga perlu dilakukan perubahan
B
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Semarang pada tanggal tersebut diata
sebagaimana mestinya
Konsultan Manajemen Konstruksi
Konsultan Perencana PT Widha Konsultan
PT Puri Aji Buana

Ir Sunarno, MT
Ir Ronny ABW, MTA IAI Team Leader
Team Leader

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom )

RSJD Dr Amino Gondohutomo

Dr. Sri Widyayati, Sp.PK, M.Kes

NIP : 19590423 198611 2 001
 FORM STD - 22d

BERITA ACARA
MUTUAL CHECK 0 ( MC-0% )

A PERUBAHAN PEKERJAAN
: 004/BA/MK-WIDHA/IX/2016
: 22 - 08 - 2016
NAN KOMPREHENSIF TAHAP II RSJD. DR AMINO GONDOHUTOMO - SEMARANG

ember Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 23 - 09 - 2016 ) pukul 13.00, yang bertanda
Medis merk Komatsu Seiko antara Provider, Kontraktor sebagai penyedia jasa,
s / Panitia RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JATENG di ruang rapat
a Tengah Semarang

no 4 tentang Gas medis, A. bahwa penggunaan dan penyaluran gas medik dan
n harus memenuhi persyaratan teknis kesehatan agar dapat menjamin keamanan
sehatan, B.bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1439/MENKES/SK/XI/2002
Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai dengan perkembangan kebutuhan
rubahan
ang pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan

ltan Manajemen Konstruksi Kontraktor

PT Widha Konsultan Pelaksana
PT Titian Usaha
Graha Utama

Ir Sunarno, MT
Team Leader
Ir Ibnu Jayuzman
Project Manager
Pembuat Komitmen ( PPKom )
D Dr Amino Gondohutomo

Sri Widyayati, Sp.PK, M.Kes

: 19590423 198611 2 001