INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA

DAN NILAI PERKEMBANGAN DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH TOTAL:
NILAI PERKEMBANGAN
NO BIDANG
2019 2020

1 PEMERINTAHAN

2 KEWILAYAHAN

3 KEMASYARAKATAN

TANJUNG SELOR,……………….2021
CAMAT TANJUNG SELOR

(…………………………………)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2 KET
2019 2020

1 2 3 4 5 6
I. PEMERINTAHAN DESA
1. Musyawarah a. Pelaksanaan Apabila ada, Kapan
Desa Musyawarah Desa Dilaksanakan
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) (Waktu
ADA Pelaksanaan:
Lampirkan Fotocopy
Data Pendukung)
b. Peserta Musyawarah Desa:
- Keterwakilan unsur Apabila ada,
masyarakat lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) bukti daftar hadir
ADA notulen rapat
- Keterwakilan unsur Apabila ada,
Pemerintah Desa lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) bukti daftar hadir
ADA notulen rapat
- Keterwakilan Badan Apabila ada,
Permusyawarahan lampirkan fotocopy
Desa bukti daftar hadir
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) notulen rapat
ADA
- Waktu pelaksanaan
Musyawarah
Perencanaan
Pembangunan Desa
1) setelah bulan Juni 2 (Sampai 2 (Sampai
tahun berjalan dengan dengan
2) sampai dengan bulan juni bulan juni
bulan Juni tahun tahun tahun
berjalan berjalan) berjalan)
c. Materi yang dibahas
di Musyawarah
Desa apa saja:
- Penataan Desa Lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) dokumen
ADA
- Perencanaan Lampirkan fotocopy
Pembangunan Desa dokumen
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Peraturan Desa Lampirkan fotocopy
tentang RPJMDesa dokumen
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2 KET
2019 2020

1 2 3 4 5 6
- Peraturan Desa Lampirkan fotocopy
tentang RKPDesa dokumen
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Peraturan Desa Lampirkan fotocopy
tentang APBDesa dokumen
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Kerjasama Desa: Lampirkan fotocopy
1) Kerjasama antar dokumen
Desa
TIDAK ADA 1 (tidak 1 (tidak
ADA ada) ada)
2) Kerjasama
dengan pihak
ketiga
TIDAK ADA 1 (tidak 1 (tidak
ADA ada) ada)
 A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2 KET
2019 2020

1 2 3 4 5 6
I. PEMERINTAHAN DESA
a. Pembentukan BUMDesa: Lampirkan
fotocopy
1) Peraturan Desa tentang dokumen
Pembentukan BUMDesa
TIDAK ADA 1 (tidak ada) 2 (ada)
ADA
2) Penyertaan modal
BUMDesa 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
TIDAK ADA
ADA
3) AD/ART
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
4) Rapat pertanggungjawaban
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
5) Aturan terkait dengan
kepailitan
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
6) Struktur organisasi
BUMDesa
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA

b. Aset desa: Lampirkan

1) Inventarisasi fotocopy
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) dokumen
ADA
2) Penambahan
TIDAK ADA
ADA 2 (ada) 2 (ada)
3) Pelepasan
TIDAK ADA
ADA 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN KET

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2

2019 2020

1 2 3 4 5 6
2 Badan Sarana dan Prasarana:
Permusyawaratan - Ruang kerja
Desa (BPD) TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Operasional dan
tunjangan
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Buku data keputusan Lampirkan
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) fotocopy
ADA dokumen
- Buku data anggota
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Buku data kegiatan Lampirkan
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) fotocopy
ADA dokumen
- Buku sekretariat
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Mesin ketik/komputer
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Printer
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Peraturan Tata Tertib Lampirkan
BPDes fotocopy
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada) dokumen
ADA
3. Pemerintah Desa a. Gedung kantor
ADA, DI RUMAH 2 (ada, milik 2 (ada, milik
PRIBADI desa, desa,
permanen) permanen)
ADA, SEWA

ADA, MILIK DESA,

SEMIPERMANEN

ADA, MILIK DESA,

PERMANEN
DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

b. Gedung
Pertemuan/Balai Desa
TIDAK ADA 2 (ada, milik 2 (ada, milik
desa, desa,
ADA, SEWA permanen) permanen)

