JENIS
NO. VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 Undangan Musyawarah Desa
Memberikan undangan khusus kepada 2 Daftar Penerima Undangan
seluruh warga termasuk perempuan,
2
miskin dan marjinal pada musyawarah 3 Buku ekspedisi surat
perencanaan di tingkat desa
4 Bukti Foto/visual
1 Undangan terpasang di media Desa
Memberitahukan tentang undangan (papan Informasi)
kegiatan musyawarah melalui kegiatan
2 Informasi pendukung dari warga 2
rutin warga desa (misalnya kegiatan
keagaaman dan adat) 3 Bukti Foto/Visual
1 Undangan Musyawarah Desa
2 Absensi Musyawarah desa
KAPASITAS
1
INDIVIDU
Memberikan akses kepada warga terhadap
2
layanan dasar pendidikan
JENIS
NO. VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
7 Angka kehadiran anak usia sekolah
dasar
1 Keputusan Kepala Desa Tentang
Status Penggunaan Aset Desa
KAPASITAS 2 Buku Inventaris Aset Desa
1
INDIVIDU
Melakukan inventarisasi aset desa untuk 3 Berita Acara Ususlan Penghapusan
Aset Inventaris milik Desa (jika ada) 2
tahun anggaran berjalan
4 Keputusan Kepala Desa tentang
Penghapusan Aset Inventaris milik
Desa (jika Ada )
1 Absensi
Melibatkan minimal 2/3 anggota
kelembagaan desa / perwakilan
kelembagaan desa dalam proses pembuatan
dokumen perencanaan desa 4 = Dilaksanakan, Ada 4
Bukti/Data lebih dari 1
a) BPD 2 Bukti Foto/Visual (satu)
b) Tokoh Adat 2 = Dilaksanakan, Ada
Kerjasama c) Kelompok Perempuan, Marjinal Bukti/Data hanya 1 (satu)
antar Aktor d) Kelompok kemasyarakatan lainnya 1 = Dilaksanakan, Tidak
Desa dapat menunjukkan
Melibatkan perwakilan pemerhati desa bukti / Data
dalam proses pertanggungjawaban 1 Absensi 0 = Belum dilaksanakan,
penggunaan anggaran desa Tidak dapat menunjukkan
bukti / data 1
a) Pendamping/Fasilitator
b) Pihak Kecamatan
2 Bukti Foto/Visual
c) Lembaga Non Pemerintahan
d) Pihak lain
CATATAN :
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
Menyususun dokumen
kebijakan dan program kerja 2 RKP Desa 1
pemerintahan desa
3 APB Desa
1 Undangan Musyawarah
Membuat dokumen administrasi
2 Peraturan Desa 4
desa yang di jalankan
3 Administrasi kependudukan
1 Daftar inventaris Desa
Melakukan urusan rumah
tangga, dan perawatan sarana 2 kelengkapan Administrasi perangkat desa 1
dan prasarana fisik pemerintah
Desa 3 Penataan Aset
1 Contoh Surat
Membuat tata naskah, 2 Contoh Perdes
administrasi surat menyurat,
KAPASITAS 3 Pendokumentasi arsip 4
1 arsip, dan ekspedisi
INDIVIDU
4 Buku ekspedisi
1 Ruang Kerja perangkat desa
1 RAPB Desa
Melakukan urusan
perencanaan dan
4
menginventarisir data-data
dalam rangka pembangunan
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
CATATAN :
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 APBDesa
Melakukan penyusunan
bahan/dokumen anggaran,
2 APB Desa perubahan
perubahan dan 4
perhitungan APB Desa (RKP 3 Laporan Realisasi APB Desa
Desa)
1 APD Desa
4 Buku bank
5 Buku Pajak
Melakukan pencatatan dan 6 Buku Inventaris Desa 4 = Dilaksanakan, Ada
pengeluaran keuangan desa Bukti/Data lebih dari 1 (satu) 4
sesuai dengan rencana 7 Buku persedian 2 = Dilaksanakan, Ada
Perumusan penganggaran Bukti/Data hanya 1 (satu)
Strategi dan 8 Buku Modal
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Perencanaan
9 Buku Piutang menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak
10 Buku HUtang dapat menunjukkan bukti / data
11 Buku Neraca
1 APD Desa
4 Buku bank
