INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Desa
JENIS
NO. VARIABEL INDIKATOR
KAPASITAS
Memberikan undangan khusus kepada
seluruh warga termasuk perempuan,
miskin dan marjinal pada musyawarah
perencanaan di tingkat desa
Memberitahukan tentang undangan
kegiatan musyawarah melalui kegiatan
rutin warga desa (misalnya kegiatan
keagaaman dan adat)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan
musyawarah yang diselenggarakan BPD
Menyelenggarakan kegiatan musyawarah
pertanggungjawaban di akhir tahun untuk
anggaran yang lalu yang melibatkan BPD,
perempuan, warga miskin/marjinal
Perumusan
Strategi dan Memfasilitasi pelayanan administrasi
Perencanaan kependudukan sebesar 100% (seluruh
warga memiliki KTP, Akta Lahir dan KK)
Memberikan akses kepada warga terhadap
layanan dasar kesehatan
Memberikan akses kepada warga terhadap
layanan dasar pendidikan
KAPASITAS
1
INDIVIDU
Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
1 Undangan Musyawarah Desa
2 Daftar Penerima Undangan
2
3 Buku ekspedisi surat
4 Bukti Foto/visual
1 Undangan terpasang di media Desa
(papan Informasi)
2 Informasi pendukung dari warga 2
3 Bukti Foto/Visual
1 Undangan Musyawarah Desa
2 Absensi Musyawarah desa
3 Notulensi Musyawarah Desa
2
4 Agenda/Susunan Acara Musyawara
Desa
5 Bukti Foto/Visual
1 Undangan Musyawarah
Pertanggungjawaban Desa
2 Absensi
3 Notulensi
4 Agenda/Susunan Acara
5 LPj realisasi pelaksanaan APBDesa.
6 Peraturan Desa Tentang lPj realisasi
pelaksanaan APBDesa
4
7 Lpj Realisasi Pelaksanaan APBDesa
Tahun Anggaran berkenaan
8 Laporan Kekayaan Milik Desa per 31
Desember Tahun Anggaran berkenaan
9 Laporan Program Pemerintah dan
Pemerintah Daerah yang masuk ke
desa. 4 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data lebih dari 1
10 Bukti Foto/Visual
(satu)
1 Buku data induk penduduk Desa 2 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data hanya 1 (satu)
2 Buku data mutasi penduduk Desa
1 = Dilaksanakan, Tidak
3 Buku data Rekapitulasi data penduduk dapat menunjukkan 4
akhir Bulan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan,
4 Buku data penduduk sementara Tidak dapat menunjukkan
bukti / data
1 Adanya Layanan Kesehatan
Masyarakat (Posyandu, Poskesdes
dll))
2 Pengurus Desa Siaga
3 Adanya kader Kesehatan /Desa Siaga
4 Sarana Kesehatan desa ( ambulance
4
desa, tanaman obat keluarga dll)
5 Layanan Persalinan Nakes
6 Layanan Ibu hamil, Bayi, Balita di
Imunisasi
7 Adanya Jamban Keluarga
8 Layanan Akses sumber air bersih
1 Adanya layanan pendidikan dasar (SD)
2 Adanya layanan PAUD
3 Adanya tenaga pengajar
4 Adanya kader Pendidikan
5 adanya sarana penunjang pendidikan ( 2
perpustakaan desa)
6 jumlah partisipasi sekolah dasar
untuk anak anak terlayani
 Memberikan akses kepada warga terhadap
2
layanan dasar pendidikan

JENIS
NO. VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
7 Angka kehadiran anak usia sekolah
dasar
1 Keputusan Kepala Desa Tentang
Status Penggunaan Aset Desa
KAPASITAS 2 Buku Inventaris Aset Desa
1
INDIVIDU
Melakukan inventarisasi aset desa untuk 3 Berita Acara Ususlan Penghapusan
Aset Inventaris milik Desa (jika ada) 2
tahun anggaran berjalan
4 Keputusan Kepala Desa tentang
Penghapusan Aset Inventaris milik
Desa (jika Ada )

Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan 0.6875 27.5

 JENIS
NO. VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RKP Desa Tahun Berjalan

Melaksanakan setidaknya 90% kegiatan di 2 APBDesa Tahun Berjalan

RPKDes terlaksana sesuai rencana di tahun 3 Laporan realisasi pelaksanaan 4
anggaran berjalan APBDesa.
4 Foto Kegiatan
1 Perdes yang dikeluarkan pada tahun
berjalan
Menyusun Peraturan Desa yang sesuai
dengan kebutuhan desa (minimal Perdes 2 RPJM Des tahun berjalan
4
RPJM Desa, Perdes RKP Desa, Perdes APB
3 RKP Desa Tahun Berjalan
Desa)
4 APB Desa Tahun Berjalan
1 RKP Desa
2 APB Desa
Melakukan pembangunan infrastruktur 3 Daftar Pekerja sumber pembiayaan
yang melibatkan warga termasuk APBDesa (Padat Karya Tunai ) 4
perempuan, miskin dan marjinal

4 Bukti Foto/Visual 4 = Dilaksanakan, Ada

1 RKP Desa Bukti/Data lebih dari 1
(satu)
Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan
2 APB Desa 2 = Dilaksanakan, Ada 2
dengan pemanfaat kelompok perempuan
Bukti/Data hanya 1 (satu)
Pelaksanaan 3 Bukti Foto/Visual
1 = Dilaksanakan, Tidak
Kegiatan 1 RKP Desa dapat menunjukkan
Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan bukti / Data
dengan pemanfaat warga miskin dan 2 APB Desa 2
0 = Belum dilaksanakan,
marjinal 3 Bukti Foto/Visual Tidak dapat menunjukkan
bukti / data
1 RKP Desa
Melaksanakan Kegiatan Kawasan 2 APB Desa 2
Perdesaan
3 Bukti Foto/Visual
1 RKP Desa

