BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS

Nama : Ropelka
Kelamin : Laki-laki
RM :
Alamat : Jl. Abd Dg. Sirua
Telp : 085342687085
Diagnosa : Status Epileptikus +
Hidrocephalus
+Community Acquired
Pneumonia+ Gizi buruk
(m)
Lahir tanggal : 7-8-2012
Umur :1 tahun 2 bulan
Bangsa/suku : Toraja
BB: 1400 grPB: Lupa
Riwayat kelahiran : CukupBulan
Tempat Lahir : Rumah Sakit
Lahir dengan : Spontan
Ditolong oleh : Bidan
Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT:

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita

Lamanya Penyakit :2 hari
KU : Kejang
AT : Dialami sejak 1 hari SMRS. Frekuensi >10x/mnt. Durasi 10x/hari.
Ada demam, dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, terus menerus. Ada batuk,
lendir, sesak
Tidak muntah
Anak malas makan dan minum
BAB : biasa, kuning
 BAK : kesan lancar, warna kuning
Riwayat kejang seblumnya ada saat anak demam. Berumur 9 bulan.
Riwayat alergi tidak ada

Mengamati tangan : 6 bulan

Meraih benda :Belum
Tengkurap sendiri : 6 bulan
Satu suku kata : Belum
Menunjuk satu gambar:Belum
Gigi pertama:7 bulan

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Perut
Sex : ♂ PP : Datar, ikut gerak napas
TanggalLahir : 07-08-2012 PD : Peristaltik (+) kesan normal
PR : Limpa : Tidak teraba
BB :7 kg
Hati :Teraba 1 cm BAC, konsistensi kenyal,
PB/TB : 64 cm permukaan rat, tepi tajam, nyeri tekan (-
LLA : 11cm )
Massa : Tidak ada
Lingkarkepala : 47cm
PK : Timpani (+)
Lingkar dada : 56cm Kelenjar Limfa :
Lingkarperut : 47 cm Alatkelamin : tidak ada kelainan
Status Pubertas : A1G1P1
KU: sakitberat/ gizikurang / Tidak sadar E2M4V1
Anggota gerak : Wasting (+)
T : 90/60mmhg Col. Vertebralis : Gibbus (-) scoliosis(-)
N : 152 x/mnt
P : 42x/mnt
S : 37,80C Refleks fisiologis :
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik KPR +/+ Kesan BPR +/+ kesan
Ikterus : (-) Turgor : Baik edema : (-) APR +/+normal TPR +/+ normal
Kulit :Scar BCG (+)
Reflex Patologik: Babinsky(-)
Kepala : Makrosefal, mesosefal
Muka : Simetris kanan = kiri RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
Rambut : Hitam,lurus, sukardicabut Anak♂umur 1 tahun masuk rumah sakit,

Ubun2 besar : Menutup (+), dengan keluhan utamakejang

Telinga : Otore(-), Perdarahantelinga (-) : Dialami sejak 1 hari SMRS. Frekuensi
Mata :cekung (-) >10x/mnt. Durasi 10x/hari.
Perdarahansubkonjungtiva (-), Ada demam, dialami sejak 1 hari sebelum
Hidung : Rinore (-) Epistaksis (-) masuk rumah sakit, terus menerus. Ada
Bibir : Kering (-) batuk, lendir, sesak
Lidah : Kotor (-) Tidak muntah
Sel. Mulut : Stomatitis (-)Perdarahan gusi (-) Anak malas makan dan minum
Leher : Kaku kuduk (-) BAB : biasa, kuning
Tenggorok : Hiperemis (-) BAK : kesan lancar, kuning
Tonsil : T1 – T1hiperemis (-)
Thoraks PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk dada : Simetris kiri = kanan KU: sakit berat/ gizi buruk /tidak
Iga gambang (+) sadarE2M4V1
Jantung T : 90/60mmhg
Ictus cordis: Tidak tampak N : 152 x/mnt
P : 42x/mnt
Batas kiri :Linea midclavicularis kiri
S : 37,80C
Batas kanan : Linea parasternalis kanan Pucat, (-),sianosis (-), limfadenopati (-) ,
Batas atas : ICS III kiri ikterus (-).
Irama : BJ I/II murni, reguler, Paru :BP : vesikuler BT : Ronkhi -/-
Shouffle : bising (-) Wheezing -/-
Thrill : (-) Jantung: BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Perut :Datar, ikut gerak napas, peristaltic (+)
Paru : kesan normal, hepar dan lien tidak teraba

