LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA DAN NILAI PERKEMBANGAN

DESA
Petunjuk:

1. Instrumen Pengungkap Data dan Nilai Perkembangan Desa dan Kelurahan ini merupakan instrumen yang cukup objektif untuk melihat dan menilai
perkembangan Desa dan Kelurahan.
2. Isilah Instrumen Evaluasi ini dengan kejujuran karena akan berdampak pada keabsahan tingkat perkembangan Desa dan Kelurahan. Dengan demikian maka
pembinaan pemerintah dan pemerintah daerah terhadap Desa dan Kelurahan tepat sasaran dan sesuai dengan kebutuhan. Bagi Desa dan Kelurahan itu
sendiri dapat mengevaluasi diri dan melakukan upaya segera untuk meningkatkan perkembangan Desa dan Kelurahannya masing-masing.
3. Lingkarilah poin/angka (Kolom 4 dan Kolom 5) yang besumber dari Bidang, Aspek, Indikator, dan Subindikator secara benar dan tepat pada kondisi dua tahun
terakhir.
4. Kondisi/jumlah tahun ke-I (kolom 4) dan tahun ke-II (kolom 5) harus diiisi lengkap. Apabila salah satu data tidak diisi lengkap maka data cukup sulit diolah.
Sebagai konsekuensinya, Desa dan Kelurahan yang bersangkutan cukup sulit diketahui tingkat perkembangannya.
5. Untuk mengisi instrumen ini secara akurat diperlukan sumber data yang komprehensif dan terdokumentasikan serta informan yang andal.
A. BIDANG PEMERINTAHAN
CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
I. PEMERINTAHAN DESA
1 Musyawarah Desa a. Pelaksanaan Musyawarah Desa Apabila ada,
TIDAK ADA 1. Surat undangan musdes.
ADA 2. Daftar Hadir
3. Notulen Berita Acara
b. Peserta Musyawarah Desa
- Keterwakilan unsur masyarakat 1.Surat undangan yang berisi
TIDAK ADA undangan utk semua unsur di
ADA Desa.
2. Daftar Hadir
3. Notulen Mendagri No.
- Keterwakilan unsur Pemerintah Desa 1.Surat undangan yang berisi
TIDAK ADA undangan utk semua unsur di
ADA Desa.
2. Daftar Hadir
3. Notulen
- Keterwakilan Badan 1. Surat undangan yang berisi
Permusyawarahan Desa undangan utk semua unsur di
TIDAK ADA Desa.
ADA 2. Daftar Hadir
3. Notulen
- Waktu pelaksanaan Musyawarah Poto copy dokumen
Perencanaan Pembangunan Desa
1) setelah bulan Juni tahun berjalan
2) sampai dengan bulan Juni tahun
berjalan
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
c. Materi yang dibahas di Poto copy dokumen
Musyawarah Desa apa saja:
- Penataan Desa
TIDAK ADA Contoh peraturan Desa bersama
ADA Contoh : pengusaha

- Perencanaan Pembangunan Desa Perdes penyempurnaan BUMDES

TIDAK ADA Copyan Dokumen
ADA Dokumen APBDes ( Lampiran )
Undangan rapat, daftar hadir,Notulen
Keusul dalam ADART
- Peraturan Desa tentang RPJMDesa Copy Dokumen
TIDAK ADA Buku Aset Desa
ADA Berita Acara
Berita Acara

- Peraturan Desa tentang RKPDesa Sarana dan Prasarana:

TIDAK ADA
ADA
- Peraturan Desa tentang APBDesa
TIDAK ADA Ruangan dengan sarana dan
ADA porasarana
- Kerjasama Desa:
1) Kerjasama antar Desa 1. APBDesa
TIDAK ADA 2. SPJ
ADA
2) Kerjasama dengan pihak ketiga
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Pembentukan BUMDesa: Poto copy data tersebut
1) Peraturan Desa tentang
Pembentukan BUMDesa
TIDAK ADA
ADA
2) Penyertaan modal BUMDesa
TIDAK ADA
ADA
3) AD/ART
TIDAK ADA
ADA
4) Rapat pertanggungjawaban
TIDAK ADA
ADA
5) Aturan terkait dengan kepailitan
TIDAK ADA
ADA
6) Struktur organisasi BUMDesa
TIDAK ADA
ADA
b. Aset desa: Lampirkan Poto copy
1) Inventarisasi
TIDAK ADA
ADA
2) Penambahan
TIDAK ADA
ADA
3) Pelepasan
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
2 Badan Permusyawaratan Desa Lampirkan Poto copy
(BPD) - Ruang kerja Lampirkan Poto copy
TIDAK ADA
ADA
- Operasional dan tunjangan
TIDAK ADA v
ADA
- Buku data keputusan v
TIDAK ADA
ADA
- Buku data anggota .dilampirkan poto copy
TIDAK ADA
ADA
- Buku data kegiatan
TIDAK ADA 1.Daftar Aset
ADA 2. Sertifitat Tanah