5 Buku Pajak
Membuat laporan 6 Buku Inventaris Desa
pembukuan dan
4
pertanggung jawaban 7 Buku persedian
keuangan desa
8 Buku Modal
9 Buku Piutang
10 Buku HUtang
11 Buku Neraca
1 APB Desa
KAPASITAS
2 Buku Kas Umum
INDIVIDU Melakukan pengendalian
pelaksanaan Anggaran 3 Buku Kas Harian/Bantu
4
Pendapatan dan Belanja 4 Buku bank
Desa
5 Buku Pajak
6 Buku Realisasi Anggaran
1 APB Des
2 Perdes APBDes, APB Des perubahan
Melakukan pengelolaan 3 dan Pertanggungjawaan
Pengendalian Pelaksaan Pelaksanaan
APB Desa
Apb Desa
dan membina administrasi 4
keuangan desa
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS Melakukan pengelolaan
dan membina administrasi Pelaporan Pertanggung jawaban APB 4
keuangan desa 4 Desa
1 APBDesa
2 Buku Realisasi Anggaran
Membuat agenda dan BA laporan Pertanggung jawaban APB
3 Desa
verifikasi administrasi 4
keuangan Bukti transaksi pengeluaran dan
4 penerimaan keuangan
1 APB Desa
Melakukan pencatatan
administrasi 2 Daftar Pendapatan perangkat Desa
penghasilan Lurah 4 = Dilaksanakan, Ada
Bukti/Data lebih dari 1 (satu) 4
Desa, Pamong Desa, 3 Kuitansi Penerimaan pendapatan
BPD, dan lembaga 2 = Dilaksanakan, Ada
Kerjasama perangkat Desa
pemerintahan desa lainnya Bukti/Data hanya 1 (satu)
antar Aktor
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Desa
menunjukkan bukti / Data
1 Rapat Internal 0 = Belum dilaksanakan, Tidak
Melakukan koordinasi yang dapat menunjukkan bukti / data
dilakukan antar perangkat 2 Notulensi Rapat 4
desa
3 Bukti Foto/Visual
Nilai Akhir
CATATAN :
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan
bahan/dokumen 2 RKP Desa
4
Perencanaan kegiatan
pembangunan desa 3 APB Desa
4 = Dilaksanakan, Ada
1 RPJM Desa Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
Melakukan penyusunan 2 RKP Desa 2 = Dilaksanakan, Ada
Perumusan bahan/dokumen Bukti/Data hanya 1 (satu) 4
Strategi dan pelaksanaan dan evaluasi 3 APB Desa
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Perencanaan kegiatan pembangunan desa 4 Laporan Realisasi APB Desa menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak
1 APB Desa dapat menunjukkan bukti / data
1 RKP Desa
Membuat dokumen hasil
koordinasikan kegiatan 2 APB Desa
pemberdayaan masyarakat 3 Laporan pelaksaan Kegiatan Bidang 4
sesuai bidang tugasnya; Pemberdayaan Masyarakat
4 Bukti Foto/Visual
1 APBdesa
Melakukan pengembangan 2 Laporan Realisasi APBdesa
sarana prasarana 0
3 Bukti Foto/Visual
pemukiman warga;
1 APBDesa
Melakukan kontrol dalam 2 lembar Monitoring
melaksanakan pembangunan 3 Laporan Monitoring dan Evaluasi 4
sarana prasarana perdesaan
1 APB Desa
Melakukan pembangunan
2 Laporan Realisasi APB Desa 4
bidang pendidikan
3 Bukti Foto/Visual
1 APB Desa
MelakukanPembangunan
2 Laporan Realisasi APB Desa 4
Bidang kesehatan
3 Bukti Foto/Visual
1 APB Desa
Melakukan sosialisasi 2 Foto Kegiatan
pembangunan di desa (BA Media Desa ( Papan Info, Website desa 4 = Dilaksanakan, Ada 4
dan dokumen lain) 3 dll) Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
KAPASITAS
1 2 = Dilaksanakan, Ada
INDIVIDU
Pelaksanaan 1 RKP Desa Bukti/Data hanya 1 (satu)
Kegiatan Melakukan usaha/upaya 1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
2 APB Desa
dalam memotivasi menunjukkan bukti / Data
masyarakat di bidang budaya 3 Absensi Musyawarah Desa 0 = Belum dilaksanakan, Tidak 0
(agenda, usulan, partisipasi) 4 Bukti Foto/Visual dapat menunjukkan bukti / data
