LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR81 TAHUN 2015
TENTANG
EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA DAN NILAI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Petunjuk:

1. Instrumen Pengungkap Data dan Nilai Perkembangan Desa dan Kelurahan ini merupakan instrumen yang cukup objektif untuk melihat dan
menilai perkembangan Desa dan Kelurahan.
2. Isilah Instrumen Evaluasi ini dengan kejujuran karena akan berdampak pada keabsahan tingkat perkembangan Desa dan Kelurahan. Dengan
demikian maka pembinaan pemerintah dan pemerintah daerah terhadap Desa dan Kelurahan tepat sasaran dan sesuai dengan kebutuhan.
Bagi Desa dan Kelurahan itu sendiri dapat mengevaluasi diri dan melakukan upaya segera untuk meningkatkan perkembangan Desa dan
Kelurahannya masing-masing.
3. Lingkarilah poin/angka (Kolom 4 dan Kolom 5) yang besumber dari Bidang, Aspek, Indikator, dan Subindikator secara benar dan tepat pada
kondisi dua tahun terakhir.
4. Kondisi/jumlah tahun ke-I (kolom 4) dan tahun ke-II (kolom 5) harus diiisi lengkap. Apabila salah satu data tidak diisi lengkap maka data
cukup sulit diolah. Sebagai konsekuensinya, Desa dan Kelurahan yang bersangkutan cukup sulit diketahui tingkat perkembangannya.
5. Untuk mengisi instrumen ini secara akurat diperlukan sumber data yang komprehensif dan terdokumentasikan serta informan yang andal.
A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN TAHUN KET

KE-1 KE-2
(THN 2016 ) (THN 2017)

1 2 3 4 5 6
I. PEMERINTAHAN DESA
1. Musyawarah Desa a. Pelaksanaan Musyawarah Desa Apabila ada, Kapan
TIDAK ADA 1 1 Dilaksanakan
ADA (Waktu
2 2 Pelaksanaan:
Lampirkan Fotocopy
Data Pendukung)
b. Peserta Musyawarah Desa:
- Keterwakilan unsur masyarakat Apabila ada,
TIDAK ADA 1 1 lampirkan fotocopy
ADA bukti daftar hadir
2 2
notulen rapat
- Keterwakilan unsurPemerintah Desa Apabila ada,
TIDAK ADA 1 1 lampirkan fotocopy
ADA 2 2 bukti daftar hadir
notulen rapat
- Keterwakilan Badan Permusyawarahan Apabila ada,
Desa 1 1 lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 2 2 bukti daftar hadir
ADA notulen rapat
 - Waktu pelaksanaan Musyawarah
Perencanaan Pembangunan Desa 1 1
1) setelah bulan juni tahun berjalan
2
2) sampai dengan bulan juni tahun 2
berjalan
c. Materi yang dibahas di Musyawarah Desa
apa saja:
- Penataan Desa 1 1 Lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 2 2 dokumen
ADA
- Perencanaan Pembangunan Desa 1 2 Lampirkan fotocopy
TIDAK ADA dokumen
2 21
ADA

- Peraturan Desa tentang RPJMDesa Lampirkan fotocopy

TIDAK ADA 1 1 dokumen
ADA
2 2

- Peraturan Desa tentang RKPDesa 1 1 Lampirkan fotocopy

TIDAK ADA 2 2
dokumen
ADA
- Peraturan Desa tentang APBDesa Lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 1 1 dokumen
ADA

- Kerjasama Desa: Lampirkan fotocopy

1) Kerjasama antar Desa dokumen
 Tidak ada 2
Ada 2
2) Kerjasama dengan pihak ketiga 1
TIDAK ADA 2 1
ADA 2
- Pembentukan BUMDesa: Lampirkan fotocopy
1) Peraturan Desa tentang Pembentukan dokumen
BUMDesa
TIDAK ADA
ADA 2 2
2) Penyertaan modal BUMDesa
TIDAK ADA
ADA 2 2
3) AD/ART
TIDAK ADA
ADA 2 2
4) Rapat pertanggungjawaban 1 1
TIDAK ADA
ADA
5) Aturan terkait dengan kepailitan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

6) Struktur organisasi BUMDesa 1 1

Tidak Ada
ADA
- Aset desa: Lampirkan fotocopy
1) Inventarisasi 1 1 dokumen
TIDAK ADA
ADA