- Buku sekretariat
TIDAK ADA
ADA 1.Ada Ruang Aula
2.Daftar Aset
- Mesin ketik/komputer Disiapkan poto copy dokumennya.
TIDAK ADA 1. 1.Perdes SOTK
ADA 2. 2.Struktur Papan
3. 3.Buku Daftar Perangkat Desa
- Printer Mohon disiapkan
TIDAK ADA
ADA
- Peraturan Tata Tertib BPDes Pengaturan Kewenangan
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Pemerintah Desa a. Gedung kantor Lampirkan dokumennya
ADA, DI RUMAH PRIBADI
ADA, SEWA
ADA, MILIK DESA,
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, PERMANEN
b. Gedung Pertemuan/Balai Desa
TIDAK ADA Lampirkan dokumennya
ADA, SEWA
ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, PERMANEN

c. Perangkat Desa
- Jumlah Kepala Urusan (Kaur) v
2 KAUR
3 KAUR
- Jumlah Kepala Seksi (Kasi)
2 KEPALA SEKSI
3 KEPALA SEKSI
Tingkat pendidikan Kaur dan Kasi:
SLTA/SEDERAJAT (kurang atau
sama dengan 5%)
SLTA KE ATAS (di atas 5%)
d. Struktur Organisasi Tata Kerja Mohon disiapkan
(SOTK) 1. Batas Deliniasi Desa ( Adpem )
TIDAK ADA
ADA
e. Pengaturan Kewenangan f. g.
- Perdes Kewenangan asal usul
TIDAK ADA 1. APBDesa
ADA 2. SPJ
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
- Perdes Kewenangan lokal skala Lampirkan dokumennya
Desa
TIDAK ADA
ADA
- Perdes Kewenangan yang Dilampirkan poto copy dokumen
ditugaskan
TIDAK ADA
ADA
- Apakah Batas Desa sudah Dilampirkan kopiannya
ditetapkan
BELUM DENGAN ORDINAT
SUDAH DENGAN ORDINAT
- Luas wilayah .
BELUM DITENTUKAN 1.Piagam / Piala
SUDAH DITENTUKAN 2. Dokumen

- Siltap Kades dan Perangkat (Nilai

besarannya): 1. Surat Undangan Kunjungan Tim
DI BAWAH UPAH MINIMUM Pusat, Provinsi dan Kabupaten.
KABUPATEN
DI ATAS UPAH MINIMUM
KABUPATEN
- Berapa Perdes yg diterbitkan 1. Undangan
dalam 1 tahun : 2. Dokumentasi
1-3 3. Piagam Kepesertaan Sistim
Lebih dari atau sama dengan 4 Keuangan Desa, dll