ADA, MILIK DESA,

SEMIPERMANEN

ADA, MILIK DESA,

PERMANEN
c. Perangkat Desa
- Jumlah Kepala
Urusan (Kaur) 2 (ada 3 2 (ada 3 kaur)
2 KAUR kaur)
3 KAUR
- Jumlah Kepala
Seksi (Kasi)
2 KEPALA SEKSI 2 ( ada 3 2 ( ada 3
3 KEPALA SEKSI kepala kepala seksi)
Tingkat pendidikan seksi)
Kaur dan Kasi:
SLTA/SEDERAJAT
(KURANG ATAU
SAMA DENGAN 5%) 2 (SLTA 2 (SLTA
keatas) keatas)
SLTA KE ATAS (DI
ATAS 5%)
d. Struktur Organisasi
Tata Kerja (SOTK)
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
e. Pengaturan Kewenangan
- Perdes Kewenangan
asal usul
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Perdes Kewenangan
lokal skala Desa
TIDAK ADA 2 (ada) 2 (ada)
ADA
- Perdes Kewenangan
yang ditugaskan
TIDAK ADA 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
ADA
- Apakah Batas Desa
sudah ditetapkan
BELUM DENGAN 2 (sudah 2 (sudah
ORDINAT dengan dengan
ordinat) ordinat)
SUDAH DENGAN
ORDINAT
DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

- Luas wilayah Lampirkan

BELUM 2 (sudah 2 (sudah Peta Wilayah
DITENTUKAN ditentukan) ditentukan) Desa
SUDAH
DITENTUKAN
- Siltap Kades dan
Perangkat (Nilai
besarannya):
DI BAWAH UPAH 2 ( diatas 2 ( diatas
MINIMUM upah upah
KABUPATEN minimum minimum
Kabupaten) Kabupaten)
DI ATAS UPAH
MINIMUM
KABUPATEN
- Berapa Perdes yg Lampirkan
diterbitkan dalam 1 dokumennya
tahun :
1-3 (ada 5, (ada 5, Lebih
LEBIH DARI ATAU Lebih dari dari atau
SAMA DENGAN 4 atau sama sama dengan
dengan 4) 4)

- Berapa peraturan
kepala desa yang
diterbitkan dalam 1
tahun:
1 (ada 6, (ada 6, Lebih
LEBIH DARI ATAU Lebih dari dari atau
SAMA DENGAN 2 atau sama sama dengan
dengan 2) 2)

- Berapa Peraturan
bersama Kepala
Desa yg diterbitkan
dalam 1 tahun:
1 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
2-3
LEBIH DARI 3
- Pernah tidaknya Isi di tingkatan
menjadi juara lomba yang paling
desa dan akhir
tingkatannya
TIDAK PERNAH 1 (TIDAK 2 ( PERNAH,
PERNAH) TINGKAT
PERNAH, TINGKAT KABUPATEN)
KECAMATAN

PERNAH, TINGKAT
KABUPATEN/KOTA

PERNAH, TINGKAT
PROVINSI

PERNAH, TINGKAT
DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

REGIONAL/NASION
AL

- Pernah tidaknya
menjadi Lab site dari
Kementerian/Lembag
a (K/L)
TIDAK PERNAH 2 (PERNAH) 2 (PERNAH)
PERNAH
- Berapa kali dalam Lampirkan
setahun Desa bukti
menerima Bimbingan dokumentasi/k
Teknis dari : eikutsertaanny
1) Pemerintah Pusat a
TIDAK PERNAH TIDAK TIDAK
PERNAH 1 KALI PERNAH PERNAH
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH
DARI 4 KALI

2) Pemerintah
Provinsi
TIDAK PERNAH PERNAH, 2- PERNAH, 2-4
PERNAH 1 KALI 4 KALI KALI
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH
DARI 4 KALI