2) Penambahan 1 1
 TIDAK ADA
ADA
3) Pelepasan 1 1
TIDAK ADA
ADA
2. Badan Permusyawaratan Sarana dan Prasarana:
Desa (BPD) - Ruang kerja 1 1
TIDAK ADA
ADA
- Operasional dan tunjangan 1 1
TIDAK ADA
ADA
- Buku data keputusan 1 1 Lampirkan fotocopy
Tidak ada dokumen
ada

- Buku data anggota 1 1

TIDAK ADA
ADA

- Buku data kegiatan 1 1 Lampirkan fotocopy

TIDAK ADA dokumen
ADA
- Buku sekretariat 1 1
TIDAK ADA
ADA
- Mesin ketik/komputer 1 1
TIDAK ADA
ADA
- Printer
TIDAK ADA
ADA 1 1
 - Peraturan Tata Tertib BPDes 1 1 Lampirkan fotocopy
TIDAK ADA dokumen
ADA
3. Pemerintah Desa a. Gedung kantor 1 1
ADA, DI RUMAH PRIBADI 2 2
ADA, SEWA 3 3
ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, PERMANEN

b. Gedung Pertemuan/Balai Desa 1 1

TIDAK ADA 2 2
ADA, SEWA 3 3
ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, PERMANEN
c. Perangkat Desa
- Jumlah Kepala Urusan (Kaur) 1 1
2 Kaur 2 2
3 Kaur
- Jumlah Kepala Seksi (Kasi) 1
1
2 Kepala Seksi 2
3 Kepala Seksi
2
Tingkat pendidikan Kaur dan Kasi
1
SLTA/sederajat (kurang atau sama dengan 1
50%) 2
SLTA ke atas (di atas 50%) 2
d. Struktur Organisasi Tata Kerja (SOTK) 1
1
Tidak Ada
2
ADA 2
e. Pengaturan Kewenangan
- Perdes Kewenangan asal usul
1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2

- Perdes Kewenangan lokal skala Desa

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Perdes Kewenangan yang ditugaskan 1
TIDAK ADA 1
2
ADA 2
- Apakah Batas Desa sudah ditetapkan
1 1
BELUM DENGAN ORDINAT
SUDAH DENGAN ORDINAT 4 4

- Luas wilayah Lampirkan Peta

1 1
BELUM DITENTUKAN Wilayah Desa
SUDAH DITENTUKAN 4 4
- Siltap Kades dan Perangkat (Nilai
besarannya): 1 1
DI BAWAH UPAH MINIMUM 4 4
KABUPATEN
DI ATAS UPAH MINIMUM KABUPATEN
- Berapa Perdes yg diterbitkan dalam 1 Lampirkan
tahun 1 1 dokumennya
1-3
Lebih dari atau sama dengan 4 2 2
- Berapa peraturan kepala desa yang
diterbitkan dalam 1 tahun
1 1 1
Lebih dari atau sama dengan 2
2 2

- Berapa Peraturan bersama Kepala Desa

1
yg diterbitkan dalam 1 tahun 1
1
2-3 3 3
Lebih dari 3 4 4
- Pernah tidaknya menjadi juara lomba Isi di tingkatan yang
desa dan tingkatannya 1 1 paling akhir
TIDAK PERNAH
PERNAH, TINGKAT KECAMATAN 2 2
PERNAH, TINGKAT KABUPATEN/KOTA 3 3
PERNAH, TINGKAT PROVINSI 4 4
PERNAH, TINGKAT 5 5
REGIONAL/NASIONAL
- Pernah tidaknya menjadi Lab site dari
Kementerian/Lembaga (K/L) 1 1
TIDAK PERNAH
PERNAH 2 2

- Berapa kali dalam setahun Desa Lampirkan bukti

menerima Bimbingan Teknis dari 1 1 dokumentasi/keikut
1) Pemerintah Pusat sertaannya
TIDAK PERNAH
PERNAH 1 KALI 2 2
PERNAH 2-4 3 3
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI 4 4
 1 1
2) Pemerintah Provinsi
TIDAK PERNAH 2 2
PERNAH 1 KALI 3 3
PERNAH 2-4 4 4
PERNAH LEBI DARI 4 KALI
3) Pemerintah Kabupaten/Kota 1 1
TIDAK PERNAH 2 2
PERNAH 1 KALI
PERNAH 2-4 3 3
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI 4 4