- Berapa peraturan kepala desa

yang diterbitkan dalam 1 tahun: Dokumentasi
1
Lebih dari atau sama dengan 2
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
- Berapa Peraturan bersama Kepala
Desa yg diterbitkan dalam 1 tahun: 1. Kitir Pembayaran Listrik
1 2. Surat Ket. Dr PLN
2-3
Lebih Dari 3
- Pernah tidaknya menjadi juara
lomba desa dan tingkatannya -
TIDAK PERNAH
PERNAH, TINGKAT
KECAMATAN
PERNAH, TINGKAT
KABUPATEN/ KOTA
PERNAH, TINGKAT PROVINSI
PERNAH, TINGKAT REGIONAL/
NASIONAL
- Pernah tidaknya menjadi Lab site 1. Ruangan Perpustakaan
dari Kementerian/Lembaga (K/L) 2. SK Pengelola
TIDAK PERNAH
PERNAH
- Berapa kali dalam setahun Desa 1. Buku-Buku Administrasi
menerima Bimbingan Teknis dari :
1) Pemerintah Pusat
TIDAK PERNAH
PERNAH 1 KALI
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI
2) Pemerintah Provinsi
TIDAK PERNAH
PERNAH 1 KALI
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
3) Pemerintah Kabupaten/Kota
TIDAK PERNAH
PERNAH 1 KALI
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI
h. Jaringan Listrik
TIDAK ADA APBDesa
ADA
i. Sumber Daya Listrik (PLN) Laporan Dana Desa (DD)
TIDAK STABIL
STABIL
j. Sumber Daya Listrik (NON-PLN) 1. Perbup. ADD
TIDAK STABIL 2. APBDesa
STABIL
k. Perpustakaan
TIDAK ADA APBDesa
ADA
4. Administrasi Desa a. Administrasi Umum 1. Surat dari Kabupaten
b. Administrasi Kependudukan 2. APBDesa
c. Administrasi Keuangan
d. Administrasi Pembangunan
e. Administrasi BPDes
f. Administrasi Lainnya
ADA 1
ADA 2
ADA 3
ADA 4
ADA 5
LENGKAP
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
5. Keuangan Desa a. Rasio Jumlah Pendapatan Asli 1. Surat dari Kabupaten
Desa (PADes) terhadap Dana 2. APBDesa
Desa (DD)
5% ke bawah
Di atas 5%
b. Laporan Dana Desa (DD) 1. Surat dari Kabupaten
TIDAK ADA 2. APBDesa
ADA
c. Alokasi Dana Desa (ADD) 1.
APBDesa
TIDAK ADA 2.
SK Perbekel ttg Siltap.
ADA 3.
Perhitungan Rasio.
d. Hibah/sumbangan pihak ketiga 1.
APBDesa
TIDAK ADA 2.
Laporan Pertanggungjawaban
ADA APBDesa
3. Perhitungan
e. Bantuan Keuangan dari APBDesa
Kabupaten/Kota Pernyataan Musda BUMDesa
TIDAK ADA
ADA
f. Bantuan Keuangan Provinsi APBDesa
TIDAK ADA Pernyataan Musda BUMDesa
ADA
g. Lain-lain pendapatan Desa yang Dokumen Laporan
Sah Laporan Pertanggungjawaban
TIDAK ADA Perdes Pertanggungjawaban
ADA
h. Rasio Penghasilan Tetap Aparatur 1. Laporan
Desa Terhadap Belanja 2. Undangan
Pembangunan 3. Daftar Hadir
3% KE ATAS 4. Notulen
KURANG DARI 3%
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
i. SiLPA 1. Dokumentasi Baliho APBDesa
- SiLPA total 2. Pengumuman
Sama dengan atau di atas 3% Pertanggungjawaban APBDesa
KURANG 3%
- SiLPA Dana Desa
Sama dengan atau di atas 3%
KURANG 3%
j. Hasil kekayaan Desa yang
dipisahkan
TIDAK ADA
ADA
k. Penyertaan modal Desa
6. Akuntabilitas, Pembinaan, Dan a. Laporan Kades kepada
Pengawasan Pemerintahan atasan
- Laporan penyaluran dan Dokumen laporan
realisasi penggunaan Dana
Desa
TIDAK ADA
ADA 1. Poto copy Laporan
- Laporan pertanggungjawaban
APBDesa
TIDAK ADA
ADA 1.Perdes Pertanggung jawaban
- Bentuk laporan Lampirkan poto copy dokumen
pertanggungjawaban berupa
Perdes
TIDAK
YA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Penyampaian laporan keterangan 1. Laporan
pertanggungjawaban kepada BPD 2. Undangan
TIDAK ADA 3. Daftar hadir
ADA 4. Notulen
3. Penyampaian informasi kepada 1.Dokumentasi/Baliho APBdesa
masyarakat (terkait materi secara
umum).
TIDAK ADA
ADA
I. HANYA DIISI OLEH KELURAHAN
1. Sarana Prasarana a. Gedung kantor
ADA, DI RUMAH PRIBADI Lampirkan dokumennya
ADA, SEWA
ADA, MILIK DESA,
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, PERMANEN
b. Gedung Pertemuan/Balai Desa
TIDAK ADA Lampirkan dokumennya
ADA, SEWA
ADA, MILIK DESA,
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, PERMANEN
c. Perangkat Kelurahan
50 % BUKAN PNS SK Kelurahan
DIATAS 50 % PNS
d. Mesin tik / computer
TIDAK ADA Lampirkan dokumennya
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
e. Kendaraan Dinas Lurah
TIDAK ADA Lampirkan dokumennya
ADA
f. Struktur Organisasi - SK Kelurahan
TIDAK ADA - Papan Organisasi
ADA
g. Jaringan Listrik
TIDAK ADA ADD Kelurahan
ADA
h. Sumber Daya Listrik ( PLN )
TIDAK STABIL Laporan ADD Kelurahan
STABIL
i. Sumber Daya Listrik ( NON- PLN )
TIDAK STABIL Perbup. ADD Kelurahan
STABIL
j. Perpustakaan
TIDAK ADA Dana ADD Kelurahan
ADA
2. Akuntabilisasi Kotak Pengaduan Masyarakat - Kotak Pengaduan
TIDAK ADA - Form Pengaduan
ADA TAPI TIDAK DIMANFAATKAN
ADA DAN DIMANFAATKAN
3. Administrasi a. Laporan Kinerja Tahunan
TIDAK ADA Lampirkan Dokumentasinya
ADA
b. Laporan Tahunan Lurah
TIDAK ADA Lampirkan Dokumentasinya
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
c. Papan Informasi Pelayanan
TIDAK ADA Papan Struktur Pelayanan
ADA
d. Loket Pelayanan
TIDAK ADA - Komputer
ADA
e. Buku Registrasi Pelayanan - Laporan Registasi Pelayanan
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
f. Buku Profil Kelurahan - Laporan Registasi Pelayanan
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
g. Buku Administrasi Umum - Laporan Surat Masuk / Keluar
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
h. Buku Administrasi Kependudukan - Laporan KK, KTP dll
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
i. Buku Administrasi Keuangan - Laporan Keuangan ADD
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
j. Buku Administrasi Pembangunan - Laporan Pembangunan
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
k. Buku Administrasi Lainnya - Laporan Administrasi Lainnya
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
l. Kartu Uraian Tugas - Laporan Uraian Tugas
TIDAK ADA - Dokumentasi
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
m. Peta Wilayah Kelurahan - Luas Wilayah
TIDAK ADA - Dokumentasinya
ADA
n. Peta Batas Kelurahan - Batas Wilayah
TIDAK ADA - Dokumentasinya
ADA
II. KINERJA
1. Kinerja a. Strategi dalam pemberdayaan
masyarakat 1. Undangan Musrenbang
- Perencanaan Pembangunan 2. Daftar Hadir
Partisipatif Masyarakat (P3MD) 3. Notulen
(Khusus diisi oleh Desa) 4. Dokumentasi
TIDAK ADA
ADA 1. APBDesa Kegiatan
- Peningkatan kapasitas kelompok 2. Undangan, dll
masyarakat 2 tahun terakhir 3. Dok. Kegiatan
TIDAK ADA
ADA 1. Pameran Buah
- Fasilitasi dalam pemasaran produk 2. Undangan
unggulan dari masyarakat 3. Dokumentasi
TIDAK ADA
ADA