1 2 = Dilaksanakan, Ada
INDIVIDU
Pelaksanaan Bukti/Data hanya 1 (satu)
Kegiatan 1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak
dapat menunjukkan bukti / data
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya
2 APB Desa
dalam memotivasi
masyarakat di bidang politik 3 Absensi Musyawarah Desa 0
(agenda, usulan, partisipasi) 4 Bukti Foto/Visual
1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya 2 APB Desa
dalam memotivasi
3 Absensi Musyawarah Desa
masyarakat di bidang
4 Bukti Foto/Visual 4
lingkungan hidup (agenda,
usulan, partisipasi)
1 RKP Desa
Melakukanusaha/upaya
2 APB Desa
dalam memotivasi
masyarakat di bidang 3 Absensi Musyawarah Desa
4
pemberdayaan keluarga 4 Bukti Foto/Visual
(agenda, usulan, partisipasi)
1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya
2 APB Desa
dalam memotivasi
masyarakat di bidang 3 Absensi Musyawarah Desa
4
pemberdayaan keluarga 4 Bukti Foto/Visual
(agenda, usulan, partisipasi)
1 RKP Desa
Melakukan usaha/upaya 2 APB Desa
dalam memotivasi 3 Absensi Musyawarah Desa
masyarakat di bidang sosial
4 Bukti Foto/Visual
CATATAN :
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan
2 RKP Desa
bahan/dokumen
perencanaan , Pelaksanaan 3 APB Desa
1
evaluasi dan melaporkan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
kegiatan pembinaan mental
spiritual, keagamaan 5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan 2 RKP Desa
bahan/dokumen perencanaan 3 APB Desa
, Pelaksanaan evaluasi dan 1
melaporkan kegiatan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
pembinaan keagamaan 5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
0
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
nikah, talak, cerai dan rujuk
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
3 APB Desa 4 = Dilaksanakan, Ada
Pelaksanaan evaluasi daa
Bukti/Data lebih dari 1 1
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan (satu)
sosial
5 Laporan Realisasi APB desa 2 = Dilaksanakan, Ada
Perumusan Bukti/Data hanya 1 (satu)
6 Foto Kegiatan
Strategi dan 1 = Dilaksanakan, Tidak
Perencanaan 1 RPJM Desa dapat menunjukkan bukti /
2 RKP Desa Data
Melakukan perencanaan , 0 = Belum dilaksanakan,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa Tidak dapat menunjukkan 1
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan bukti / data
pendidikandan kebudayaan
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
0
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
olah raga dan kepemudaan
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan ,
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
1
pelaporan kegiatan pembinaan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
kesejahteraan keluarga
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
KAPASITAS
1 RPJM Desa
INDIVIDU
Melakukan perencanaan , 2 RKP Desa
Pelaksanaan evaluasi dan 3 APB Desa
pelaporan kegiatan pembinaan 1
pemberdayaan perempuan dan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
perlindungan anak 5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RKP Desa
Melakukan koordinasi 2 APB Desa
kegiatan pemberdayaan
Laporan pelaksaan Kegiatan Bidang 2
masyarakat sesuai bidang 3 Pemberdayaan Masyarakat
tugasnya
4 Bukti Foto/Visual
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 SOP Pelayanan Umum