f. Jaringan Listrik 1 1 Sebutkan Jaringan

TIDAK ADA 2 2 Listrik Terbuat dari
ADA Apa?
g. Sumber Daya Listrik (PLN) 1 1
TIDAK STABIL
2 2
STABIL
h. Sumber Daya Listrik (NON-PLN)
TIDAK STABIL 1 1
STABIL 2 2
i. Perpustakaan 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
4. Administrasi Desa a. Administrasi Umum Isilah sesuai
b. Administrasi Kependudukan kepemilikan
c. Administrasi Keuangan administrasinya
d. Administrasi Pembangunan
e. Administrasi BPDes
f. Administrasi Lainnya 1 1
ADA 1 2 2
ADA 2 3 3
ADA 3 4 4
ADA 4 5 5
ADA 5
6 6
LENGKAP
5. Keuangan Desa a. Rasio Jumlah Pendapatan Asli Desa
(PADes) terhadap Dana Desa (DD) 1 1
50% ke bawah
Di atas 50% 4 4
b. Laporan Dana Desa (DD) 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
c. Alokasi Dana Desa (ADD) 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
d. Hibah/sumbangan pihak ketiga 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
e. Bantuan Keuangan dari Kabupaten/Kota 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
f. Bantuan Keuangan Provinsi 1 1 Lampirkan Asal
TIDAK ADA Sumbernya
2
ADA 2
 g. Lain-lain pendapatan Desa yang Sah 1 1 Lampirkan Asal
TIDAK ADA Sumbernya
2 2
ADA
h. Rasio Penghasilan Tetap Aparatur Desa
Terhadap Belanja Pembangunan 1 1
30% Ke Atas 2 2
Kurang dari 30%
i. SiLPA
- SiLPA total 1 1
Sama Dengan atau Di atas 30% 4 4
Kurang 30%
- SiLPA Dana Desa 1 1
Sama Dengan atau Di atas 30%
4 4
Kurang 30%
j. Hasil kekayaan Desa yang dipisahkan Sebutkan
TIDAK ADA 1 1 Sumbermya
ADA
2 2

k. Penyertaan modal Desa Sebutkan

1 1
TIDAK ADA Sumbermya
ADA 2 2
6. Akuntabilitas, Pembinaan, a. Laporan Kades kepada Pemerintahan 1 1
Dan Pengawasan atasan
2 2
- Laporan penyaluran dan realisasi
penggunaan Dana Desa
TIDAK ADA
ADA
- Laporan pertanggungjawaban APBDesa 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
 - Bentuk laporan pertanggungjawaban 1 1
berupa Perdes
TIDAK 2 2
YA

b. Penyampaian laporan keterangan 1 1

pertanggungjawaban kepada BPD
TIDAK ADA 2 2
ADA
c. Penyampaian informasi kepada 1 1
masyarakat (terkait materi secara umum).
TIDAK ADA 2 2
ADA
HANYA DIISI OLEH KELURAHAN
1. Sarana Prasarana a. Gedung kantor
ADA, DI RUMAH PRIBADI 1 1
ADA, SEWA 2 2
ADA, MILIK PEMDA, SEMIPERMANEN 3 3
ADA, MILIK PEMDA, PERMANEN 4 4
b. Gedung Pertemuan
TIDAK ADA 1 1
ADA, MILIK PEMDA, SEMIPERMANEN 2 2
ADA, MILIK PEMDA, PERMANEN 3 3
c. Perangkat Kelurahan
50% BUKAN PNS 1 1
DI ATAS 50% PNS 2 2
d. Mesin tik/ komputer
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
 e. Kendaraan dinas lurah
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
f. Struktur Organisasi
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
g. Jaringan Listrik Sebutkan Sumber
TIDAK ADA 1 1 Daya Listrik Terbuat
ADA 2 2 dari apa?

h. Sumber Daya Listrik (PLN)

TIDAK STABIL 1 1
STABIL 2 2
i. Sumber Daya Listrik (NON-PLN)
TIDAK STABIL 1 1
STABIL 2 2
j. Perpustakaan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
3. Akuntabilitasi Kotak Pengaduan Masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA TAPI TIDAK DIMANFAATKAN 2 2
ADA DAN DIMANFAATKAN 3 3