b. Kebijakan dalam pemberdayaan 1. Perdes, Perkel, SK Perbekel, SK

masyarakat Kader Posyandu, Desa Siaga, Pos
Ada tidaknya regulasi dalam Kesdes, KPM
pemberdayaan masyarakat
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
c. Pembinaan Kemasyarakatan 1. SK FKUB Desa
- melakukan forum-forum kebersamaan 2. Undangan Gotong Royong
seperti gotong royong 2 tahun terakhir 3. Dokumentasi (Subak)
TIDAK ADA
ADA
- Reward bagi perangkat dan kelompok 1. Piagam/Piala Pordes, Posyandu
masyarakat Berprestasi, KWT, dll
TIDAK ADA
ADA
d. Budaya Kerja
- apakah telah mendata kehadiran Fotocopy absensi ytk mendukung
pegawai secara rutin
TIDAK 1. Absensi Manual/ Elektronik
YA
- apakah telah memiliki standar jam 1. SK Bupati-Jam Kerja
pelayanan 2. Sk Perbekel-Jam Kerja
TIDAK
YA
- apakah sudah memiliki Standar 1. SK Perbekel SOP Pelayanan
Operasional Prosedur (SOP)
pelayanan masyarakat
BELUM ADA
ADA

III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. Inisiatif dan kreativitas a. Visi dan misi pemberdayaan
masyarakat Visi Misi Perbekel yang tertuang
TIDAK ADA dalam RPJMDesa
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kebijakan dalam rangka
pemberdayaan masyarakat: 1. RPJMDesa
TIDAK ADA 2. RKPDesa
ADA 3. APBDesa
c. Eksistensi institusi pemberdayaan
masyarakat dan aparatur SK Lembaga yang ada di desa (LPM,
TIDAK ADA PKK, Kader)
ADA
d. Alokasi anggaran untuk program
pemberdayaan masyarakat dan
aparatur desa (khusus diisi oleh
desa) 1. APBDesa.
TIDAK ADA
ADA
e. Kebijakan pemerintah desa dalam
pengentasan kemiskinan di
pedesaan (khusus diisi oleh desa)
TIDAK ADA 1. RPJMDesa
ADA 2. RKPDesa
f. Alokasi anggaran untuk program
pengentasan kemiskinan (khusus
diisi oleh desa)
TIDAK ADA 1. APBDesa
ADA 2. Dokumentasi
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI / E-GOVERNMENT
1. Ketersediaan sistem teknologi a. Jaringan Internet
informasi berbasis internet TIDAK ADA 1. WIFI Desa
ADA 2. Kitir Pembayaran
b. Website Desa 1. Screenshor Halaman Webside Desa
TIDAK ADA
ADA
2. Perangkat komputer a. Software Dengan Spesifikasi Minimal
Untuk Operasi Jaringan Internet 1. Komputer dengan Spek
TIDAK ADA 2. Dokumentasi
ADA
b. Hardware Dengan Spesifikasi Minimal
Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 1. Komputer
ADA 2. Dokumentasi
4. Administrasi a. Administrasi Berbasis Teknologi
Informasi
- Administrasi umum
TIDAK ADA 1. Administrasi yang Sudah
ADA Terkomputerisasi atau Menggunakan
- Administrasi kependudukan Sistim Elektronik/Digital
TIDAK ADA
ADA
- Administrasi keuangan
TIDAK ADA
ADA
- Administrasi BPD (Khusus diisi oleh
Desa)
TIDAK ADA
ADA
- Administrasi pembangunan
TIDAK ADA
ADA
- Administrasi lainnya
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
TIDAK ADA
ADA
b. Perangkat yang mengelola Teknologi
Informasi
TIDAK ADA 1. Software
ADA 2. Administrasi

c. Tersedia tokoh pemuda teknopreneur

di tingkat RT/RW 1. Profil Pemuda
TIDAK ADA 2. Dokumentasi Kegiatan
ADA
d. Perpustaan online
TIDAK ADA Tidak Ada
ADA
e. Internet gratis/HotSpot
TIDAK ADA Dokumentasi Hotsport di Kantor
ADA .............Banjar NET