Melakukan kegiatan peningkatan 2 APB Desa

2
kapasitas bagi aparatur desa 3 Undangan Kegiatan
4 Bukti Foto/Visual

Melibatkan aparatur Desa dalam 1 Lembar Monitoring

pemantauan pelaksanaan kegiatan 2 Bukti Foto/Visual 4
infrastruktur
1 Adanya Panduan Pengaduan dan
Penanganan Keluhan Masyarakat Desa

Menyusun mekanisme pengaduan dan

2
penanganan keluhan masyarakat 2 laporan pengaduan yang masuk

3 Musyawarah penyelesaian masalah

Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan 0.72222222 28.8888889

1 Absensi
Melibatkan minimal 2/3 anggota
kelembagaan desa / perwakilan
kelembagaan desa dalam proses pembuatan
dokumen perencanaan desa 4 = Dilaksanakan, Ada 4
Bukti/Data lebih dari 1
a) BPD 2 Bukti Foto/Visual (satu)
b) Tokoh Adat 2 = Dilaksanakan, Ada
Kerjasama c) Kelompok Perempuan, Marjinal Bukti/Data hanya 1 (satu)
antar Aktor d) Kelompok kemasyarakatan lainnya 1 = Dilaksanakan, Tidak
Desa dapat menunjukkan
Melibatkan perwakilan pemerhati desa bukti / Data
dalam proses pertanggungjawaban 1 Absensi 0 = Belum dilaksanakan,
penggunaan anggaran desa Tidak dapat menunjukkan
bukti / data 1
a) Pendamping/Fasilitator
b) Pihak Kecamatan
2 Bukti Foto/Visual
c) Lembaga Non Pemerintahan
d) Pihak lain

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 0.625 12.5

Nilai Akhir 2.0347222 68.888889

CATATAN :

Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Jabatan : Sekretaris Desa
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR
KAPASITAS
1 RPJM Desa
Menyususun dokumen kebijakan
dan program kerja pemerintahan 2 RKP Desa
desa
3 APB Desa
Membuat agenda
pengkoordinasian pelaksanaan
teknis dan pelaksanaan
kewilayahan
Perumusan
Membuat agenda
Strategi dan
pengkoordinasian evaluasi dan
Perencanaan
pelaporan penyelenggaraan
pemerintahan desa
Membuat dokumen
perencanaan monitoring dan
evaluasi program, serta
penyusunan laporan
Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan
Membuat dokumen realisasi
pelaksanaan penyelenggaraan
sekretariat desa
Membuat dokumen administrasi
desa yang di jalankan
Melakukan urusan rumah
tangga, dan perawatan sarana
dan prasarana fisik pemerintah
Desa
Membuat tata naskah,
administrasi surat menyurat,
KAPASITAS
1 arsip, dan ekspedisi
INDIVIDU
Melakukan urusan umum
(penataan administrasi
perangkat desa, penyediaan
prasarana perangkat desa
dan kantor, penyiapan rapat,
pengadministrasian aset,
inventarisasi, perjalanan dinas,
dan pelayanan umum)
Melakukan urusan
perencanaan dan
menginventarisir data-data
dalam rangka pembangunan
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
1
1 Undangan Rapat Internal
2 Notulensi Rapat Internal
4
3 Tupoksi perangkat desa
4 Bukti Foto/Visual
4 = Dilaksanakan, Ada
1 Undangan Rapat Internal Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada
2 Notulensi Rapat Internal
Bukti/Data hanya 1 (satu)
3 lembar evaluasi 1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
4
menunjukkan bukti / Data
4 Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa 0 = Belum dilaksanakan, Tidak
dapat menunjukkan bukti / data
5 Bukti Foto/Visual
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
3 Lembar Monitoring
4
4 Laporan Evaluasi
Laporan pertanggung jawaban realisasi APB
5
Desa
6 laporan pertanggung jawaban per tahapan
0.8125 32.5
1 APB desa 4 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 APB Desa Perubahan 2 = Dilaksanakan, Ada
3 Pertanggungjawaban pelaksanaan APBDesa Bukti/Data hanya 1 (satu)
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
menunjukkan bukti / Data
Peraturan Desa APB Desa, Perubahan APB Desa
4 0 = Belum dilaksanakan, Tidak
dan Pertanggung jawaban pelaksanan APB Desa
dapat menunjukkan bukti / data 4
Laporan Keuangan Realisasi penggunaa APB
5
Desa
6 Rencana Anggaran Kas Desa (RAK Desa)
7 bukti penerimaan dan pengeluaran APBDes
1 Undangan Musyawarah
2 Peraturan Desa 4
3 Administrasi kependudukan
1 Daftar inventaris Desa
2 kelengkapan Administrasi perangkat desa 1
3 Penataan Aset
1 Contoh Surat
2 Contoh Perdes
3 Pendokumentasi arsip 4
4 Buku ekspedisi
1 Ruang Kerja perangkat desa
2 ATK
3 Fasilitas Kerja
4 Buku Aset Desa
5 Buku Inventaris Desa 1
6 Daftar Perjalan Dinas
7 jadwal layanan masyarakat (jam Kantor )
1 RAPB Desa
4
 JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS

Melakukan urusan 2 Data Penduduk

perencanaan dan
3 Data Potensi desa 4
menginventarisir data-data
dalam rangka pembangunan 4 Data Kesehatan
5 Data Pendidikan
1 APD Desa
2 Buku Kas Umum
3 Buku Kas Harian/Bantu
Melakukan urusan keuangan
seperti pengurusan administrasi 4 Buku bank
keuangan, administrasi sumber- 5 Buku Pajak
sumber pendapatan dan
pengeluaran, verifikasi 6 Buku Inventaris Desa
4
administrasi keuangan, dan 7 Buku persedian
admnistrasi penghasilan Kepala
Desa, Perangkat Desa, BPD, 8 Buku Modal
dan lembaga pemerintahan 9 Buku Piutang
desa lainnya
10 Buku HUtan
11 Buku Neraca
12 Buku Realisasi Anggaran

Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan 0.78571429 31.42857143

1 Bimtek Aparatur Desa

Memberikan bantuan pelayanan
teknis administrasi kepada
1
seluruh satuan organisasi
2 Tupoksi Aparatur desa 4 = Dilaksanakan, Ada
pemerintah desa
Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada
Kerjasama
1 Rapat Internal Bukti/Data hanya 1 (satu)
antar Aktor
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Desa
2 Notulensi Rapat menunjukkan bukti / Data
Membuat agenda koordinasi yang 0 = Belum dilaksanakan, Tidak
dapat menunjukkan bukti / data 1
dilakukan antar perangkat desa
3 Bukti Foto/Visual

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 0.25 5

Nilai Akhir 1.84821429 68.9285714

CATATAN :
 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL

Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Jabatan : Kaur Keuangan

JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 APBDesa
Melakukan penyusunan
bahan/dokumen anggaran,
2 APB Desa perubahan
perubahan dan 4
perhitungan APB Desa (RKP 3 Laporan Realisasi APB Desa
Desa)

1 Buku Kas Umum

Melakukan pencatatan
penerimaan keuangan 2 Buku Kas Pembantu Pajak 4
Desa
3 Buku Bank

1 Buku Kas Umum

Melakukan pencatatan dan 2 Buku Kas Pembantu Pajak 4
Penyimpanan keuangan desa
3 Buku Bank

1 APD Desa

2 Buku Kas Umum

3 Buku Kas Harian/Bantu

4 Buku bank

5 Buku Pajak
Melakukan pencatatan dan 6 Buku Inventaris Desa 4 = Dilaksanakan, Ada
pengeluaran keuangan desa Bukti/Data lebih dari 1 (satu) 4
sesuai dengan rencana 7 Buku persedian 2 = Dilaksanakan, Ada
Perumusan penganggaran Bukti/Data hanya 1 (satu)
Strategi dan 8 Buku Modal
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Perencanaan
9 Buku Piutang menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak
10 Buku HUtang dapat menunjukkan bukti / data

11 Buku Neraca

12 Buku Realisasi Anggaran

1 APD Desa

2 Buku Kas Umum

3 Buku Kas Harian/Bantu

4 Buku bank

5 Buku Pajak
Membuat laporan 6 Buku Inventaris Desa
pembukuan dan
4
pertanggung jawaban 7 Buku persedian
keuangan desa
8 Buku Modal

9 Buku Piutang

10 Buku HUtang

11 Buku Neraca

12 Buku Realisasi Anggaran

Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan 1 40

1 APB Desa
KAPASITAS
Melakukan pengendalian 2 Buku Kas Umum
INDIVIDU
pelaksanaan Anggaran 3 Buku Kas Harian/Bantu
4
Pendapatan dan Belanja 4 Buku bank
Desa
5 Buku Pajak
6 Buku Realisasi Anggaran
1 APB Des
2 Perdes APBDes, APB Des perubahan
dan Pertanggungjawaan Pelaksanaan
Melakukan pengelolaan dan 3 Pengendalian Pelaksaan APB Desa
Apb Desa
membina administrasi 4
keuangan desa
 JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS Melakukan pengelolaan dan
membina administrasi Pelaporan Pertanggung jawaban APB 4
keuangan desa 4 Desa

Bukti Penerimaan dan pengeluaran

5 APBDesa

1 Pungutan /retribusi Desa

Melakukan penggalian
(inventarisasi dan pemetaan)
sumber pendapatan desa
Pelaksanaan
Kegiatan
Melakukan pengurusan
administrasi keuangan
Memastikan adanya
dokumen administrasi dari
sumber-sumber pendapatan
dan pengeluaran desa
2 Daftar Sumber PADesa
1
Inventarisasi sumber pendapatan 4 = Dilaksanakan, Ada
3 baru Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada
1 APB Desa Bukti/Data hanya 1 (satu)
2 Buku Kas Umum 1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
menunjukkan bukti / Data
3 Buku Kas Harian/Bantu
0 = Belum dilaksanakan, Tidak 4
4 Buku bank dapat menunjukkan bukti / data
5 Buku Pajak
6 Buku Realisasi Anggaran
1 APBDesa
2 Buku Realisasi Anggaran
laporan Pertanggung jawaban APB
3 Desa 4
Bukti transaksi pengeluaran dan
4 penerimaan keuangan

1 APBDesa
2 Buku Realisasi Anggaran
Membuat agenda dan BA laporan Pertanggung jawaban APB
3 Desa
verifikasi administrasi 4
keuangan Bukti transaksi pengeluaran dan
4 penerimaan keuangan

5 BA Verifikasi Laporan Keuangan

Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan 0.0875 3.5

1 APB Desa
Melakukan pencatatan
administrasi 2 Daftar Pendapatan perangkat Desa
penghasilan Lurah 4 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data lebih dari 1 (satu) 4
Desa, Pamong Desa, 3 Kuitansi Penerimaan pendapatan
BPD, dan lembaga 2 = Dilaksanakan, Ada
Kerjasama perangkat Desa
pemerintahan desa lainnya Bukti/Data hanya 1 (satu)
antar Aktor
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Desa
menunjukkan bukti / Data
1 Rapat Internal 0 = Belum dilaksanakan, Tidak
Melakukan koordinasi yang dapat menunjukkan bukti / data
dilakukan antar perangkat 2 Notulensi Rapat 4
desa
3 Bukti Foto/Visual