4. Administrasi a. Laporan Kinerja Tahunan

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Laporan Tahunan Lurah
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Papan Informasi Pelayanan
 TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
d. Loket Pelayanan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Buku Registrasi Pelayanan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
f. Buku Profil Kelurahan
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4
g. Buku Administrasi Umum
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
h. Buku Administrasi Kependudukan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

i. Buku Administrasi Keuangan

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
j. Buku Administrasi Pembangunan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
k. Buku Administrasi Lainnya
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

l. Kartu Uraian Tugas

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
m. Peta Wilayah Kelurahan
 TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4
n. Peta Batas Kelurahan
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4

II. KINERJA
1. Kinerja a. Strategi dalam pemberdayaan masyarakat Lampirkan
- Perencanaan Pembangunan Partisipatif 1 1 dokumennya
Masyarakat (P3MD) (Khusus diisi oleh
Desa) 2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
- Peningkatan kapasitas kelompok
2 2
masyarakat 2 tahun terakhir
TIDAK ADA
ADA
- Fasilitasi dalam pemasaran produk 1 1
unggulan dari masyarakat
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Kebijakan dalam pemberdayaan Lampirkan
masyarakat dokumennya
Ada tidaknya regulasi dalam 1 1
pemberdayaan masyarakat
2 2
TIDAK ADA
ADA
c. Pembinaan Kemasyarakatan
- melakukan forum-forum kebersamaan 1 1
seperti gotong royong 2 tahun terakhir
TIDAK ADA 2 2
ADA
 - Reward bagi perangkat dan kelompok
masyarakat 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
d. Budaya Kerja
- apakah telah mendata kehadiran
pegawai secara rutin 1 1
TIDAK
2 2
YA
- apakah telah memiliki standar jam
pelayanan 1 1
TIDAK
2 2
YA
- apakah sudah memiliki Standar
Operasional Prosedur (SOP) pelayanan 1 1
masyarakat 2
BELUM ADA 2
ADA
III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Inisiatif dan kreativitas a. Visi dan misi pemberdayaan masyarakat 1 1 Lampirkan
TIDAK ADA dokumennya
ADA 2 2
b. Kebijakan dalam rangka pemberdayaan
masyarakat:
TIDAK ADA 1 1
ADA
2 2
 c. Eksistensi institusi pemberdayaan
masyarakat dan aparatur
TIDAK ADA 1 1
ADA
2 2

d. Alokasi anggaran untuk program

pemberdayaan masyarakat dan aparatur 1 1
desa (khusus diisi oleh desa)
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Kebijakan pemerintah desa dalam
pengentasan kemiskinan di pedesaan 1 1
(khusus diisi oleh desa)
TIDAK ADA 2 2
ADA
f. Alokasi anggaran untuk program
pengentasan kemiskinan (khusus diisi oleh 1 1
desa)
TIDAK ADA 2 2
ADA
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI/E-GOVERNMENT
1. Ketersediaan sistem teknologi a. Jaringan Internet
informasi berbasis internet TIDAK ADA 1 1
ADA
2 2

b. Website Desa 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
2. Perangkat komputer a. SoftwareDengan Spesifikasi Minimal 1 1
Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 2
ADA
b. HardwareDengan Spesifikasi Minimal 1 1
Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 2 2
ADA
4. Administrasi a. Administrasi Berbasis Teknologi Informasi
- Administrasi umum 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
1
- Administrasi kependudukan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Administrasi keuangan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Administrasi BPD (Khusus diisi oleh
Desa) 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
- Administrasi pembangunan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
- Administrasi lainnya 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Perangkat yang mengelola Teknologi 1 1
Informasi
2
TIDAK ADA 2
ADA
 c. Tersedia tokoh pemuda teknopreneur di
tingkat RT/RW 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
d. Perpustaan online
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Internet gratis/HotSpot
1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA
1. Pelestarian Adat dan Budaya a. Pembinaan Partisipasi Masyarakat dalam 1 1
Pelestarian Adat dan Budaya
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Keterlibatan Kelembagaan Adat dalam 1 1
Pelestarian Adat dan Budaya
TIDAK ADA 2 2
ADA
c. Pembinaan Seni Budaya Setempat 1 1 Oleh Siapa,
TIDAK ADA sebutkan
2 2
ADA
d. Kebijakan Menjaga kelestarian adat 1 1 Oleh Siapa,
TIDAK ADA sebutkan
ADA 2 2
e. Alokasi Anggaran Pelestarian Adat 1 1 Oleh Siapa,
TIDAK ADA sebutkan
2 2
ADA
 B. BIDANG KEWILAYAHAN