V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA

1. Pelestarian Adat dan Budaya a. Pembinaan Partisipasi Masyarakat Kalo ada kumpulan / gerup seke
dalam Pelestarian Adat dan Budaya gong Maka perlu ada
TIDAK ADA 1. Nama ske gong
ADA 2. Jumlah pesertanya
3. Kegiatan latihan
- Copy LK APBDesa
- Dokumentasi
b. Keterlibatan Kelembagaan Adat
dalam Pelestarian Adat dan Budaya 1. LK- APBDes, BKK Desa Adat.
TIDAK ADA 2. Dokumentasi
ADA
c. Pembinaan Seni Budaya Setempat 1. Struktur Organisasi Sanggar
TIDAK ADA 2. Dokumentasi
ADA
 CEKLIIST
DATA PENDUKUNG
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8
d. Kebijakan Menjaga kelestarian adat 1. Awig-Awig Desa/ Banjar Adat
TIDAK ADA 2. Perarem
ADA
e. Alokasi Anggaran Pelestarian Adat
TIDAK ADA 1. APBDesa
ADA
B. BIDANG KEWILAYAHAN

CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Embrio Aktivitas Inovasi a. Adanya produk unggulan. 1. Dokumentasi Hasil Kebun
TIDAK ADA
ADA
b. Adanya Peran pemerintah dalam 1. Undangan
mengelola produk unggulan. 2. Dokuumentasi Pembinaan/ Pelatihan
TIDAK ADA
ADA
c. Adanya keuntungan finansial 1. Pembukuan dari kelompok (Ternak,
untuk dari aktivitas ekonomi Wanita Tani, Perajin, dsb)
produktif.
TIDAK ADA
ADA
d. Adanya keuntungan sosial dari 1. Dokumentasi (misal Gotong royong
aktivitas ekonomi produktif. membangun kandang, dsb)
TIDAK ADA
ADA
e. Adanya kegiatan kreatif yang
membutuhkan teknologi. 1. Klp. Tani Ternak
TIDAK ADA 2. Irigasi tetes, dll
ADA
2. Kelembagaan Inovasi a. Adanya pelembagaan aktivitas
inovasi masyarakat (mis. UMKM, 1. Pok Darwis Dewi Nawa Satya
koperasi, cluster). - SK
TIDAK ADA - Struktur Org.
ADA
b. Adanya peta rencana (roadmap
inovasi) secara berkelanjutan 1. Dokumen Rencana Pengembangan
dalam mengembangkan produk Dewi Nawa Satya
unggulan desa
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Jejaring Inovasi a. Interkoneksitas yang terbangun 1. Seksi/Divisi yang membidangi