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 1 20

Nilai Akhir

CATATAN :
 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Jabatan : Kaur Kesejahteraan
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR
KAPASITAS
Melakukan penyusunan
bahan/dokumen
Perencanaan kegiatan
pembangunan desa
Melakukan penyusunan
Perumusan
bahan/dokumen
Strategi dan
pelaksanaan dan evaluasi
Perencanaan kegiatan pembangunan desa
Membuat Laporan kegiatan
pembangunan desa
Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan
Membuat rencana strategis
dalam melakukan
pengelolaan sarana dan
prasarana perekonomian
masyarakat desa dan
sumber-sumber pendapatan
desa;
Membuat dokumen hasil
koordinasikan kegiatan
pemberdayaan masyarakat
sesuai bidang tugasnya;
Melakukan pengembangan
sarana prasarana
pemukiman warga;
Melakukan peningkatan
peran serta masyarakat
dalam pelestarian
lingkungan hidup (usulan
maupun partisipasi)
Melakukan kontrol dalam
melaksanakan pembangunan
sarana prasarana perdesaan
Melakukan pembangunan
bidang pendidikan
MelakukanPembangunan
Bidang kesehatan
Melakukan sosialisasi
pembangunan di desa (BA
dan dokumen lain)
KAPASITAS
1 2 = Dilaksanakan, Ada
INDIVIDU
Pelaksanaan
Kegiatan Melakukan usaha/upaya
dalam memotivasi
masyarakat di bidang budaya
(agenda, usulan, partisipasi)
Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
4
3 APB Desa
4 = Dilaksanakan, Ada
1 RPJM Desa Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 RKP Desa 2 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data hanya 1 (satu)
3 APB Desa 4
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
4 Laporan Realisasi APB Desa menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak
1 APB Desa dapat menunjukkan bukti / data
2 Laporan pertanggung jawaban realisasi
APB Desa 4
3 laporan pertanggung jawaban per
4 tahapan
Foto Kegiatan
1 40
1 RPJM Desa
2 APB Desa
3 Daftar Sumber PADesa
4 Inventarisasi sumber pendapatan baru
0
1 RKP Desa
2 APB Desa
3 Laporan pelaksaan Kegiatan Bidang 4
Pemberdayaan Masyarakat
4 Bukti Foto/Visual
1 APBdesa
2 Laporan Realisasi APBdesa
0
3 Bukti Foto/Visual
1 APB Desa Tahun sebelumnya
2 APB Desa Tahun Berjalan
3 Absensi Musrenbang Desa
4
4 Absensi Musyawarah Desa
1 APBDesa
2 lembar Monitoring
3 Laporan Monitoring dan Evaluasi 4
1 APB Desa
2 Laporan Realisasi APB Desa 4
3 Bukti Foto/Visual
1 APB Desa
2 Laporan Realisasi APB Desa 4
3 Bukti Foto/Visual
1 APB Desa
2 Foto Kegiatan
Media Desa ( Papan Info, Website desa 4 = Dilaksanakan, Ada 4
3 dll) Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
1 RKP Desa Bukti/Data hanya 1 (satu)
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
2 APB Desa
menunjukkan bukti / Data
3 Absensi Musyawarah Desa 0 = Belum dilaksanakan, Tidak 0
4 Bukti Foto/Visual dapat menunjukkan bukti / data
 1 2 = Dilaksanakan, Ada
INDIVIDU
Pelaksanaan Bukti/Data hanya 1 (satu)
Kegiatan 1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak
dapat menunjukkan bukti / data
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS

Melakukan usaha/upaya 1 RKP Desa

dalam memotivasi 2 APB Desa
masyarakat di bidang 3 Absensi Musyawarah Desa 4
ekonomi (agenda, usulan,
partisipasi) 4 Bukti Foto/Visual

1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya
2 APB Desa
dalam memotivasi
masyarakat di bidang politik 3 Absensi Musyawarah Desa 0
(agenda, usulan, partisipasi) 4 Bukti Foto/Visual

1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya 2 APB Desa
dalam memotivasi
3 Absensi Musyawarah Desa
masyarakat di bidang
4 Bukti Foto/Visual 4
lingkungan hidup (agenda,
usulan, partisipasi)

1 RKP Desa
Melakukanusaha/upaya
2 APB Desa
dalam memotivasi
masyarakat di bidang 3 Absensi Musyawarah Desa
4
pemberdayaan keluarga 4 Bukti Foto/Visual
(agenda, usulan, partisipasi)

1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya
2 APB Desa
dalam memotivasi
masyarakat di bidang 3 Absensi Musyawarah Desa
4
pemberdayaan keluarga 4 Bukti Foto/Visual
(agenda, usulan, partisipasi)

Melakukan usaha/upaya 1 RKP Desa

dalam memotivasi 2 APB Desa
masyarakat di bidang
3 Absensi Musyawarah Desa 0
kepemudaan, olahraga dan
karang taruna. 4 Bukti Foto/Visual

1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya 2 APB Desa
dalam memotivasi 3 Absensi Musyawarah Desa
masyarakat di bidang sosial
4 Bukti Foto/Visual

Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan 0.666667 26.66667

1 Rapat Internal 4 = Kriteria sda

Melakukan koordinasi yang
Kerjasama antar
dilakukan antar perangkat 2 Notulensi Rapat 2 = Kriteri sda
4
Aktor Desa 1 = Kriteri sda
desa 3 Bukti Foto/Visual
0 = Kriteria sda

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 1 20

Nilai Akhir 2.66667 86.6667

CATATAN :
 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL

Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..

Desa : …………………………………………………………………..