NO. IDENTITAS/KONDISI KETERANGAN

1 2 3
I. IDENTITAS DESA DAN KELURAHAN
1. Nama :
2. Kode :
3. Tipologi (LINGKARI YANG : Pantai/Dataran Rendah/ Pegunungan Pertanian
SESUAI)
4. Orbitasi Wilayah ke : 1. Lebih dari 6 jam
Kabupaten/Kota (LINGKARI 2. 5-6 jam
YANG SESUAI) 3. 3-4 jam
4 1-2 jam
4. Kurang dari 1 jam
5. Kondisi Wilayah : 1. Ada di Ibukota kecamatan/ Di luar ibu kota kecamatan
2. Rawan Bencana/
Tidak
II. BATAS
1. Batas Desa : Tidak Ada
ada

2. Penetapan batas dengan : TIDAK ADA

ordinat ada
3. Komposisi Umur Tahun 2016 Tahun 2017

Kurang dari 15 Tahun : 1506 1479

Lebih dari 15 tahun sampai dengan 56 : 4386 4447
tahun
Lebih dari 56 tahun : 907 946
4. Jumlah penduduk menurut gender (BANYAK ORANG)
Jumlah penduduk total : 6799 6872
Jumlah penduduk laki-laki : 3406 3442
Jumlah penduduk perempuan : 3393 3430
Jumlah kepala keluarga : 2135 2149

POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN 2017)
1 2 3 4 5 6
III. INOVASI
1. Embrio Aktivitas Inovasi a. Adanya produk unggulan. 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
b. Adanya Peran pemerintah dalam mengelola
1 1
produk unggulan.
TIDAK ADA
ADA 2 2
c. Adanya keuntungan finansial untuk dari
aktivitas ekonomi produktif. 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
 d. Adanya keuntungan sosial dari aktivitas ekonomi
produktif. 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
e. Adanya kegiatan kreatif yang membutuhkan
teknologi. 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2

2. Kelembagaan Inovasi a. Adanya pelembagaan aktivitas inovasi

masyarakat (mis. UMKM, koperasi, cluster). 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2

b. Adanya peta rencana (roadmap inovasi) secara

berkelanjutan dalam mengembangkan produk 1 1
unggulan desa
TIDAK ADA 2 2
ADA
3. Jejaring Inovasi a. Interkoneksitas yang terbangun dalam
pengelolaan produk inovasi masyarakat (mis. 1 1
adanya divisi kerjasama dalam manajemen
UMKM/BUMDes).
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Kesepahaman dan kerjasama dengan
pemerintahan sekitar dalam pengelolaan potensi 1 1
khususnya produk unggulan.
TIDAK ADA 2 2
ADA
 c. Dukungan pemerintahan supra (mis. kecamatan,
kabupaten, provinsi, atau pusat) bagi
pengembangan produk unggulan. 1 1
TIDAK ADA
ADA
2 2

d. Jaringan pengembangan (mis. dukungan dunia

pendidikan dan keterampilan) untuk 1 1
peningkatan kualitas produk unggulan.
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Jejaring Kerjasama dengan pihak ketiga dalam
pemasaran produk inovasi. 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
4. Budaya Inovasi a. Teknologi tepat guna yang ditemukan Lampirkan
Masyarakat masyarakat 2 tahun terakhir. 1 1 semua bukti
TIDAK ADA
ADA 4 4
b. Pemanfaatan teknologi tepat guna.
1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
c. Lembaga penyedia teknologi.
1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
d. Aktivitas masyarakat dalam pengembangan 1 1
produk.
TIDAK ADA 2 2
ADA
 e. Upaya pelestarian pengembangan produk.
TIDAK ADA 1 1
ADA
2 2