dalam pengelolaan produk kerjasama di Pokdarwis Dewi Nawa
inovasi masyarakat (mis. adanya Satya
divisi kerjasama dalam
manajemen UMKM/BUMDes).
TIDAK ADA
ADA
b. Kesepahaman dan kerjasama
dengan pemerintahan sekitar 1. SK Bupati tentang Dewi Nawa Satya
dalam pengelolaan potensi
khususnya produk unggulan.
TIDAK ADA
ADA
c. Dukungan pemerintahan supra 1. SK Camat-Evaluasi APBDesa
(mis. kecamatan, kabupaten, 2. SK Bupati tantang Dewi Nawa Satya
provinsi, atau pusat) bagi 3. Penetapan Bantuan Bibit Ternak dari
pengembangan produk unggulan. Kementan
TIDAK ADA 4. Dokumentasi
ADA
d. Jaringan pengembangan (mis. 1. Dokumen kerja sama dengan Institusi
dukungan dunia pendidikan dan lain, mis dengan LPK atau Lembaga
keterampilan) untuk peningkatan Kesehatan Hewan ( Imunisasi hewan
kualitas produk unggulan. dan penyakit hewan )
TIDAK ADA
ADA
e. Jejaring Kerjasama dengan pihak 1. Kerjasama dengan dunia Ritel (
ketiga dalam pemasaran produk Minimart atau dengan ASITA ( trevel
inovasi. wisata )
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Budaya Inovasi Masyarakat a. Teknologi tepat guna yang 1. Dokumen Inovasi
ditemukan masyarakat 2 tahun
terakhir.
TIDAK ADA
ADA
b. Pemanfaatan teknologi tepat
guna. 1. Dokumentasi pemanfaatan TTG
TIDAK ADA
ADA
c. Lembaga penyedia teknologi. 1. Profil lembaga
TIDAK ADA 2. Struktur
ADA 3. Dokumentasi
d. Aktivitas masyarakat dalam 1. Dokumentasi aktivitas masyarakat
pengembangan produk. pengguna TTG
TIDAK ADA
ADA
e. Upaya pelestarian 1. Dokumentasi
pengembangan produk.
TIDAK ADA
ADA
5. Keterpaduan Perencanaan a. Adanya integrasi antara peta 1. Dokumentasi
Inovasi rencana (roadmap) inovasi
dengan perencanaan
pembangunan tahunan dan lima
tahunan (Mis. Rencana
Pembangunan Jangka Pendek
dan Menengah).
TIDAK ADA
ADA
b. Adanya sinergi pengembangan 1. Dokumentasi
inovasi dengan kerangka Sistem
Inovasi Daerah (SIDa).
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
6. Kepekaan Masyarakat a. Penemuan inovasi yang ramah
terhadap Dinamika lingkungan 1. Dokumentasi
Global/Ekonomi TIDAK ADA
ADA
b. Kemampuan penyesuaian produk 1. Dokumentasi
inovasi terhadap dinamika
tuntutan konsumen/pasar
TIDAK ADA
ADA
c. Adanya rencana pengembangan 1. Dokumentasi
produk inovasi di dalam maupun
di luar desa dan kelurahan
TIDAK ADA
ADA
d. Adanya sinergi berbagai lembaga 1. Dokumentasi
dalam pembangunan inovatif
(Heksagonal)
TIDAK ADA
ADA
7. Faktor-faktor Kunci dalam a. Spesialisasi Produk Unggulan Sebutkan produk unggulannya dan
Pengelolaan Potensi secara TIDAK ADA lembaga/unsur yang terlibat dalam
Inovatif ADA pengelolaan dan pengembangan potensi
b. Dukungan Penelitian dan
Pengembangan
TIDAK ADA
ADA
c. Pengembangan Sumber Daya
Manusia ataupun dari Supranya
TIDAK ADA
ADA
d. Ketersediaan dan Akses Bahan
Baku dari dalam desa dan
kelurahan
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
e. Ketersediaan Sumberdaya Modal
dari pemerintah Desa dan
Kelurahan atau pihak ke tiga
TIDAK ADA
ADA
f. Pelatihan Kewirausahaan
TIDAK ADA
ADA
g. Adanya Kepemimpinan dan Visi
Bersama dalam
mengembangkan dan mengelola
potensi Desa dan Kelurahan
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Perencanaan Kontingensi Adanya musyawarah perencanaan
identifikasi bencana 1. Notulen Musdes
TIDAK ADA 2. Undangan
ADA 3. Daftar Hadir
2. Peta Risiko bencana a. Ketersediaan peta bencana
beserta rambu-rambunya 1. Peta Desa(Kode)
TIDAK ADA 2. Dokumen Rambu
ADA
b. Sosialisasi mengenai peta
bencana pada masyarakat dalam 1. Undangan
waktu 2 tahun terakhir ini 2. Daftar Hadir
TIDAK ADA 3. Dokumentasi
ADA 4. Notulen
3. Sistem Peringatan Dini a. Pengetahuan dan simulasi dalam 1. Surat Hari Simulasi Becana
Terpusat Pada Masyarakat menghadapi Risiko 2 tahun 2. Surat ke Stakholder Desa
terakhir 3. Dokumentasi
TIDAK ADA
ADA
b. Sistem Pemantauan yang 1. Surat Humbauan APAR.
dikembangkan pemerintah Desa 2. Dokumentasi Pemantauan ke
dan Kelurahan dalam Wilayah Rawan Bwncana
menghadapi bencana
TIDAK ADA
ADA
c. Layanan TIM penanganan
bencana yang di bentuk Desa 1. SK Tim/Relawan Bencana
dan Kelurahan
TIDAK ADA
ADA
d. Penyebarluasan dan Komunikasi
tanggap bencana 1. Komunitas Radio
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
e. Alat deteksi dini bencana 1. Info dari Komunikasi Radio
TIDAK ADA
ADA
4. Infrastruktur Evakuasi a. Tempat Evakuasi 1. Data Lok.Evakuasi Pengungsian
TIDAK ADA 2. Dokumentasi
ADA
b. Jalur Evakuasi 1. Rambu Jalur Evakuasi
TIDAK ADA 2. Peta
ADA
c. Sarana Evakuasi 1. Data R-4 yang bisa dimanfaatkan
TIDAK ADA untuk evakuasi
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 ) ( 2021 )
TIDAK TIDAK
ADA ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Investasi yang masuk ke Desa a. Investasi yang masik ke Desa
dan Kelurahan dan Kelurahan dalam 2 tahun 1. SKTU
terakhir 2.SIUP/Ijin Lainnya
TIDAK ADA
ADA
b. Apakah melibatkan BPD dan I Undangan
Pemerintah Desa dan Kelurahan 2.Daftar Hadir
TIDAK 3. Notulen
YA 4. Dokumentasi
c. Menyebabkan terjadinya
pembebanan pada Desa dan 1. APBDesa 2018
Kelurahan 2. APBDesa 2019
TIDAK ADA
ADA
d. Menyebabkan terjadinya alih
fungsi lahan pertanian Dokumentasi
TIDAK ADA
ADA
e. Mengurangi jumlah kepemilikan
Tanah Desa/Tanah Kas Desa -
(Khusus Diisi Oleh Desa)
TIDAK ADA
ADA
C. BIDANG KEMASYARAKATAN
CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
I. PARTISIPASI MASYARAKAT
1. Musyawarah Dusun a. Partisipasi Masyarakat 1.Musyawarah Busdus
TIDAK ADA 2.Daftar hadir Musdus
ADA 3. Notulen /Daftar usulan
4.Dokumentasi.
b. Rasio Laki-Laki Dan Perempuan
TIDAK SEIMBANG 1.Daftar hadir
SEIMBANG 2. Dokumentasi.
2. Swadaya Masyarakat Untuk Partisipasi Pendanaan Masyarakat 1. Laporan ISMM Fisik
Pembangunan Sarana TIDAK ADA 2. BA. Kesiapan Masyarakat terkait
Prasarana Desa 2 Tahun ADA penyediaan lahan
Terakhir
3. Swakelola Masyarakat Untuk Partisipasi Pengelolaan
Pembangunan Sarana Pembangunan oleh Masyarakat 1.SK Perbekel
Prasarana Desa 2 Tahun TIDAK ADA TIM PENGELOLA Tentang TPK Desa
Terakhir KEGIATAN 2.Kegiatan Subak (perbaikan Saluran
ADA TIM PENGELOLA KEGIATAN Air )
4. Gotong Royong Penduduk Desa Aktifitas GotongRoyong Penduduk 1.Dokumen
2 Tahun Terakhir TIDAK ADA 2. Undangan lain yg terkait dgn
ADA Kegiatan Gtr
3.Dokumentasi kegiatan termasuk oleh
subak.
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Organisasi Pemuda Aktifitas Organisasi Pemuda 1.SK.
TIDAK ADA 2.Struktur dan sekretariat
ADA 3.Program kerja
2. Organisasi Profesi (petani, Aktifitas Organisasi Profesi
pedagang, nelayan, buruh, TIDAK ADA 1.SK
paguyuban, dll) ADA 2.Awid-awig/Adat
3.Struktur organisasi.
Program kerja.
3. Organisasi Olah Raga Aktifitas Organisasi Olah Raga
TIDAK ADA -
ADA
4. LPM atau Sebutan Lain Aktifitas LPM
TIDAK ADA -
ADA
5. Kelompok Gotong Royong Aktifitas Kelompok Gotong Royong
TIDAK ADA -
ADA
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna
TIDAK ADA
ADA -
7. Lembaga Adat, Budaya, Dan Aktifitas Lembaga Adat, Budaya,
Kesenian Dan Kesenian
TIDAK ADA -
ADA
8. Kelompok Usaha Aktifitas Kelompok Usaha
TIDAK ADA
ADA -