Jabatan : Kasi Pelayanan

JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan
2 RKP Desa
bahan/dokumen perencanaan
, Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
1
melaporkan kegiatan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
pembinaan mental spiritual,
keagamaan 5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan
2 RKP Desa
bahan/dokumen
perencanaan , Pelaksanaan 3 APB Desa
1
evaluasi dan melaporkan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
kegiatan pembinaan
keagamaan 5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
0
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
nikah, talak, cerai dan rujuk
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
3 APB Desa 4 = Dilaksanakan, Ada
Pelaksanaan evaluasi daa
Bukti/Data lebih dari 1 1
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan (satu)
sosial
5 Laporan Realisasi APB desa 2 = Dilaksanakan, Ada
Perumusan Bukti/Data hanya 1 (satu)
6 Foto Kegiatan
Strategi dan 1 = Dilaksanakan, Tidak
Perencanaan 1 RPJM Desa dapat menunjukkan bukti /
2 RKP Desa Data
Melakukan perencanaan , 0 = Belum dilaksanakan,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa Tidak dapat menunjukkan 1
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan bukti / data
pendidikandan kebudayaan
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
0
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
olah raga dan kepemudaan
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
1
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
kesejahteraan keluarga
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
KAPASITAS
1 RPJM Desa
INDIVIDU
Melakukan perencanaan , 2 RKP Desa
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
pelaporan kegiatan pembinaan 1
pemberdayaan perempuan dan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
perlindungan anak 5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan

Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan 0.1875 7.5

1 RKP Desa
Melakukan koordinasi 2 APB Desa
kegiatan pemberdayaan
Laporan pelaksaan Kegiatan Bidang 2
masyarakat sesuai bidang 3 Pemberdayaan Masyarakat
tugasnya
4 Bukti Foto/Visual
 JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 SOP Pelayanan Umum
Melakukan Koordinasi kegiatan 2 Skema/Diagram Pelayanan Umum
pelayanan satu pintu Jadwal Pelayanan Umum 2
3

Melakukan penyuluhan dan 1 APB Desa

motivasi terhadap
pelaksanaan hak dan
kewajiban masyarakat
Pelaksanaan Melakukan Peningkatan upaya
Kegiatan
partisipasi masyarakat
Melakukan pelestarian nilai
sosial budaya masyarakat
Melakukan pelestarian nilai
keagamaan
Melakukan pelestarian
ketenagakerjaan
2 laporan Realisasi APB Desa
1
Foto/Visual 4 = Dilaksanakan, Ada
3 Bukti/Data lebih dari 1
(satu)
1 APB Desa 2 = Dilaksanakan, Ada
2 Laporan Realisasi APB Desa Bukti/Data hanya 1 (satu)
Laporan Kegiatan Kapasitas Partisipasi 1 = Dilaksanakan, Tidak 1
3 dapat menunjukkan bukti /
Masyarakat
Data
4 Bukti Foto/Visual 0 = Belum dilaksanakan,
1 APB Desa Tidak dapat menunjukkan
2 Laporan Realisasi APB Desa bukti / data
Laporan Kegiatan Pelestarian Sosial 1
3 Budaya Masyarakat
4 Bukti Foto/Visual
1 APB Desa
2 Laporan Realisasi APB Desa
0
3 Laporan Kegiatan Pelestarian
4 Keagamaan
Bukti Foto/Visual
1 APB Desa
2 Laporan Realisasi APB Desa
2
3 Laporan Kegiatan ketenaga kerjaan
4 Bukti Foto/Visual

Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan 0.32142857 12.857143

1 Rapat Internal 4 = Kriteria sda

Kerjasama Melakukan koordinasi yang
2 = Kriteri sda
antar Aktor dilakukan antar perangkat 2 Notulensi Rapat 1 = Kriteri sda
4
Desa desa
3 Bukti Foto/Visual 0 = Kriteria sda

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 1 20

Nilai Akhir 1.5089286 40.35714

CATATAN :
 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL

Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..

Desa : …………………………………………………………………..

Jabatan : Kasi Pemerintahan

JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan 3 APB Desa
0
pelaporan kegiatan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
pemeliharan ketentraman
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa 4 = Dilaksanakan, Ada
Melakukan perencanaan, Bukti/Data lebih dari 1
pelaksanaan, evaluasi dan 3 APB Desa
(satu) 0
pelaporan kegiatan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan 2 = Dilaksanakan, Ada
Perumusan pemeliharan ketertiban Bukti/Data hanya 1 (satu)
5 Laporan Realisasi APB desa
Strategi dan 1 = Dilaksanakan, Tidak
6 Foto Kegiatan
Perencanaan dapat menunjukkan bukti /
1 RPJM Desa Data
RKP Desa 0 = Belum dilaksanakan,
2
Melakukan perencanaan, Tidak dapat menunjukkan
pelaksanaan, evaluasi dan 3 APB Desa bukti / data
0
pelaporan kegiatan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
pemeliharaan perlindungan
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 Absensi rapat rancangan regulasi

Melakukan penyusunan 2 Rancangan Regulasi Desa

1
rancangan regulasi desa 3 Peraturan Desa yang di hasilkan
4 Foto Kegiatan

Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan 0.0625 2.5

1 Buku Data Induk Penduduk Desa

2 Buku Data Mutasi Penduduk Desa;
Membuat administrasi
2
kependudukan 3 Buku Data Rekapitulasi Jumlah
Penduduk Akhir Bulan;
4 Buku Data Penduduk Sementara
1 Buku data tanah di desa
Membuat administrasi 4
2 Buku tanah milik desa
pertanahan
1 APBdesa
Melakukan pembinaan 2 Laporan realisasi APB Desa 0
KAPASITAS sosial politik
INDIVIDU 3 Bukti Foto/Visual
1 Tupoksi Aparatur Desa
2 SOP kinerja Aparatur Desa
Memfasilitasi kerjasama
0
Pemerintah Desa 3 Laporan Kegiatan
4 = Dilaksanakan, Ada
4 Bukti Foto/Visual
Bukti/Data lebih dari 1
1 Tupoksi Aparatur Desa (satu)
Memfasilitasi perselisihan 2 = Dilaksanakan, Ada 1
warga 2 Foto Kegiata Bukti/Data hanya 1 (satu)
Pelaksanaan
1 SOTK Aparatur Desa 1 = Dilaksanakan, Tidak
Kegiatan
dapat menunjukkan bukti /
2 SOP Manajemen kerja Data
0 = Belum dilaksanakan,
3 Peningatan kapasitas Aparatur
Melaksanakan manajemen Tidak dapat menunjukkan
Desa /Bimtek 1
tata praja Pemerintahan bukti / data
4 SOP evaluasi kinerja aparatur desa