3) Pemerintah
Kabupaten/Kota
TIDAK PERNAH PERNAH, PERNAH,
PERNAH 1 KALI LEBIH DARI LEBIH DARI 4
PERNAH 2-4 4 KALI KALI
PERNAH LEBIH
DARI 4 KALI
f. Jaringan Listrik Sebutkan
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA) Jaringan Listrik
ADA Terbuat dari
Apa?
g. Sumber Daya Listrik
(PLN)
TIDAK STABIL STABIL STABIL
STABIL
h. Sumber Daya Listrik
(NON-PLN)
TIDAK STABIL STABIL STABIL
STABIL
i. Perpustakaan
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
 A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN
KET

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN TAHUN

KE-1 KE-2
2019 2020

1 2 3 4 5 6
4. Administrasi Desa a. Administrasi Umum Isilah
b. Administrasi Kependudukan sesuai
c. Administrasi Keuangan kepemilikan
d. Administrasi Pembangunan administrasi
e. Administrasi BPDes nya
f. Administrasi Lainnya
ADA 1 LENGKAP LENGKAP
ADA 2
ADA 3
ADA 4
ADA 5
LENGKAP
5. Keuangan Desa a. Rasio Jumlah Pendapatan
Asli Desa (PADes)
terhadap Dana Desa (DD)
5% KE BAWAH 1 (5% 1 (5%
DI ATAS 5% KEBAWAH KEBAWAH
) )
b. Laporan Dana Desa (DD)
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
c. Alokasi Dana Desa (ADD)
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
d. Hibah/sumbangan pihak
ketiga
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
e. Bantuan Keuangan dari
Kabupaten/Kota
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
f. Bantuan Keuangan Provinsi Lampirkan
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK Asal
ADA ADA) ADA) Sumbernya
g. Lain-lain pendapatan Desa Lampirkan
yang Sah Asal
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK Sumbernya
ADA ADA) ADA)
h. Rasio Penghasilan Tetap
Aparatur Desa Terhadap
Belanja Pembangunan
3% KE ATAS 2 (3% 2 (3%
KURANG DARI 3% KEATAS) KEATAS)
 i. SiLPA
- SiLPA total
SAMA DENGAN ATAU DI KURANG KURANG
ATAS 3% 3%
3%
KURANG 3%
- SiLPA Dana Desa
SAMA DENGAN ATAU DI KURANG
KURANG
ATAS 3% 3%
KURANG 3% 3%
j. Hasil kekayaan Desa yang Sebutkan
dipisahkan Sumbermya
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
k. Penyertaan modal Desa Sebutkan
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK Sumbermya
ADA ADA) ADA)
6. Akuntabilitas, a. Laporan Kades kepada
Pembinaan, Dan Pemerintahan atasan
Pengawasan - Laporan penyaluran dan
realisasi penggunaan
Dana Desa
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
- Laporan
pertanggungjawaban
APBDesa 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
- Bentuk laporan
pertanggungjawaban
berupa Perdes 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK
YA
b. Penyampaian laporan
keterangan
pertanggungjawaban kepada
BPD
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
c. Penyampaian informasi
kepada masyarakat (terkait
materi secara umum).
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

A.BIDANG PEMERINTAHAN
POIN
KET

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2

2019 2020

1 2 3 4 5 6
II. KINERJA
1. Kinerja a. Strategi dalam pemberdayaan Lampirkan
masyarakat dokumennya
- Perencanaan Pembangunan
Partisipatif Masyarakat (P3MD)
(Khusus diisi oleh Desa)
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
- Peningkatan kapasitas kelompok
masyarakat 2 tahun terakhir
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
- Fasilitasi dalam pemasaran produk
unggulan dari masyarakat
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Kebijakan dalam pemberdayaan Lampirkan
masyarakat dokumennya
Ada tidaknya regulasi dalam
pemberdayaan masyarakat
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
c. Pembinaan Kemasyarakatan
- melakukan forum-forum kebersamaan
seperti gotong royong 2 tahun terakhir
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
- Reward bagi perangkat dan kelompok
masyarakat 1( TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
d. Budaya Kerja
- apakah telah mendata kehadiran
pegawai secara rutin
TIDAK 2 (ADA) 2 (ADA)
YA
- apakah telah memiliki standar jam
pelayanan
TIDAK 2 (ADA) 2 (ADA)
YA
- apakah sudah memiliki Standar
Operasional Prosedur (SOP)
pelayanan masyarakat
BELUM ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN
KET