9. Koperasi Memiliki Koperasi

TIDAK ADA
ADA
10. Organisasi Perempuan Aktifitas Organisasi Perempuan
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
1. Lembaga PKK Keberadaan PKK
TIDAK ADA
ADA
2. Program PKK Realisasi 1 Program Pokok
TEREALISASI 1 KEGIATAN
TEREALISASI di atas 1 KEGIATAN
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok Kerja
TIDAK LENGKAP
LENGKAP
Kelengkapan Kelompok Dasawisma
TIDAK LENGKAP
LENGKAP
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
I. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pengamanan Lingkungan Dan a. Kerja sama pelestarian 1.Sk Kader Kesling .harus ada
Manusia lingkungan 2.Undangan kegiatan Gotong royong
TIDAK ADA 3.Dokumentasi.
ADA
b. Kerja sama pemantauan limbah
perusahaan yang ada di desa 1.Surat –surat terkaitpermintaan limbah
TIDAK ADA oleh instansi terkait.
ADA
c. Kerja sama pendaur ulangan 1.Surat kerjasama dengan TPST.
limbah
TIDAK ADA
ADA
d. Petugas keamanan lingkungan 1.Sk Linmas
(Linmas) 2.Struktur organisasi
TIDAK ADA 3. APBDesa (kegiatan linmas )
ADA 3. Dokumentasi
e. Pos kamling (Keamanan 1.SK Perbekel Poskamling
Lingkungan) 2.Daftar jaga
TIDAK ADA 3. Dimasing –masing lingkungan ada
ADA poskamling ( utk penilaian disiapkan
poskamling yang lengkap )
2. Konflik SARA a. Konflik antar kelompok
TIDAK ADA Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
ADA
b. Konflik antar suku
TIDAK ADA Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
ADA
c. Konflik berbau Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
agama/kepercayaan
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
d. Konflik antar RAS Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
TIDAK ADA
ADA
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
menimbulkan korban dalam 2 tahun
terakhir
TIDAK ADA
ADA
a. Kasus pencurian/perampokan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
biasa
TIDAK ADA
ADA
b. Kasus pencurian/perampokan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
dengan kekerasan
TIDAK ADA
ADA
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian dengan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
berbagai modus
TIDAK ADA
ADA
6. Narkoba a. Jumlah kasus narkoba dengan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
pelaku pemerintah desa
TIDAK ADA
ADA
b. Anggota Masyarakat yang Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
Terkena Narkoba
TIDAK ADA
ADA
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi dengan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
berbagai modus
TIDAK ADA
ADA
8. Pembunuhan a. Jumlah kasus pembunuhan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Jumlah kasus pembunuhan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
yang korbannya penduduk desa
setempat
TIDAK ADA
ADA
c. Jumlah kasus pembunuhan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
yang pelakunya penduduk desa
setempat
TIDAK ADA
ADA
9. Kekerasan Seksual Jumlah kasus perkosaan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
TIDAK ADA
ADA
10. Kekerasan dalam Keluarga a. Kekerasan terhadap anak Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
TIDAK ADA
ADA
b. Kekerasan terhadap anggota Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
keluarga lainnya
TIDAK ADA
ADA
11. Penculikan Jumlah kasus penculikan Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.
TIDAK ADA
ADA