Melakukan Koordinasi kegiatan 2 Skema/Diagram Pelayanan Umum
pelayanan satu pintu Jadwal Pelayanan Umum 2
3
CATATAN :
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
2 RKP Desa
Melakukan perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan 3 APB Desa
0
pelaporan kegiatan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan
pemeliharan ketentraman
5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 RPJM Desa
2 RKP Desa 4 = Dilaksanakan, Ada
Melakukan perencanaan, Bukti/Data lebih dari 1
pelaksanaan, evaluasi dan 3 APB Desa
(satu) 0
pelaporan kegiatan 4 Laporan Evaluasi Kegiatan 2 = Dilaksanakan, Ada
Perumusan pemeliharan ketertiban Bukti/Data hanya 1 (satu)
5 Laporan Realisasi APB desa
Strategi dan 1 = Dilaksanakan, Tidak
6 Foto Kegiatan
Perencanaan dapat menunjukkan bukti /
1 RPJM Desa Data
RKP Desa 0 = Belum dilaksanakan,
Melakukan perencanaan, 2
Tidak dapat menunjukkan
pelaksanaan, evaluasi dan 3 APB Desa bukti / data
pelaporan kegiatan 0
4 Laporan Evaluasi Kegiatan
pemeliharaan
perlindungan 5 Laporan Realisasi APB desa
6 Foto Kegiatan
1 Absensi rapat rancangan regulasi
5 dsb
1 Ada Petugas LINMAS
Melaksanakan upaya
2 Kegiatan Sosialisasi Kamtibmas
perlindungan masyarakat 1
dan kependudukan
1 Rapat Internal
4 = Kriteria sda
Melakukan koordinasi
Kerjasama antar 2 Notulensi Rapat 2 = Kriteri sda
yang dilakukan antar 1
Aktor Desa 1 = Kriteri sda
perangkat desa
3 Bukti Foto/Visual 0 = Kriteria sda
CATATAN :
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan 2 RKP Desa
bahan/dokumen
kebijakan dan 3 APB Desa 4
perencanaan kerja
pemerintahan desa
1 Rapat Internal
4 = Kriteria sda
Kerjasama Melakukan koordinasi
2 Notulensi Rapat 2 = Kriteri sda
antar Aktor yang dilakukan antar 1
1 = Kriteri sda
Desa perangkat desa 3 Bukti Foto/Visual 0 = Kriteria sda
CATATAN :
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
NO VARIABEL JENIS KAPASITAS INDIKATOR Dokumen Pendukung Kriteria Penilaian Nilai ∑ Nilai
1 RPJM Desa
Melakukan penyusunan 2 RKP Desa
bahan/dokumen
3 APB Desa 4
rencana kerja 4 = Dilaksanakan, Ada
administrasi desa Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada
Kapasitas
1 Arsip Perangkat Desa Bukti/Data hanya 1 (satu)
Perumusan
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat
Strategi dan 2 Arsip Peraturan Perundang-undangan menunjukkan bukti / Data
Melakukan
Perencanaan
Pendokumentasian dan 0 = Belum dilaksanakan,
3 Arsip Kependudukan
pengarsipan Surat Tidak dapat menunjukkan
4
menyurat dalam 4 Arsip Mutasi Penduduk bukti / data
pelaksanaan
pemerintahan desa 5 Arsip Monografi Desa
6 Arsip Pajak Bumi dan Bangunan
CATATAN :
REKAPITULASI EVALUASI KINERJA APARATUR DE
ASPEK INDIVIDU
KAB : SITUBONDO
KEC : CIPTA DESA
DESA : ......................
PELAKSANAAN
2 28.89 31.43 3.50 12.22
KEGIATAN (40%)
KERJASAMA ANTAR
3 12.50 5.00 20.00 5.00
AKTOR DESA (20%)
PEMERINTAHAN DESA
Kasi Kasi Kaur Rerata
Kaur Umum
Kesejahteraan Pelayanan Perencanaan
KAB : SITUBONDO
KEC : CIPTA DESA
DESA : ......................
JENIS
NO VARIABEL INDIKATOR DOKUMEN PENDUKUNG KRITERIA PENILAIAN Nilai ∑ Nilai
KAPASITAS
KAPASITAS Operasional dan Adanya Jam Layanan Kantor 1. SOP Pelayanan Umum
ORGANISASI Kantor Desa; Desa 2. Skema/Diagram Pelayanan
Umum
4
3. Jadwal Pelayanan Umum
Peta Desa Adanaya peta desa dengan 1. File Peta Desa versi ordinat 4
menggunakan ordinat 2. Peta Desa terpasang di kantor
desa