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2

2019 2020

1 2 3 4 5 6
III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Inisiatif dan a. Visi dan misi pemberdayaan Lampirkan
kreativitas masyarakat dokumennya
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Kebijakan dalam rangka
pemberdayaan masyarakat:
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
c. Eksistensi institusi pemberdayaan
masyarakat dan aparatur
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
d. Alokasi anggaran untuk program
pemberdayaan masyarakat dan
aparatur desa (khusus diisi oleh
desa)
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
e. Kebijakan pemerintah desa dalam
pengentasan kemiskinan di
pedesaan (khusus diisi oleh desa)
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
f. Alokasi anggaran untuk program
pengentasan kemiskinan (khusus
diisi oleh desa)
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

A.BIDANG PEMERINTAHAN
POIN
KET

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2

2019 2020

1 2 3 4 5 6
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI/E-GOVERNMENT
1. Ketersediaan a. Jaringan Internet
sistem teknologi TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
informasi ADA
berbasis internet b. Website Desa
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
2. Perangkat a. Software Dengan Spesifikasi Minimal
komputer Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
b. Hardware Dengan Spesifikasi Minimal
Untuk Operasi Jaringan Internet 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
4. Administrasi a. Administrasi Berbasis Teknologi
Informasi
-Administrasi umum
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
-Administrasi kependudukan
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
-Administrasi keuangan
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
-Administrasi BPD (Khusus diisi oleh
Desa)
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
-Administrasi pembangunan
TIDAK ADA
ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
-Administrasi lainnya
TIDAK ADA
ADA 2 (ADA) 2 (ADA)

b. Perangkat yang mengelola Teknologi

Informasi
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
c. Tersedia tokoh pemuda teknopreneur
di tingkat RT/RW
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
d. Perpustaan online
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
e. Internet gratis/HotSpot
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)

ADA

A.BIDANG PEMERINTAHAN

POIN
KET

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2

2019 2020

1 2 3 4 5 6
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA
1. Pelestarian a. Pembinaan Partisipasi Masyarakat
Adat dan dalam Pelestarian Adat dan Budaya
Budaya TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Keterlibatan Kelembagaan Adat
dalam Pelestarian Adat dan Budaya
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
c. Pembinaan Seni Budaya Setempat Oleh Siapa,
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA) sebutkan
ADA
d. Kebijakan Menjaga kelestarian adat Oleh Siapa,
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA) sebutkan
ADA
e. Alokasi Anggaran Pelestarian Adat Oleh Siapa,
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK sebutkan
ADA ADA) ADA)
DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

B. BIDANG KEWILAYAHAN

NO. IDENTITAS/KONDISI KETERANGAN

1 2 3
I. IDENTITAS DESA DAN KELURAHAN
1. Nama : GUNUNG SARI
2. Kode : 65.01.05.2006
3. Tipologi (LINGKARI YANG : Pantai/Dataran
SESUAI) Rendah/Pegunungan/Pertanian
4. Orbitasi Wilayah ke : 1. Lebih dari 6 jam
Kabupaten/Kota (LINGKARI 2. 5-6 jam
YANG SESUAI) 3. 3-4 jam
4. 1-2 jam
5. Kurang dari 1 jam
5. Kondisi Wilayah : 1. Ada di Ibukota kecamatan/di luar Ibukota
kecamatan
2. Rawan Bencana/Tidak
II. BATAS
1. Batas Desa : Tidak Ada
Ada
2. Penetapan batas dengan ordinat : TIDAK ADA
ADA
3. Komposisi Umur Tahun 2020 Tahun 2021

Kurang dari 15 Tahun : 535 orang 489 Orang

Lebih dari 15 tahun sampai dengan 56 tahun : 720 orang 459 orang
Lebih dari 56 tahun : 404 orang 395 orang
4. Jumlah penduduk menurut gender (BANYAK ORANG)
Jumlah penduduk total : 1.659 jiwa 1.678 jiwa
Jumlah penduduk laki-laki : 928 jiwa 970 jiwa
Jumlah penduduk perempuan : 731 jiwa 708 jiwa
Jumlah kepala keluarga : 532 kk 517 kk
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