5. Keterpaduan a. Adanya integrasi antara peta rencana (roadmap)

Perencanaan Inovasi inovasi dengan perencanaan pembangunan
tahunan dan lima tahunan (Mis. Rencana 1 1
Pembangunan Jangka Pendek dan Menengah).
TIDAK ADA 2
2
ADA
b. Adanya sinergi pengembangan inovasi dengan 1 1
kerangka Sistem Inovasi Daerah (SIDa).
TIDAK ADA 2 2
ADA
6. Kepekaan Masyarakat a. Penemuan inovasi yang ramah lingkungan Lampirkan
1 1
terhadap Dinamika TIDAK ADA Bukti Lengkap
Global/Ekonomi ADA 2 2
b. Kemampuan penyesuaian produk inovasi
terhadap dinamika tuntutan konsumen/pasar 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
c. Adanya rencana pengembangan produk inovasi
di dalam maupun di luar desa dan kelurahan 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
d. Adanya sinergi berbagai lembaga dalam 1 1
pembangunan inovatif (Heksagonal)
TIDAK ADA 2 2
ADA
 7. Faktor-faktor Kunci a. Spesialisasi Produk Unggulan 1 1 Sebutkan
dalam Pengelolaan TIDAK ADA produk
Potensi secara Inovatif ADA 2 2 unggulannya
dan
b. Dukungan Penelitian dan Pengembangan lembaga/unsur
1 1 yang terlibat
TIDAK ADA
ADA 2 2 dalam
c. Pengembangan Sumber Daya Manusia ataupun pengelolaan
dari Supranya 1 1 dan
TIDAK ADA pengembangan
ADA 2 2 potensi
d. Ketersediaan dan Akses Bahan Baku dari dalam
desa dan kelurahan 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
e. Ketersediaan Sumberdaya Modal dari
pemerintah Desa dan Kelurahan atau pihak ke 1
tiga 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
f. Pelatihan Kewirausahaan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
g. Adanya Kepemimpinan dan Visi Bersama dalam
mengembangkan dan mengelola potensi Desa
1
dan Kelurahan 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
IV. TANGGAP DAN SIAGA BENCANA
1. Perencanaan Adanya musyawarah perencanaan identifikasi 1 1
Kontingensi bencana
TIDAK ADA 2 2
ADA
2. Peta Risiko bencana a. Ketersediaan peta bencana beserta rambu-
rambunya 1
1
TIDAK ADA
ADA 2 2
b. Sosialisasi mengenai peta bencana pada
masyarakat dalam waktu 2 tahun terakhir ini 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
3. Sistem Peringatan Dini a. Pengetahuan dan simulasi dalam menghadapi
Terpusat Pada Risiko 2 tahun terakhir 1 1
Masyarakat TIDAK ADA
ADA 2 2
b. Sistem Pemantauan yang dikembangkan
pemerintah Desa dan Kelurahan dalam
menghadapi bencana 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
c. Layanan TIM penanganan bencana yang di
bentuk Desa dan Kelurahan 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2

d. Penyebarluasan dan Komunikasi tanggap

bencana 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
 e. Alat deteksi dini bencana 1
1
TIDAK ADA
ADA 2 2
4. Infrastruktur Evakuasi a. Tempat Evakuasi 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
b. Jalur Evakuasi 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
c. Sarana Evakuasi
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
V. PENGATURAN INVESTASI
1. Investasi yang masuk a. Investasi yang masik ke Desa dan Kelurahan
ke Desa dan Kelurahan dalam 2 tahun terakhir 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
b. Apakah melibatkan BPD dan Pemerintah Desa
dan Kelurahan
TIDAK 1 1
YA
2 2

c. Menyebabkan terjadinya pembebanan pada Desa 4 4

dan Kelurahan
1 1
TIDAK ADA
ADA
d. Menyebabkan terjadinya alih fungsi lahan 4 4
pertanian
TIDAK ADA 1 1
ADA
 e. Mengurangi jumlah kepemilikan Tanah 4 4
Desa/Tanah Kas Desa (Khusus Diisi Oleh Desa)
TIDAK ADA 1 1
ADA

C. BIDANG KEMASYARAKATAN
POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
I. PARTISIPASI MASYARAKAT
1. Musyawarah Dusun a. Partisipasi Masyarakat 1 1
TIDAK ADA 5
5
ADA
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
b. Rasio Laki-Laki Dan Perempuan 1 1
TIDAK SEIMBANG
SEIMBANG 3 3
2. Swadaya Masyarakat Partisipasi Pendanaan Masyarakat 1 1
Untuk Pembangunan TIDAK ADA
Sarana Prasarana ADA 2 2
Desa 2 Tahun Terakhir 2
3. Swakelola Masyarakat Partisipasi Pengelolaan Pembangunan oleh 1 1
Untuk Pembangunan Masyarakat
Sarana Prasarana TIDAK ADA TIM PENGELOLA KEGIATAN 2 2
Desa 2 Tahun Terakhir ADA TIM PENGELOLA KEGIATAN 1
4. Gotong Royong Aktifitas GotongRoyong Penduduk 1 1
Penduduk Desa 2 TIDAK ADA 4 4
Tahun Terakhir ADA
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