PP: Simetris kiri = kanan, retraksi (-)

PR: Sela iga kiri = kanan,
PK: Sonor kiri = kanan
Batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru hepar belakang kanan V. Th. X
Batas paru hepar belakang kiri V. Th. XI
PD: BP : vesikuler
BT : Ronkhi -/-
 Wheezing -/-

Kulit : Scar BCG (+)

Gigi : 22122122Caries : (-)
2212 2122
Tenggorok: Hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T1,hiperemis (-)

…….z

FOLLOW UP
16/10/2013 Pasien baru pindahan IRD dengan O2 nasal kanul 1 l/mnt
hydrocephalus IVFD Kaen 3b 10 tetes/mnt
Rencana bila kejang:
S: Demam, kejang tidakada. Ada Fenitoin loading dose20mg/kgbb/kali dalam
batuk, lendir, sesak, tidak muntah. NaCL 0,9%
Anak malas makan dan minum 200cc habis dalam 2 menit
BAB : biasa, kuning = 140 mg
BAK :lancar, kuning Fenitoin maintenance dose
2,5mg/kgbb/jam
O : KU: Sakit berat/ gizi buruk/ = 18mg dalam NaCl 0,9 % 20cc
tidak sadar Habis dalam 20 menit
1) Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
T : 90/60mmhg 2) Gentamicine 18mg/ 12jam/intravena
N : 152 x/mnt
P : 42x/mnt Farmadol 70mg/8jam/intravena
Bila suhu ≥ 38,5 oC
S : 37,80C
Kepala : Sunset eye (+) Konsul divisi saraf
Cracked pot sign (+) Konsul divisi respi
Respirasi: Pernapasan cuping
hidung (+)
Iga gambang (+)
Retraksi (+) subcostal,
intercostal
BP : vesikuler
BT : Ronkhi -/-, Wheezing -
/-

Jantung : BJ I/II murni, reguler,

Bising (-), CRT < 3
detik
Abdomen : Muntah (-), Distended
 (-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar/lien tdak teraba

Extremitas : wasting (+)

Status Neurologis :
Kesadaran GCS 7 (E2M4V1)
NII pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ lambat
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)

O2 nasal kanul 1-2 l/mnt

17 Oktober S: Demam, kejang tidakada. Ada IVFD Kaen 3B 30cc/jam
2013 Anak malas makan dan minum Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
batuk, lendir, sesak, tidak muntah. Gentamicine 18mg/ 12jam/intravena
BAB : biasa, kuning Fenitoin MD 2,5/kgBB/12jam
BAK :lancar, kuning = 18mg dalam NaCL 0,9% 20cc
O : KU: Sakit berat/ gizi buruk/ Farmadol 70mg/8jam/intravena
tidak sadar Bila suhu ≥ 38,5 oC
Kompres
T : 90/60mmhg Stop intake oral
N : 155 x/mnt
P : 49x/mnt Anjuran div. respi:
S : 37,8 C0 - Mantoux test
SpO2 : 98 % - Bilas lambung
- Kultur dan sensitivitas darah
Kepala : Sunset eye (+)
Cracked pot sign (+)
Respirasi: Pernapasan cuping
hidung (+)
Iga gambang (+)
Retraksi (+) subcostal,
intercostal
BP : vesikuler
BT : Ronkhi -/-, Wheezing -
/-, Skor TB 3
 Jantung : BJ I/II murni, reguler,
Bising (-), CRT < 3
detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended
(-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar/lien tdak teraba