B.BIDANG KEWILAYAHAN

POIN
KET
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR
TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
1. Embrio Aktivitas a. Adanya produk unggulan.
Inovasi TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Adanya Peran pemerintah dalam
mengelola produk unggulan.
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
c. Adanya keuntungan finansial untuk
dari aktivitas ekonomi produktif.
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
d. Adanya keuntungan sosial dari
aktivitas ekonomi produktif.
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
e. Adanya kegiatan kreatif yang
membutuhkan teknologi.
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
2. Kelembagaan a. Adanya pelembagaan aktivitas
Inovasi inovasi masyarakat (mis. UMKM,
koperasi, cluster).
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Adanya peta rencana (roadmap
inovasi) secara berkelanjutan
dalam mengembangkan produk
unggulan desa
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
3. Jejaring Inovasi a. Interkoneksitas yang terbangun
dalam pengelolaan produk inovasi
masyarakat (mis. adanya divisi
kerjasama dalam manajemen
UMKM/BUMDes).
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Kesepahaman dan kerjasama
dengan pemerintahan sekitar
dalam pengelolaan potensi
khususnya produk unggulan.
TIDAK ADA 1 ( TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

POIN
KET
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR
TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
c. Dukungan pemerintahan supra
(mis. kecamatan, kabupaten,
provinsi, atau pusat) bagi
pengembangan produk unggulan. 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
d. Jaringan pengembangan (mis.
dukungan dunia pendidikan dan
keterampilan) untuk peningkatan
kualitas produk unggulan. 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
e. Jejaring Kerjasama dengan pihak
ketiga dalam pemasaran produk
inovasi. 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

B.BIDANG KEWILAYAHAN

POIN
KET
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR
TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
4. Budaya Inovasi a. Teknologi tepat guna yang Lampirkan
Masyarakat ditemukan masyarakat 2 tahun semua bukti
terakhir.
TIDAK ADA 1 (TIDAK 2 (ADA)
ADA ADA))

b. Pemanfaatan teknologi tepat guna.

TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
c. Lembaga penyedia teknologi.
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
d. Aktivitas masyarakat dalam
pengembangan produk.
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
e. Upaya pelestarian pengembangan
produk.
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

B.BIDANG KEWILAYAHAN

POIN
KET
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR
TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
III. INOVASI
5. Keterpaduan a. Adanya integrasi antara peta
Perencanaan rencana (roadmap) inovasi
Inovasi dengan perencanaan
pembangunan tahunan dan
lima tahunan (Mis. Rencana
Pembangunan Jangka Pendek
dan Menengah). 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
b. Adanya sinergi pengembangan
inovasi dengan kerangka
Sistem Inovasi Daerah (SIDa). 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
6. Kepekaan a. Penemuan inovasi yang ramah Lampirkan
Masyarakat lingkungan 2 (ADA) 2 (ADA) Bukti Lengkap
terhadap TIDAK ADA
Dinamika ADA
Global/Ekonomi b. Kemampuan penyesuaian
produk inovasi terhadap
dinamika tuntutan
konsumen/pasar 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
c. Adanya rencana
pengembangan produk inovasi
di dalam maupun di luar desa
dan kelurahan 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
d. Adanya sinergi berbagai
lembaga dalam pembangunan
inovatif (Heksagonal) 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
7. Faktor-faktor a. Spesialisasi Produk Unggulan Sebutkan
Kunci dalam TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA) produk
Pengelolaan ADA unggulannya
Potensi secara b. Dukungan Penelitian dan dan
Inovatif Pengembangan lembaga/unsur
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

POIN
KET
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR
TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA) yang terlibat
ADA dalam
pengelolaan
dan
c. Pengembangan Sumber Daya pengembangan
Manusia ataupun dari Supranya 1 (TIDAK 1 (TIDAK potensi
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
d. Ketersediaan dan Akses Bahan
Baku dari dalam desa dan
kelurahan 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
e. Ketersediaan Sumberdaya
Modal dari pemerintah Desa
dan Kelurahan atau pihak ke
tiga 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
f. Pelatihan Kewirausahaan
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
g. Adanya Kepemimpinan dan Visi
Bersama dalam
mengembangkan dan
mengelola potensi Desa dan
Kelurahan 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

