PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN PLERED
SD NEGERI 3 KALIWULU
Jl. Nyi Gede Cangkring Desa Kaliwulu Kec.Plered Kab.Cirebon 45158

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KADRAWI, S.Pd.SD.
NIP : 19640304 198610 1 003
Pangkat/ Golongan Rauang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Kaliwulu
Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:
Nama : RAINAH, S.Pd.SD.
NIP : 19670221 200801 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 21 Februari 1967
Pangkat/ Golongan Rauang : Penata / III.c
Jabatan : Guru
Tempat Kerja : SD Negeri 3 Kaliwulu
Jenis Guru : Guru Kelas

Bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat senang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran
displin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Plered
Pada tanggal : 21 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

H. KADRAWI, S.Pd.SD.
NIP. 19640304 198610 1 003