5 dsb
1 Ada Petugas LINMAS
Melaksanakan upaya
2 Kegiatan Sosialisasi Kamtibmas
perlindungan masyarakat 1
dan kependudukan

1 Buku Rencana Pembangunan

2 Buku Kegiatan Pembangunan
Melakukan penataan dan
1
pengelolaan wilayah
 Melakukan penataan dan
1
pengelolaan wilayah 3 Buku Inventaris Proyek
4 Buku Kader-Kader Pembangunan.
1 Data Desa
Melakukan pendataan
dan pengelolaan Profil Desa 2 Profil Desa 1

Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan 0.305555556 12.22222222

1 Rapat Internal
4 = Kriteria sda
Melakukan koordinasi yang
Kerjasama antar 2 Notulensi Rapat 2 = Kriteri sda
dilakukan antar perangkat 1
Aktor Desa 1 = Kriteri sda
desa
3 Bukti Foto/Visual 0 = Kriteria sda

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 0.25 5

Nilai Akhir 0.618055556 19.7222222

CATATAN :
 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL

Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..

Desa : …………………………………………………………………..

Jabatan : Kaur Perencanaan

JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan 2 RKP Desa
bahan/dokumen
kebijakan dan 3 APB Desa 4
perencanaan kerja
pemerintahan desa

1 PerDes tentang Kewenangan Desa

Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa

2 PerDes tentang Pengelolaan Aset Desa

3 Dokumen Profil Desa

4 Daftar Inventaris Aset Desa
5 RPJM Daerah Kabupaten
6 RPJM Desa
Membuat rencana
anggaran pendapatan 7 RKP Desa
4
dan belanja desa
8 APBDesa
9 Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa

10 Kalender Kerja Pemerintahan Desa /

Rencana Kerja Tindak Lanjut (RKTL)
11 Pedoman atau Panduan Analisa Hasil
Satuan Pekerjaan
12 Pedoman Indeks Harga yang dikeluarkan 4 = Dilaksanakan, Ada
oleh Pemerintah Kabupaten. Bukti/Data lebih dari 1
(satu)
1 PerDes tentang Kewenangan Desa 2 = Dilaksanakan, Ada
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Bukti/Data hanya 1
Kapasitas
Kewenangan Lokal Berskala Desa (satu)
Perumusan
1 = Dilaksanakan, Tidak
Strategi dan 2 PerDes tentang Pengelolaan Aset Desa dapat menunjukkan
Perencanaan
bukti / Data
3 Dokumen Profil Desa 0 = Belum dilaksanakan,
Tidak dapat
4 Daftar Inventaris Aset Desa menunjukkan bukti /
Membuat Rencana data
Pembangunan Jangka 5 RPJM Daerah Kabupaten 4
Menengah Desa 6 RPJM Desa
7 RKP Desa
8 APBDesa
9 Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa
10 Kalender Kerja Pemerintahan Desa /
Rencana Kerja Tindak Lanjut (RKTL)
1 PerDes tentang Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa
2 PerDes tentang Pengelolaan Aset Desa

3 Dokumen Profil Desa

4 Daftar Inventaris Aset Desa

Membuat Rencana Kerja 5 RPJM Daerah Kabupaten

4
Pemerintahan Desa
6 RPJM Desa

KAPASITAS 7 RKP Desa

INDIVIDU 8 APBDesa

9 Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan

Desa
10 Kalender Kerja Pemerintahan Desa /
Rencana Kerja Tindak Lanjut (RKTL)
 JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS

Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan 1 40

1 RKPDesa 4 = Dilaksanakan, Ada

Melakukan Bukti/Data lebih dari 1
2 APBDesa (satu)
pengendalian dan
evaluasi pelaksanaan 3 Laporan Evaluasi Pemerintahan Desa 2 = Dilaksanakan, Ada
perencanaan kerja Bukti/Data hanya 1 4
pemerintahan desa (satu)
secara rutin dan/atau 1 = Dilaksanakan, Tidak
berkala dapat menunjukkan
bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan,
1 RKPDesa Tidak dapat
menunjukkan bukti /
2 APBDesa
data
Membuat pelaporan
3 Laporan Keuangan Realisasi penggunaa
penyelenggaraan
APB Desa
pemerintahan desa 4
akhir tahun anggaran 4 Bukti penerimaan dan pengeluaran
dan akhir masa jabatan APBDes
5 Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa
1 Undangan Musrenbang

Kapasitas Melaksanakan 2 Absensi

4
Pelaksanaan Musrenbang Desa 3 Notulensi
Kegiatan Bukti Foto/Visual
4
1 Dokumen Profil Desa
2 Daftar Inventaris Aset Desa
Melakukan inventarisir
data-data dalam rangka 3 RPJM Desa 4
pembangunan 4 RKP Desa
5 APBDesa
1 RKPDesa
2 APBDesa
Melakukan monitoring Lembar Monitoring
3 4
dan evaluasi program
4 laporan Hasil Monitoring
5 Bukti Foto/Visual
1 RKPDesa
2 APBDesa
Membuat laporan 3 Laporan Realisasi APBDesa
4
kegiatan desa Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan
4 Desa
5 Bukti Foto/Visual

Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan 1 40

1 Rapat Internal
4 = Kriteria sda
Kerjasama Melakukan koordinasi
2 Notulensi Rapat 2 = Kriteri sda
antar Aktor yang dilakukan antar 1
1 = Kriteri sda
Desa perangkat desa
3 Bukti Foto/Visual 0 = Kriteria sda

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 0.25 5

Nilai Akhir 2.25 85

CATATAN :
 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL

Kab/Kecamatan : …………………………………………………………………..