B.BIDANG KEWILAYAHAN
POIN
KET
INDIKATOR SUBINDIKATOR
NO TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
IV. TANGGAP DAN SIAGA BENCANA
1. Perencanaan Adanya musyawarah perencanaan
Kontingensi identifikasi bencana
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
2. Peta Risiko a. Ketersediaan peta bencana
bencana beserta rambu-rambunya
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Sosialisasi mengenai peta
bencana pada masyarakat
dalam waktu 2 tahun terakhir ini 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
3. Sistem a. Pengetahuan dan simulasi
Peringatan Dini dalam menghadapi Risiko 2
Terpusat Pada tahun terakhir
Masyarakat TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Sistem Pemantauan yang
dikembangkan pemerintah
Desa dan Kelurahan dalam
menghadapi bencana 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
c. Layanan TIM penanganan
bencana yang di bentuk Desa
dan Kelurahan
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
d. Penyebarluasan dan
Komunikasi tanggap bencana 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
e. Alat deteksi dini bencana
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
4. Infrastruktur a. Tempat Evakuasi
Evakuasi TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
b. Jalur Evakuasi
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
c. Sarana Evakuasi
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK

ADA ADA) ADA)
B.BIDANG KEWILAYAHAN

POIN
KET
INDIKATOR SUBINDIKATOR
NO TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
V. PENGATURAN INVESTASI
1. Investasi yang a. Investasi yang masik ke Desa
masuk ke Desa dan Kelurahan dalam 2 tahun
dan Kelurahan terakhir
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
b. Apakah melibatkan BPD dan
Pemerintah Desa dan
Kelurahan
TIDAK 1 (TIDAK 1 (TIDAK
YA ADA) ADA)
c. Menyebabkan terjadinya
pembebanan pada Desa dan
Kelurahan
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
d. Menyebabkan terjadinya alih
fungsi lahan pertanian
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
e. Mengurangi jumlah kepemilikan
Tanah Desa/Tanah Kas Desa
(Khusus Diisi Oleh Desa)
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

C. BIDANG KEMASYARAKATAN
POIN
NO
INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2 KET
.
2019 2020
1 2 3 4 5 1
I. PARTISIPASI MASYARAKAT
1. Musyawarah a. Partisipasi Masyarakat
Dusun TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Rasio Laki-Laki Dan
Perempuan
TIDAK SEIMBANG 2 (ADA) 2 (ADA)
SEIMBANG
2. Swadaya Partisipasi Pendanaan Masyarakat
Masyarakat TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
Untuk ADA ADA) ADA)
Pembangunan
Sarana
Prasarana Desa
2 Tahun Terakhir
3. Swakelola Partisipasi Pengelolaan
Masyarakat Pembangunan oleh Masyarakat
Untuk TIDAK ADA TIM PENGELOLA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
Pembangunan KEGIATAN ADA TIM ADA TIM
Sarana PENGELOL PENGELOL
Prasarana Desa ADA TIM PENGELOLA A A
2 Tahun Terakhir KEGIATAN KEGIATAN) KEGIATAN)