Extremitas : wasting (+)

Status Neurologis :
Kesadaran GCS 7 (E2M4V1)
NII pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ lambat
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)

S: Demam, kejang tidakada. Ada O2 nasal kanul 1-2 l/mnt

18 Oktober Anak malas makan dan minum
2013 IVFD Kaen 3B 30cc/jam
batuk, lendir, sesak, tidak muntah. Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
BAB : biasa, kuning Gentamicine 18mg/ 12jam/intravena
BAK :lancar, kuning Fenitoin MD 2,5/kgBB/12jam
= 18mg dalam NaCL 0,9% 20cc
O : KU: Sakit berat/ gizi buruk/
tidak sadar Farmadol 70mg/8jam/intravena
Bila suhu ≥ 38,5 oC
T : 90/60mmhg Ranitidin 10mg/12jam/iv
N : 155 x/mnt Stop intake oral
P : 49x/mnt
S : 37,80C
SpO2 : 98 %
Kepala : Sunset eye (+)
Cracked pot sign (+)
Respirasi: Pernapasan cuping
hidung (+)
Iga gambang (+)
Retraksi (+) subcostal,
intercostal
BP : vesikuler
 BT : Ronkhi -/-, Wheezing -
/-, Skor TB 3

Jantung : BJ I/II murni, reguler,

Bising (-), CRT < 3
detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended
(-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar/lien tdak teraba

Extremitas : wasting (+)

Status Neurologis :
Kesadaran GCS 7 (E2M4V1)
NII pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ lambat
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)

Skor dehidrasi :
Ku: 2
Mt: 2
Mlt: 1
T:1
N:1
P:2
9

S: Demam, kejang ada. Fenobarbital loading dose

19 Oktober Anak malas makan dan minum
2013 batuk, lendir, sesak, tidak muntah.
BAB : biasa, kuning
BAK :lancar, kuning
O : KU: Sakit berat/ gizi buruk/
20mg/kgBB =140 mg dan NaCl 0,9% 20cc
Periksa: darah rutin, gds, ureum kreatinin
12jam kemudian fenobarbital maintenance
dose, 2,5mg/kgbb/12jam
= 17mg/12kjam/intravena
tidak sadar

T : 90/60mmhg
N : 155 x/mnt
P : 49x/mnt
S : 37,80C
SpO2 : 98 %
Kepala : Sunset eye (+)
Cracked pot sign (+)
Respirasi: Pernapasan cuping
hidung (+)
Iga gambang (+)
Retraksi (+) subcostal,
intercostal
BP : vesikuler
BT : Ronkhi -/-, Wheezing -
/-, Skor TB 3

Jantung : BJ I/II murni, reguler,

Bising (-), CRT < 3
detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended
(-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar/lien tdak teraba

Extremitas : wasting (+)

Status Neurologis :
Kesadaran GCS 7 (E2M4V1)
NII pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ lambat
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
20 Oktober S: Demam, kejang tidak ada.
2013 Anak malas makan dan minum
batuk, lendir, sesak, tidak muntah.
BAB :belum selama 4 hari
BAK :lancar, kuning

O : KU: lemah

T : - mmhg
N : 150 x/mnt
P : 29x/mnt
S : 37,50C
SpO2 : 98 %
Kepala : Sunset eye (+)
Cracked pot sign (+)
Respirasi: Sesak (-), sianosis (-),
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang O2 nasal kanul 2 liter/mnt
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal IVFD Kaen 3B 30cc/jam
BP : Bronchovesikuler Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
BT : Ronkhi +/+, Wheezing -/-, Skor Gentamicine 18mg/
TB 3 12jam/intravena
Fenitoin MD 2,5/kgBB/12jam
Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-), = 18mg dalam NaCL 0,9% 20cc
CRT < 3 detik Farmadol 70mg/8jam/intravena
Hema: pucat (-), perdarahan (-) Bila suhu ≥ 38,5 oC
Abdomen : Muntah (-), Distended (-) Ranitidin 10mg/12jam/iv
Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi Midazolam 0,2 mg/jam
hijau (+)Hepar/lien tdak teraba Mannitol 20% 10 cc/6 jam
Metabolik : Edema (+), ikterus (-) (menunggu hasil ureum/kreatinin)
Extremitas : Wasting (+) Stop intake oral
Status Neurologis :
Kesadaran GCS 7 (E2M4V1)
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis
lain sulit dinilai.
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang
meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
 A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
Dehidrasi ringan sedang

