BORANG VERIFIKASI DOKUMEN PENDAFTARAN UKMPPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

PERIODE UKMMPD : November 2017

I. IDENTITAS PESERTA
* Isi dengan huruf kapital
NO. IDENTITAS DIRI
1. NAMA INDAH AULIA IRSA SIREGAR
2. NIM (*.Profesi Dokter) 100611043
3. JENIS KELAMIN PEREMPUAN
4. TEMPAT LAHIR BINJAI
5. TANGGAL LAHIR 11 AGUSTUS 1992
6. AGAMA ISLAM
7. ALAMAT JL. SAMANHUDI ASRAMA KODIM
NO.24 LK.I
PROVINSI SUMATERA UTARA
KABUPATEN KOTA BINJAI
KECAMATAN BINJAI KOTA
KEL/DESA SATRIA
RT/RW -/-
8. INFO PENDIDIKAN DOKTER (*.S.Ked)
a. TAHUN MASUK 2010
b. TAHUN LULUS 2014
c. IPK 2,82
9. INFO PENDIDIKAN DOKTER
a. TAHUN MASUK 2015
b. TAHUN LULUS 2017
c. IPK -
d. JUMLAH SEMESTER
*. Menyelesaikan rotasi klinik 16 STASE
e. JUMLAH SKS 5 SEMESTER
TELP./HP 0853-5964-4488
E-MAIL AKTIF 1. ndhpoohreg@ymail.com (utama)
2. indahaulia822@gmail.com (sekunder)
STATUS 1. First Taker
* Lingkari salah satu 2. Retaker √
UJIAN YANG AKAN DIIKUTI 1. CBT dan OSCE
* Lingkari salah satu 2. CBT √
3. OSCE
LOKASI UJIAN 1. CBT : Medan (Universitas Sumatera
Utara)
2. OSCE :

Medan, 20 Oktober 2017

Peserta Ujian,

INDAH AULIA IRSA SIREGAR.

N I M. 100611043