4. Gotong Royong Aktifitas GotongRoyong Penduduk

Penduduk Desa 2 TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
Tahun Terakhir ADA
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO
INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
.
2019 2020
1 2 3 4 5 1
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Organisasi Aktifitas Organisasi Pemuda
Pemuda TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
2. Organisasi Aktifitas Organisasi Profesi
Profesi (petani, TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
pedagang, ADA
nelayan, buruh,
paguyuban, dll)
3. Organisasi Olah Aktifitas Organisasi Olah Raga
Raga TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
4. LPM atau Aktifitas LPM
Sebutan Lain TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
5. Kelompok Gotong Aktifitas Kelompok Gotong Royong
Royong TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
7. Lembaga Adat, Aktifitas Lembaga Adat, Budaya,
Budaya, Dan Dan Kesenian
Kesenian TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
8. Kelompok Usaha Aktifitas Kelompok Usaha
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
9. Koperasi Memiliki Koperasi
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
10. Organisasi Aktifitas Organisasi Perempuan
Perempuan TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
III. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
1. Lembaga PKK Keberadaan PKK
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
2. Program PKK Realisasi 1 Program Pokok
TEREALISASI 1 KEGIATAN (TEREALISAS (TEREALISA
TEREALISASI di atas 1 I di ATAS 1 SI di ATAS 1
KEGIATAN KEGIATAN) KEGIATAN)
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok Kerja
TIDAK LENGKAP LENGKAP LENGKAP
LENGKAP
Kelengkapan Kelompok
Dasawisma
TIDAK LENGKAP LENGKAP LENGKAP
LENGKAP
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
IV. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pengamanan a. Kerja sama pelestarian
Lingkungan Dan lingkungan
Manusia TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
b. Kerja sama pemantauan
limbah perusahaan yang ada
di desa 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
c. Kerja sama pendaur ulangan
limbah 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
d. Petugas keamanan
lingkungan (Linmas) 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
e. Pos kamling (Keamanan
Lingkungan) 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
2. Konflik SARA a. Konflik antar kelompok
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
b. Konflik antar suku
TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
c. Konflik berbau
agama/kepercayaan
TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
d. Konflik antar RAS
TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang
menimbulkan korban dalam 2
tahun terakhir 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
a. Kasus
pencurian/perampokan biasa 1 (TIDAK 1 (TIDAK
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

TIDAK ADA ADA) ADA)

ADA

b. Kasus
pencurian/perampokan
dengan kekerasan 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian
dengan berbagai modus 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
ADA
6. Narkoba a. Jumlah kasus narkoba
dengan pelaku pemerintah
desa
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
b. Anggota Masyarakat yang
Terkena Narkoba
TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi
dengan berbagai modus
TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
8. Pembunuhan a. Jumlah kasus pembunuhan
TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
b. Jumlah kasus pembunuhan
yang korbannya penduduk
desa setempat
TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
c. Jumlah kasus pembunuhan
yang pelakunya penduduk
desa setempat
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
9. Kekerasan Jumlah kasus perkosaan
Seksual TIDAK ADA 1 (TIDAK 2 (ADA 1
ADA ADA) KASUS)
10. Kekerasan dalam a. Kekerasan terhadap anak
Keluarga TIDAK ADA
ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA) ADA)
b. Kekerasan terhadap anggota
keluarga lainnya
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

11. Penculikan Jumlah kasus penculikan

TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)
12. HIV/AIDS Kasus HIV/AIDS
TIDAK ADA 1 (TIDAK 1 (TIDAK
ADA ADA) ADA)

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
V. PENDIDIKAN
1. Buta Huruf Penduduk yang tidak bisa baca
tulis 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
2. Putus Sekolah a. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SD/sederajat
KURANG DARI 1% (LEBIH DARI (LEBIH DARI
LEBIH DARI 1% 1%) 1%)
b. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SLTP/sederajat
KURANG DARI 1% (LEBIH DARI (LEBIH DARI
LEBIH DARI 1% 1%) 1%)
3. Tamat Sekolah a. Jumlah penduduk tamat
SLTA/sederajat
KURANG DARI 1% (LEBIH DARI (LEBIH DARI
LEBIH DARI 1% 1%) 1%)
b. Jumlah penduduk tamat
D3/Sarjana muda
KURANG DARI 1% (LEBIH DARI (LEBIH DARI
LEBIH DARI 1% 1%) 1%)
c. Jumlah penduduk tamat
Sarjana/S-1
KURANG DARI 1% (LEBIH DARI (LEBIH DARI
LEBIH DARI 1% 1%) 1%)
d. Jumlah penduduk tamat
Pasca Sarjana
KURANG DARI 1% (LEBIH DARI (LEBIH DARI
LEBIH DARI 1% 1%) 1%)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
VI. KESEHATAN
1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi
PENURUNAN KURANG DARI 1% PENURUNA PENURUNAN
DARI TAHUN SEBELUMNYA N KURANG KURANG
DARI 1% DARI 1%
PENURUNAN DI ATAS 1% DARI DARI DARI TAHUN
TAHUN SEBELUMNYA TAHUN SEBELUMNY
SEBELUMN A
YA