Desa : …………………………………………………………………..

Jabatan : Kaur Umum

NO VARIABEL JENIS KAPASITAS INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai

1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan 2 RKP Desa
bahan/dokumen
3 APB Desa 4
rencana kerja 4 = Dilaksanakan, Ada
administrasi desa Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada
Kapasitas
1 Arsip Perangkat Desa Bukti/Data hanya 1 (satu)
Perumusan
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Strategi dan 2 Arsip Peraturan Perundang-undangan menunjukkan bukti / Data
Melakukan
Perencanaan
Pendokumentasian dan 0 = Belum dilaksanakan,
3 Arsip Kependudukan
pengarsipan Surat Tidak dapat menunjukkan
4
menyurat dalam 4 Arsip Mutasi Penduduk bukti / data
pelaksanaan
pemerintahan desa 5 Arsip Monografi Desa
6 Arsip Pajak Bumi dan Bangunan

Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan 1 40

1 Contoh Surat CATATAN

Melakukan 2 Contoh Surat Hibah
pengadministrasian
3 Contoh CATATAN Domisili 0
surat menyurat yang
telah di buat

1 Arsip Surat Keluar

Melakukan pengarsipan 2 Arsip Surat Masuk
4
surat menyurat

1 Kode Administrasi Surat

Membuat bukti ekspedisi 2 Buku Ekspedisi 4
surat (register)
KAPASITAS
INDIVIDU
1 Arsip Kepala Desa
Melakukan penataan 2 Arsip Sekretaris Desa 4 = Dilaksanakan, Ada
administrasi perangkat 4
3 Arsip Kepala Urusan Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
desa
4 Arsip Kepala Dusun 2 = Dilaksanakan, Ada
Kapasitas
1 Meubeler kantor Bukti/Data hanya 1 (satu)
Perumusan menyediakan prasarana 1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Strategi dan perangkat desa dan 2 ATK 4
menunjukkan bukti / Data
Perencanaan kantor 3 Dsb 0 = Belum dilaksanakan,
Tidak dapat menunjukkan
1 Undangan Rapat
bukti / data
Melakukan persiapan 2 Agenda Rapat
Rapat (adanya agenda 3 Notulensi Rapat 4
dan rencana persiapan)
4 Bukti Foto/Visual
1 Buku Data Inventaris Desa.
Melakukan 2 Buku Data Tanah Milik Desa/Tanah
pengadministrasian/penc Kas Desa 4
atatan Aset
3 Buku Data Tanah di Desa
1 Buku Data Inventaris Desa.
Melakukan inventarisasi Buku Data Tanah Milik Desa/Tanah
2 4
dan pencatatan aset Kas Desa
3 Buku Data Tanah di Desa
1 SOP Pelayanan Umum
Melakukan pelayanan
2 Skema/Diagram Pelayanan Umum 4
umum
3 Jadwal Pelayanan Umum
Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan 0.8888889 35.55556
1 Rapat Internal
Melakukan koordinasi
Kerjasama antar 2 Notulensi Rapat
yang dilakukan antar 4
Aktor Desa
perangkat desa 3 Bukti Foto/Visual

Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Desa 1 20

 Nilai Akhir 2.888889 95.55556

CATATAN :
 REKAPITULASI EVALUASI KINERJA APARATUR DE
ASPEK INDIVIDU

KAB :
KEC :
DESA :

APARATUR PEMERINTAHAN DESA

NO JENIS KAPASITAS Sekretaris Kaur Kasi
Kepala Desa
Desa Keuangan Pemerintahan
PERUMUSAN STRATEGI
1 DAN PERENCANAAN 27.50 32.50 40.00 2.50
(40%)

PELAKSANAAN
2 28.89 31.43 3.50 12.22
KEGIATAN (40%)

KERJASAMA ANTAR
3 12.50 5.00 20.00 5.00
AKTOR DESA (20%)

JUMLAH 68.89 68.93 63.50 19.72

NERJA APARATUR DESA
IVIDU

PEMERINTAHAN DESA
Kasi Kasi Kaur Rerata
Kaur Umum
Kesejahteraan Pelayanan Perencanaan

40.00 7.50 40.00 35.56 28.19

26.67 12.86 40.00 35.56 23.89

20.00 20.00 5.00 20.00 13.44

86.67 40.36 85.00 91.11 65.52

 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS ORGANISASI

KAB :
KEC :
DESA :

JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR DOKUMEN PENDUKUNG KRITERIA PENILAIAN Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS

KAPASITAS Operasional dan Adanya Jam Layanan Kantor 1. SOP Pelayanan Umum
ORGANISASI Kantor Desa; Desa 2. Skema/Diagram Pelayanan
Umum
4
3. Jadwal Pelayanan Umum

Tersedianya aparatur desa saat 1. SOP Pelayanan Umum

jam pelayanan 2. Skema/Diagram Pelayanan
Umum 4
3. Jadwal Pelayanan Umum

Gedung Kantor Desa "1. Buku Aset Desa

2. Buku Inventaris Desa 4

Prasarana Kantor Desa 1. Buku Inventaris Desa

2. meubeler
3. ATK 4
4. Perangkat Kerja

SOTK Adanya Kelengkapan Aparatur 1. SOTK Aparatur Desa 2.