12. HIV/AIDS Kasus HIV/AIDS Disiapkan buku kejadian 2 th terakhir.

TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
II. PENDIDIKAN
1. Buta Huruf Penduduk yang tidak bisa baca tulis Disiapkan data dokumen
TIDAK ADA 1. Laporan / data
ADA
2. Putus Sekolah a. Jumlah Penduduk Tidak Tamat Disiapkan data dokumen
SD/sederajat 1. Laporan / data
KURANG DARI 1% 2. perhitungan
LEBIH DARI 1%
b. Jumlah Penduduk Tidak Tamat Disiapkan data dokumen
SLTP/sederajat
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI 1%
3. Tamat Sekolah a. Jumlah penduduk tamat Disiapkan data dokumen
SLTA/sederajat
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI 1%
b. Jumlah penduduk tamat Disiapkan data dokumen
D3/Sarjana muda
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI 1%

c. Jumlah penduduk tamat Disiapkan data dokumen

Sarjana/S-1
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI 1%
d. Jumlah penduduk tamat Pasca Disiapkan data dokumen
Sarjana
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI 1%
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
III. KESEHATAN
1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi
PENURUNAN KURANG DARI 1%
DARI TAHUN SEBELUMNYA
PENURUNAN DI ATAS 1% DARI
TAHUN SEBELUMNYA
2. Gizi dan Kematian Balita a. Jumlah Balita Gizi Buruk
PENURUNAN KURANG DARI 1%
DARI TAHUN SEBELUMNYA

PENURUNAN LEBIH DARI 1%

DARI TAHUN SEBELUMNYA
b. Jumlah Balita Meninggal
KURANG DARI 1%
DI ATAS 1%
3. Posyandu a. Keberadaan Posyandu
TIDAK ADA
ADA
b. Kelembagaan
PRATAMA
DI ATAS PRATAMA

5. Kepemilikan Jamban Dalam a. Total RT Mempunyai Jamban/WC

Rumah Tangga (RT) sendiri
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
b. Total RT yang tidak memiliki
jamban/WC sendiri
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Total RT pengguna MCK umum
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
d. Total RT pengguna MCK di
sungai/kali
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
e. Total RT yang tidak mendapat air
bersih
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
6. Fasilitas Kesehatan Lingkungan a. Puskesmas/Balai Pengobatan
TIDAK ADA
ADA
b. Bidan/Mantri/Dokter
TIDAK ADA
ADA
c. Jamban Keluarga/MCK
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pengangguran Jumlah penduduk usia 15-65 tahun 1. Data.
yang tidak bekerja 2. Perhitungan
KURANG DARI 1%
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN
1%
2. Mata Pencaharian/Sumber Pertanian Data persektor
Pendapatan (Checklist mayoritas Industri
penduduk yang mana dan Jasa
lingkari khusus yang
Pendapatan Perkapita)
3. Kelembagaan Ekonomi a. Pasar Tradisional Data
TIDAK ADA
ADA
b. Toko/Kios Data
TIDAK ADA
ADA
c. Pangkalan Ojek, Becak, Delman, Data
Dan Sejenisnya
TIDAK ADA
ADA
VIII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN
1. Data Masyarakat Miskin Data Masyarakat Miskin
TIDAK ADA Data / SK
ADA
2. Program Penanggulangan Program Penanggulangan
Kemiskinan Kemiskinan RKP Desa
TIDAK ADA
ADA
 CEKLIST
DATA PENDUKUNG ( 2020 ) ( 2021 ) ( 2021 )
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR ( 2020 )
TIDAK ADA TIDAK
ADA
ADA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8
IX. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1. Analisis Kebutuhan a. Penyusunan Analisis Daftar Kebutuhan Bina Diklat/ Kader
Kebutuhan Peningkatan
Kapasitas Masyarakat
TIDAK ADA
ADA
b. Banyaknya Kegiatan Dalam
Peningkatan Kapasitas
1. 1.Daftar Kegiatan
Masyarakat 2. 2.APBDesa
1-3
LEBIH DARI 3

2. Pelaksanaan Program Jumlah Jenis program

Peningkatan Kapasitas 1.Daftar Kegiatan
Masyarakat 2.Dokumentasi.
1-3
Lebih dari 3
CARA PENENTUAN TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Menghitung poin total dari subindikator masing-masing desa dan kelurahan kemudian rujuk pada nilai ideal yang ditentukan pada kolom 3
kategori di bawah.

Mengklasifikasikan poin Desa ke dalam kategori sebagai berikut:

NO POIN KATEGORI

1 2 3
1 ≤ 30 Kurang Berkembang
2 31 – 45 Berkembang
3 > 451 Cepat Berkembang

Mengklasifikasikan poin Kelurahan ke dalam kategori sebagai berikut:

NO POIN KATEGORI

1 2 3
1 ≤ 20 Kurang Berkembang
2 21 – 35 Berkembang
3 > 351 Cepat Berkembang