2. Gizi dan a. Jumlah Balita Gizi Buruk

Kematian Balita PENURUNAN KURANG DARI 1% PENURUN PENURUNA
DARI TAHUN SEBELUMNYA AN N KURANG
KURANG DARI 1%
PENURUNAN LEBIH DARI 1% DARI 1% DARI
DARI TAHUN SEBELUMNYA DARI TAHUN
TAHUN SEBELUMN
SEBELUM YA
NYA

b. Jumlah Balita Meninggal

KURANG DARI 1% KURANG KURANG
DI ATAS 1% DARI 1 % DARI 1 %
3. Posyandu a. Keberadaan Posyandu
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Kelembagaan
PRATAMA PRATAMA PRATAMA
DI ATAS PRATAMA
5. Kepemilikan a. Total RT Mempunyai Jamban/WC
Jamban Dalam sendiri
Rumah Tangga MENURUN MENINGKAT MENINGKAT
(RT) TETAP
MENINGKAT
b. Total RT yang tidak memiliki
jamban/WC sendiri MENURUN MENURUN
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
c. Total RT pengguna MCK umum
MENURUN MENURUN MENURUN
TETAP
MENINGKAT
d. Total RT pengguna MCK di
sungai/kali
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

MENURUN MENINGKAT MENINGKAT

TETAP
MENINGKAT
e. Total RT yang tidak mendapat air
bersih
MENURUN MENURUN MENURUN
TETAP
MENINGKAT

6. Fasilitas a. Puskesmas/Balai Pengobatan

Kesehatan TIDAK ADA ADA ADA
Lingkungan ADA
b. Bidan/Mantri/Dokter
TIDAK ADA ADA ADA
ADA
c. Jamban Keluarga/MCK
TIDAK ADA ADA ADA
ADA

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
VII. EKONOMI
1. Pengangguran Jumlah penduduk usia 15-65 tahun yang
tidak bekerja
KURANG DARI 1% 2 (LEBIH 2 (LEBIH
DARI ATAU DARI ATAU
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 1% SAMA SAMA
DENGAN DENGAN
1%) 1%)
2. Mata Pertanian 2 (ADA 2) 2 (ADA 2)
Pencaharian/Sum Industri 2 2
ber Pendapatan Jasa 2 (ADA 1) 2 (ADA 1)
(Checklist
mayoritas
penduduk yang
mana dan lingkari
khusus yang
Pendapatan
Perkapita)
3. Kelembagaan a. Pasar Tradisional
Ekonomi TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
b. Toko/Kios
TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
c. Pangkalan Ojek, Becak, Delman, Dan
Sejenisnya 1 (TIDAK 1 (TIDAK
TIDAK ADA ADA) ADA)
 DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………

ADA

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
VIII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN
1. Data Masyarakat Data Masyarakat Miskin
Miskin TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
ADA
2. Program Program Penanggulangan Kemiskinan
Penanggulangan TIDAK ADA 2 (ADA) 2 (ADA)
Kemiskinan ADA

C.BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN KET
NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN KE-1 TAHUN KE-2
2019 2020
1 2 3 4 5 1
IX. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1. Analisis a. Penyusunan Analisis Kebutuhan
Kebutuhan Peningkatan Kapasitas
Masyarakat 2 (ADA) 2 (ADA)
TIDAK ADA
ADA
b. Banyaknya Kegiatan Dalam
Peningkatan Kapasitas
Masyarakat ADA 1 ADA 1
1-3 KEGIATAN KEGIATAN
LEBIH DARI 3
2. Pelaksanaan Jumlah Jenis program
Program Peningkatan Kapasitas
Masyarakat ADA 1 ADA 1
1-3 KEGIATAN KEGIATAN
Lebih dari 3
DESA:………………………KECAMATAN………………………...KABUPATEN:……………………