21 Oktober S: Demam ada, kejang tidak ada.

2013 Anak malas makan dan minum
batuk, lendir, sesak, tidak muntah.
BAB :belum selama 5 hari
BAK : via kateter, kuning ± 30cc

O : KU: lemah

T : 100/60 mmhg
N : 140 x/mnt
P : 28x/mnt
S : 37,80C
Kepala : Sunset eye (+) O2 nasal kanul 2 liter/mnt
Cracked pot sign (+) IVFD Kaen 3B 27cc/jam
Respirasi: Sesak (-), sianosis (-), Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang Gentamicine 18mg/
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal 12jam/intravena
BP : Bronchovesikuler Fenitoin MD 2,5/kgBB/12jam
BT : Ronkhi +/+, Wheezing -/-, Skor = 18mg dalam NaCL 0,9% 20cc
TB 3 Farmadol 70mg/8jam/intravena
Bila suhu ≥ 38,5 oC
Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-), Ranitidin 10mg/12jam/iv
CRT < 3 detik Midazolam 0,2 mg/jam
Hema: pucat (-), perdarahan (-) Mannitol 20% 10 cc/6 jam (ureum
Abdomen : Muntah (-), Distended (-) 4, kreatinin 0,2)
Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi Stop intake oral
hijau (+), volume ± 3 cc. Hepar/lien tidak IVFD NP hari 1
teraba Aminofusin 600 (1) = 122 cc
Metabolik : Edema (-), ikterus (-) Dextrose 40% = 100 cc
Extremitas : Wasting (+) KAEN 3B = 278 cc
500 cc
Status Neurologis :
Kesadaran GCS 7 (E2M4V1)
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis
lain sulit dinilai.
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang
 meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
Skor dehidrasi :
KU :2
Mata :1
Mulut :2
Turgor :1
Nadi :2
Pernapasan : 1
9
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
Dehidrasi ringan sedang
22 Oktober S: Demam ada, kejang tidak ada.
2013 Anak malas makan dan minum
batuk, lendir, sesak, tidak muntah.
BAB :belum selama 6 hari
BAK : via kateter, kuning ± 80cc

O : KU: lemah

T : 90/50 mmhg
N : 136x/mnt
P : 28x/mnt
S : 38,10C
Kepala : Sunset eye (+)
Cracked pot sign (+)
Respirasi: Sesak (-), sianosis (-),
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal
BP : Bronchovesikuler
BT : Ronkhi +/+, Wheezing -/-.

Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-),

CRT < 3 detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-) O2 nasal kanul 2 liter/mnt
Abdomen : Muntah (-), Distended (-) IVFD Kaen 3B 29,8 cc/jam
 Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
hijau (+), volume ± 2 cc. Hepar/lien tidak Gentamicine 18mg/
teraba 12jam/intravena
Farmadol 70mg/8jam/intravena
Metabolik : Edema (-), ikterus (-)
(Bila suhu ≥ 38,5 oC)
Extremitas : Wasting (+) Ranitidin 10mg/12jam/iv
Status Neurologis : Midazolam 0,2 mg/jam dinaikkan
Kesadaran GCS 9 (E2M4V3) sampai 0,7 mg/jam
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter Stop intake oral
2,5mm/2,5mm IVFD NP hari ke-2
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis Aminofusin 2600 (1,5) = 180 cc
Dextrose 40% = 80 cc
lain sulit dinilai.
KAEN 3B = 240 cc
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang 500 cc
meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
Dehidrasi ringan sedang
23 Oktober S: Demam ada, kejang tidak ada. Tidak ada O2 nasal kanul 2 liter/mnt
2013 muntah. IVFD Kaen 3B 29,8 cc/jam
BAB :belum selama 7 hari Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
BAK : via kateter, kuning ± 800cc Gentamicine 18mg/
12jam/intravena
O : KU: Lemah Farmadol 70mg/8jam/intravena
T : 120/70 mmhg (Bila suhu ≥ 38,5 oC)
N : 140x/mnt Ranitidin 10mg/12jam/iv
P : 52x/mnt Midazolam 0,2 mg/jam dinaikkan
sampai 0,7 mg/jam
S : 38,20C
Stop intake oral
Kepala : Sunset eye (+) IVFD NP hari ke-3
Cracked pot sign (+) Aminofusin 600 (1,5) = 180 cc
Respirasi: Sesak (-), sianosis (-), Dextrose 40% = 80 cc
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang KAEN 3B = 240 cc
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal 500 cc
BP : Bronchovesikuler
BT : Ronkhi +/+ nyaring, Wheezing -/-.

Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-),

 CRT < 3 detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended (-)
Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi
hijau (+), volume ± 2 cc. Hepar/lien tidak
teraba
Metabolik : Edema (-), ikterus (-)
Extremitas : Wasting (+)
Status Neurologis :
Kesadaran GCS 10 (E3M4V3)
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis
lain sulit dinilai.
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang
meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
24 Oktober S: Demam ada, kejang tidak ada. Tidak ada O2 nasal kanul 2 liter/mnt
2013 muntah. IVFD Kaen 3B 29,8 cc/jam
BAB :belum selama 8 hari Ceftriaxone350mg/12jam/intravena
BAK : via kateter, kuning ± 800cc Gentamicine 18mg/
12jam/intravena
O : KU: Lemah Farmadol 70mg/8jam/intravena
T : - mmhg (Bila suhu ≥ 38,5 oC)
N : 104 x/mnt Ranitidin 10mg/12jam/iv
P : 40x/mnt Midazolam 0,7 mg/jam
Stop intake oral
S : 39,40C
IVFD NP hari ke-4
Kepala : Sunset eye (+) Aminofusin L 600 = 180 cc
Cracked pot sign (+) Dextrose 40% = 80 cc
Respirasi: Sesak (-), sianosis (-), KAEN 3B = 240 cc
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang 500 cc
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal
BP : Bronchovesikuler
BT : Ronkhi +/+ nyaring, Wheezing -
 /-.

Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-),

CRT < 3 detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended (-)
Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi
hijau (+), volume ± 2 cc. Hepar/lien tidak
teraba
Metabolik : Edema (-), ikterus (-)
Extremitas : Wasting (+)
Status Neurologis :
Kesadaran GCS 10 (E3M4V3)
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis
lain sulit dinilai.
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang
meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
Anemia penyakit kronik
Hipoalbuminemia
25 Oktober S: Demam ada, kejang tidak ada. Tidak ada O2 nasal kanul 1 liter/mnt
2013 muntah. IVFD Kaen 3B 29,8 cc/jam
BAB :belum selama 8 hari Farmadol 70mg/8jam/intravena
BAK : via kateter, kuning ± 600cc (Bila suhu ≥ 38,5 oC)
Ranitidin 10mg/12jam/iv
O : KU: Lemah Meropenem 250 mg/12 jam/IV
T : 90/60 mmhg Amikasin 25 mg/jam
N : 132x/mnt Midazolam 0,7 mg/jam
P : 34x/mnt Stop intake oral
IVFD NP hari ke-5
S : 39,10C
Aminofusin L 600 = 180 cc
Kepala : Sunset eye (+) Dextrose 40% = 80 cc
Cracked pot sign (+) KAEN 3B = 240 cc
 Respirasi: Sesak (-), sianosis (-), 500 cc
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang Susu 8x 10 cc
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal
BP : Bronchovesikuler
BT : Ronkhi +/+ nyaring, Wheezing -
/-.

Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-),

CRT < 3 detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended (-)
Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi
hijau (+), volume ± 2 cc. Hepar/lien tidak
teraba
Metabolik : Edema (-), ikterus (-)
Extremitas : Wasting (+)
Status Neurologis :
Kesadaran GCS 10 (E3M4V3)
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis
lain sulit dinilai.
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang
meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
Anemia penyakit kronik
Hipoalbuminemia

28 Oktober S: Demam(+) O2 nasal kanul 1 liter/mnt

2013 BAB :belum hari ini IVFD Kaen 3B 29,8 cc/jam
BAK : via kateter Farmadol 70mg/8jam/intravena
Ranitidin 10mg/12jam/iv
O : KU: Lemah Meropenem 250 mg/12 jam/IV
T : 90/62 mmhg Amikasin 25 mg/12jam
N : 112 x/mnt Midazolam 0,7 mg/jam
 P : 32x/mnt IVFD NPs hari 9
S : 37,80C Aminofusin L 600 = 24 cc
Kepala : Sunset eye (+) Dextrose 40% = 80 cc
Cracked pot sign (+) KAEN 3B = 200 cc
Respirasi: Sesak (-), sianosis (-), 304 cc
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal
BP : Bronchovesikuler Kecepatan : 29,2 cc/jam
BT : Ronkhi +/+ nyaring, Wheezing - Susu formula : 8x25 cc/hari
/-.

Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-), -mulai hari ini tidak ada
CRT < 3 detik penanganan dri subdivisi respirologi
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended (-)
Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi
hijau (+), volume ± 2 cc. Hepar/lien tidak
teraba
Metabolik : Edema (-), ikterus (-)
Extremitas : Wasting (+)
Status Neurologis :
Kesadaran GCS 10 (E4M6V3)
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter 3
mm/2,5mm
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis
lain sulit dinilai.
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang
meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
Anemia penyakit kronik
Hipoalbuminemia

30 Oktober S: Demam(-) O2 nasal kanul 1 liter/mnt

2013 IVFD Kaen 3B 14 cc/jam
Farmadol 70mg/8jam/intravena
O : KU: Lemah
T : 90/60 mmhg 7 Meropenem 250 mg/12 jam/IV
N : 120 x/mnt Amikasin 25 mg/12jam
P : 40x/mnt Midazolam 0,7 mg/jam
IVFD NP hari 10
S : 36,50C
Aminofusin L 600 = 24 cc
Kepala : Sunset eye (+) Dextrose 40% = 60 cc
Cracked pot sign (+) KAEN 3B = 200 cc
Respirasi: Sesak (-), sianosis (-), 284 cc
Pernapasan cuping hidung (-), Iga gambang
(+), Retraksi (-) subcostal, intercostal Kecepatan : 14,8 cc/jam
BP : Bronchovesikuler Susu formula : 10x35 cc/hari
BT : Ronkhi +/+ nyaring, Wheezing -
/-. Anjuran dr.bahrul Sp.A:
mulai hari ini tidak ada penanganan
Jantung : BJ I/II murni, reguler, Bising (-), khusus dari subdivisi respirologi
CRT < 3 detik
Hema: pucat (-), perdarahan (-)
Abdomen : Muntah (-), Distended (-)
Peristaltik (+) kesan normal, NGT produksi
hijau (+), volume ± 2 cc. Hepar/lien tidak
teraba
Metabolik : Edema (-), ikterus (-)
Extremitas : Wasting (+)
Status Neurologis :
Kesadaran GCS 12 (E3M6V3)
Kepala : Nn.II pupil bulat isokor diameter 3
mm/2,5mm
R. cahaya +/+ kesan normal. Nn. Cranialis
lain sulit dinilai.
Leher : Kaku kuduk (-) tanda rangsang
meningeal (-).
Motorik : Kekuatan sulit dinilai, tonus
normal, reflex fisiologis normal, reflex
patologis Babinsky (-).
SSO kesan normal
Sensibilitas lain sulit dinilai
A: Status Epileptikus
Hidrocephalus
Community Acquired Pneumonia
Gizi buruk (m)
Anemia penyakit kronik
Hipoalbuminemia
 Tanggal 20/10/13 21/10/13 22 23 24 25 26 Nilai normal
Konsistensi Lunak
Ingus -
Darah -
FEACES