desa sesuai Struktur Organisasi Tupoksi Aparatur Desa 3.
dan Tugas Pokok dan Fungsi SK Pelantikan/Penetapan
Pemerintah Desa yang Aparatur Desa 4
ditetapkan undang-undang

Dokumen dasar Tersedianya dokumen 1. RPJM Desa

desa: RPJM RPJMDes, RKPDes, dan APBDes 2. RKP Desa
4
Des, RKP Des, 3. APB Desa
APB Des;
Tersedianya dokumen berisikan 1. Daftar gagasan
hasil pengumpulan Dusun/kelompok 2.
gagasan/usulan warga untuk PerDes tentang Pengelolaan Aset
penggunaan anggaran desa di Desa 4
tahun anggaran berjalan 3. Dokumen Profil Desa
4. Daftar Inventaris Aset Desa

Adanya Kegiatan yang 1. RKPDesa

teranggarkan di RKPDes selaras 2. APBDesa
4
dengan RPJMDes

RKPDes tahun berjalan 1. APBDesa

mengalokasikan kegiatan yang 2. Laporan Realisasi APBDesa 3.
memihak pada warga miskin Foto kegiatan 4
dan marjinal

RKPDes tahun berjalan 1. APBDesa

mencantumkan upaya 2. Laporan Realisasi APBDesa 3.
penguatan ekonomi warga Foto kegiatan 4
miskin dan marjinal

RKPDes tahun berjalan 1. APBDesa

mengalokasikan kegiatan 2. Laporan Realisasi APBDesa 3. 4
pemberdayaan bagi pemanfaat Foto kegiatan
dari kelompok2 perempuan
RKPDes tahun berjalan 1. APBDesa
mengalokasikan kegiatan 2. Laporan Realisasi APBDesa 3. 4
kawasan perdesaan Foto kegiatan
RKPDes tahun berjalan 1. APBDesa
mengalokasikan kegiatan 2. Laporan Realisasi APBDesa 3. 2
pengembangan kapasitas bagi Foto kegiatan
aparatur desa 4 = Dilaksanakan, Ada
Adanya Media Transparansi 1. LPj Penggunaan Dana Desa 2. Bukti/Data lebih dari 1
APBDesa yang disampaikan papan Informasi (satu)
4
kepada Masyarakat 2 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data hanya 1 (satu)
1 = Dilaksanakan, Tidak
dapat menunjukkan bukti /
Data
0 = Belum dilaksanakan,
Tidak dapat menunjukkan
bukti / data
 4 = Dilaksanakan, Ada
JENIS Bukti/Data lebih dari 1
NO VARIABEL INDIKATOR DOKUMEN PENDUKUNG KRITERIA PENILAIAN
(satu) Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
2 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data hanya 1 (satu)
Laporan APBDesa 1. Laporan Keuangan Desa 2. 1 = Dilaksanakan, Tidak
menggunakan Siskeudes Laporan Siskeudes dapat menunjukkan bukti / 4
Data
0 = Belum dilaksanakan,
Pengelolaan Adanya pencatatan buku 1. Buku Kas Umum Tidak dapat menunjukkan
keuangan Desa manual keuangan desa (Buku 2. Buku Kas Pembantu Pajak bukti / data 2
Bank, Buku Kas, Buku 3. Buku Bank
Pembantu Pajak)
Adanya TPK dan pencatatan 1. Daftar nama TPK desa 2.
pelaksanaan kegiatan APBDesa 3. 2
Buku realisasi kegiatan

Adanya mekanisme 1. Buku Kas Umum

pertanggungjawaban keuangan 2. Buku Kas Pembantu Pajak
4
desa 3. Buku Bank

Adanya dokumen Pelaporan 1. APD Desa

penggunaan keuangan desa 2. Buku Kas Umum
3. Buku Kas Harian/Bantu
4. Buku bank
5. Buku Pajak
6. Buku Inventaris Desa
7. Buku persedian
4
8. Buku Modal
9. Buku Piutang
10. Buku HUtang
11. Buku
Neraca 12.
Buku Realisasi Anggaran

Profil Desa Adanya input data Profil 1. Data Desa 4

Desa/Kelurahan menggunakan 2. Data Monografi desa
website Kemendagri pada tahun 3. Profil Desa versi Website
berjalan Kemendagri 4

Peta Desa Adanaya peta desa dengan 1. File Peta Desa versi ordinat 4
menggunakan ordinat 2. Peta Desa terpasang di kantor
desa

Pemilihan Adanya mekanisme 1. Pengumuman Rekrutmen

Perangkat Desa; pelaksanaan recruitment Perangkat Desa
Perangkat Desa sesuai kriteria 2. Dokumentasi Seleksi perangkat 4
desa

Peraturan di Adanya proses musyawarah 1. Undangan 4

Desa, SOP dalam pembahasan setiap 2. Absensi
peraturan 3. Agenda
4. Foto Kegiatan

Adanya keterlibatan BPD dalam 1. Undangan

penyusunan peraturan 2. Absensi
3. Agenda 4
4. Foto Kegiatan

Adanya publikasi terhadap 1. Publikasi di Papan Informasi

masyarakat 2. Website Desa
3. Foto Dokumentasi

Jumlah Perdes yang diterbitkan 1. Peraturan Desa

2. Daftar Peraturan Desa yang 4
dihasilkan

Jumlah Peraturan Kepala Desa 1. Peraturan Kepala Desa

yang diterbitkan 2. Daftar peraturan Kepala Desa
4
yang di hasilkan

JUMLAH RERATA 3.777778

TOTAL PROSENTASE 0.9444444444 94.44

KRITERIA DASAR JIKA NILAI DIBAWAH 50%