1. Organisasi Pemuda Aktifitas Organisasi Pemuda 1 1

TIDAK ADA
ADA 2 2

2. Organisasi Profesi Aktifitas Organisasi Profesi 1 1

(petani, pedagang, TIDAK ADA
nelayan, buruh, ADA 2
2
paguyuban, dll)
3. Organisasi Olah Raga Aktifitas Organisasi Olah Raga 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
4. LPM atau Sebutan Aktifitas LPM 1 1
Lain TIDAK ADA 2 2
ADA
5. Kelompok Gotong Aktifitas Kelompok Gotong Royong 1 1
Royong TIDAK ADA 2 2
ADA
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
7. Lembaga Adat, Aktifitas Lembaga Adat, Budaya, Dan Kesenian 1 1
Budaya, Dan Kesenian TIDAK ADA 2 2
ADA
2
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
8. Kelompok Usaha Aktifitas Kelompok Usaha 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
9. Koperasi Memiliki Koperasi
1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
10. Organisasi Perempuan Aktifitas Organisasi Perempuan
TIDAK ADA 1 1
ADA

2 2
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6

III. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

1. Lembaga PKK Keberadaan PKK 1 1
TIDAK ADA
4 4
ADA
2. Program PKK Realisasi 10 Program Pokok 1 1
TEREALISASI 1 KEGIATAN
2 2
TEREALISASI di atas 1 KEGIATAN
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok Kerja 1 1
TIDAK LENGKAP 2
LENGKAP 2
Kelengkapan Kelompok Dasawisma 1 1
TIDAK LENGKAP 2 2
LENGKAP
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6

IV. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

1. Pengamanan a. Kerja sama pelestarian lingkungan 1 1
Lingkungan Dan TIDAK ADA
2 2
Manusia ADA
b. Kerja sama pemantauan limbah perusahaan yang
ada di desa 1 1
TIDAK ADA
ADA 2 2
c. Kerja sama pendaur ulangan limbah
TIDAK ADA 1 1
ADA
2 2

d. Petugas keamanan lingkungan (Linmas) 1 1

TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Pos kamling (Keamanan Lingkungan) 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
2. Konflik SARA a. Konflik antar kelompok 4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
b. Konflik antar suku
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
c. Konflik berbau agama/kepercayaan
4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
d. Konflik antar RAS
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang menimbulkan korban dalam
2 tahun terakhir 4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
4. Pencurian dan a. Kasus pencurian/perampokan biasa 2 2
perampokan TIDAK ADA
ADA 1 1
b. Kasus pencurian/perampokan dengan kekerasan 2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian dengan berbagai modus 2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
6. Narkoba a. Jumlah kasus narkoba dengan pelaku pemerintah
desa 4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1

b. Anggota Masyarakat yang Terkena Narkoba 4 4

TIDAK ADA
ADA 1 1
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi dengan berbagai modus
4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
8. Pembunuhan a. Jumlah kasus pembunuhan
4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
b. Jumlah kasus pembunuhan yang korbannya
penduduk desa setempat 4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
c. Jumlah kasus pembunuhan yang pelakunya
penduduk desa setempat 4
4
TIDAK ADA
ADA 1 1
9. Kekerasan Seksual Jumlah kasus perkosaan 4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
10. Kekerasan dalam a. Kekerasan terhadap anak
Keluarga TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
b. Kekerasan terhadap anggota keluarga lainnya
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
11. Penculikan Jumlah kasus penculikan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
12. HIV/AIDS Kasus HIV/AIDS
4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1

V. PENDIDIKAN
1. Buta Huruf Penduduk yang tidak bisa baca tulis 4 4
TIDAK ADA
ADA 1 1
2. Putus Sekolah a. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SD/sederajat
KURANG DARI 1% 4 4
LEBIH DARI 1% 1 1
b. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SLTP/sederajat 4
KURANG DARI 1% 4
LEBIH DARI 1% 1 1
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
3. Tamat Sekolah a. Jumlah penduduk tamat SLTA/sederajat
KURANG DARI 1% 1 1
LEBIH DARI 1%
4 4

b. Jumlah penduduk tamat D3/Sarjana muda

1 1
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI 1% 4 4
c. Jumlah penduduk tamat Sarjana/S-1 1
KURANG DARI 1% 1
LEBIH DARI 1% 4 4
d. Jumlah penduduk tamat Pasca Sarjana
1 1
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI 1% 4 4