Amoeba -
Lekosit -
Eritrosit -
Telur -
Telur cacing -
Parasite/bakteri -
Berat jenis 1.003-1.030
pH 4,8-7,8
Warna Kuning muda

Protein Negatif
Glukose Negatif
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Urobilin 1:40 pos
URINE

Keton Negatif
Nitrit Negatif
Blood Negatif
Leukosit -
Vitamin C
Sedimen: Negatif
Leukosit Negatif
Eritrosit Negatif
Torak <5
Kristal <5
Epitel sel

L.E.D Lk 0-10 mm/1jm

H.B. Pr 0-15 mm/1jm
Lekosit Lk 13-16g%
Eritrosit Pr 12-14 gr%
Hematokrit 5000-10.000/mm3
Trombosit Lk 4,5-
5,5juta/mm3
Pr 4,0-4,0”/”
Lk 40-48 %
Pr 37-43%
 Lekosit 5,07x10³ 3,4x10³ 5,47x10³ 6,5x10³ 6000-18000/mm3
Eritrosit 3,81x106 3,33x106 4,34x106 3,58x106 3,65-
HB 9,9 8,6 11,5 9,7 5,05x106/mm3
Hematokrit 26,8 25,5 33,9 29,1 35-51%
PLT 88 130 70 103 150000-
D 450000/mm3
A
R Eosinofil 0,00x10³ 0,00x10³ 0,00x10³ 0,03x10³ 1-3%
Diferensiasi

A Basofil 0,01x10³ 0,03x10³ 0,11x10³ 0,08x10³ 0-1%

H Neutrophil 3,76x10³ 1,95x10³ 1,29x10³ 1,93x10³ 52-75%
Limfosit 0,82x10³ 0,82x10³ 3,02x10³ 3,65x10³ 2-80%
R
U
Monosit 0,48x10³ 0,53x10³ 1,05x10³ 0,81x10³
T MCV 80-97 μm3
I MCH 25-35 pg
N MCHC 32-36 g/dL
Lain-lain

PT 10-14 detik
APTT 22-30 detik
Na 136-145
K 3,5-5,1
Cl 97-111
 Kreatinin 0,2 0,3 0,5-1,5 mg%
Ureum 4 7 20-40 mg%
Prot-total 6,0-7,8%
Albumin 2,8 2,9 3,1 3,2 4,0-5,2%
Glob 1,3-2,7 g %
T.T.T 7S-
Kun.Kel 12S
Ind.Ikt 4-7S
Bil. Total 0,3 – 1,0 mg%
Bil. Direk 0,4 mg%
Bil.Ind 0,6 mg%
KIMIA DARAH

Fost.Akl 3-14 S.K.A

Cholesterol 100-300 mg%

total 50-75
GuladarahW.P 60-100 mg%
P.P 80-120 mg%
2-19 mu (+-40
SGOT 1094 376 u.w)
SGPT 1264 538 3-17 mu (5-35
L.D.H u.w)
55-140 mu
Widal 1:50
2 29 mu (4-4
daw)
AFP <12,5ml U/ml
BETA HCG 6,8-10,2 mg/dl
CALSIUM

AGD:
PEMERIKSAAN kHUSUS

PH 7,35-7,43
PCO2
SO2
PO2 80-100mmHg
HCO3 22-26 mmol/L
ct O2
ct CO2
BE -2 s/d +2 mmol/L