VI. KESEHATAN
1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi
PENURUNAN KURANG DARI 10% DARI TAHUN 1 1
SEBELUMNYA
PENURUNAN DI ATAS 10% DARI TAHUN 4 4
SEBELUMNYA
2. Gizi dan Kematian a. Jumlah Balita Gizi Buruk
Balita PENURUNAN KURANG DARI 10% DARI TAHUN 1 1
SEBELUMNYA
PENURUNAN LEBIH DARI 10% DARI TAHUN 2 2
SEBELUMNYA
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
b. Jumlah Balita Meninggal
2 2
KURANG DARI 1%
DI ATAS 1% 1 1
3. Posyandu a. Keberadaan Posyandu
TIDAK ADA 1 1
ADA
4 4

b. Kelembagaan 1 1
PRATAMA
4 4
DI ATAS PRATAMA
a. Jumlah RT Pengguna Sumber Air Lainnya 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
5. Kepemilikan Jamban a. Total RT Mempunyai Jamban/WC sendiri 1 1
Dalam Rumah Tangga MENURUN 2 2
(RT) TETAP 3 3
MENINGKAT
b. Total RT yang tidak memiliki jamban/WC sendiri 3 3
MENURUN 2 2
TETAP 1 1
MENINKAT
c. Total RT pengguna MCK umum
1 1
MENURUN
TETAP 2 2
MENINKAT 3 3
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
d. Total RT pengguna MCK di sungai/kali
3 3
MENRUN
TETAP 2 2
MENINGKAT 1 1
e. Total RT yang tidak mendapat air bersih
MENURUN 3 3
TETAP
MENINGKAT 2 2
1 1

6. Fasilitas Kesehatan a. Puskesmas/Balai Pengobatan

Lingkungan TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Bidan/Mantri/Dokter 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
c. Jamban Keluarga/MCK 1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
VII. EKONOMI
1. Pengangguran Jumlah penduduk usia 15-65 tahun yang tidak 4 4
bekerja
KURANG DARI 10% 1 1
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 10%
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6
2. Mata Pertanian
Pencaharian/Sumber
Pendapatan (Checklist
mayoritas penduduk
yang mana dan
lingkari khusus yang Industri - -
Pendapatan Perkapita)

Jasa 1 1

3. Kelembagaan Ekonomi a. Pasar Tradisional 1 1

TIDAK ADA
ADA 2 2
b. Toko/Kios 1 1
TIDAK ADA
ADA 2
2

c. Pangkalan Ojek, Becak, Delman, Dan Sejenisnya 1 1

TIDAK ADA
2 2
ADA
 POIN
TAHUN KE- TAHUN KE-
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR KET
1 2
(THN 2016) (THN2017)
1 2 3 4 5 6

VIII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN

1. Data Masyarakat Data Masyarakat Miskin 1 1
Miskin TIDAK ADA 2 2
ADA
2. Program Program Penanggulangan Kemiskinan 1 1
Penanggulangan TIDAK ADA
3 3
Kemiskinan ADA
IX. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1. Analisis Kebutuhan a. Penyusunan Analisis Kebutuhan Peningkatan 1 1
Kapasitas Masyarakat
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Banyaknya Kegiatan Dalam Peningkatan 1 1
Kapasitas Masyarakat
1-3 2 2
LEBIH DARI 3
2. Pelaksanaan Program Jumlah Jenis program Peningkatan Kapasitas 1 1
Masyarakat
1-3 2 2
Lebih dari 3
CARA PENENTUAN TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Menghitung poin total dari subindikator masing-masing desa dan kelurahan kemudian rujuk pada nilai ideal yang ditentukan pada kolom 3
kategori di bawah.

Mengklasifikasikan poin Desa ke dalam kategori sebagai berikut:

NO POIN KATEGORI

1 2 3
1 ≤ 300 Kurang Berkembang
2 301 – 450 Berkembang
3 > 451 Cepat Berkembang

Mengklasifikasikan poin Kelurahan ke dalam kategori sebagai berikut:

NO POIN KATEGORI

1 2 3
1 ≤ 200 Kurang Berkembang
2 201 – 350 Berkembang
3 > 351 Cepat Berkembang

Pangkungparuk 24 Januari 2018

PERBEKEL PANGKUNGPARUK

KETUT SUDIARSANA,SE