KONTRAK BELAJAR PROFESI NERS 29

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF (GAGAL JANTUNG AKUT)

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

NamaMahasiswa : I Putu Eka Widiana Nugraha

NIM : 071182028
Prodi : Pendidikan Profesi Ners 29/ Kelompok IV
TUJUAN TARGET PARAF
MINGGU KOMPETENSI OUTCOME METODE
PRAKTIK WAKTU CI
1. Memberikana suhan 1. Melakukan pengkajian Format hasil Hari pertama Wawancara
keperawatan pada a. Mengkaji identitas pasien pengkajian dengan
pasien Tn. A dengan Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pasien
diagnose ADHF alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
(Gagal Jantung Akut) dan jam MRS, nomor registrasi, dan diagnose
medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alas an klien untuk meminta
pertolongan kesehatan adalah badan terasa lemas
sampai tidak kuat untuk berdiri, penurunan
kesadaran, pusing, nyeri kepala nafsu makan
menurun, batuk berdahak, dan mulut pelo.
c. Riwayat Kesehatan saat ini
Penurunan kesadaran biasanya timbul secara
mendadak. Biasanya terjadi kelemahan, mulut pelo
 bahkan pusing dan nafsu makan menurun.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat penyakit masa lalu (misalnya
terutama riwayat penyakit Hipertensi yang tidak
terkontrol, DM, penyakit jantung terdahulu,
adanya riwayat kecelakaan, pengobatan yang tidak
berkelanjutan). Pernah dirawat di rumah sakit,
adanya alergi makanan, obat-obatan dan
lingkungan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi, diabetes mellitus dari riwayat penyakit
jantung dan lain sebagainya.
f. Pengkajian sistem tubuh
1) Pengkajian keadaan umum
2) Tingkat kesadaran
3) Tanda-tanda vital
4) System pernafasan
Meliputi : dispnea, pemajanan terhadap
polusi/virus, kebiasaan merokok, penggunaan
alat bantu pernafasan, kedalaman pernafasan,
patensi nares, pernafasan cuping hidung,
sianosis, dan batuk
5) Sistem kardiovaskuler
Meliputi : riwayat hipertensi dan masalah
 jantung, riwayat edema, kesemutan, palpitasi
tekanan darah, kuku clubbing finger,
membrane mukosa.
6) System persyarafan dan musculoskeletal
Pengkajian meliputi : riwayat kecelakaan,
riwayat cedera medulla spinalis, penyakit
serebrospinal, penurunan sensori dan diplopia.
Adanya paralisis, letargi, facial drop dan
pengkajian 12 saraf kranial. Pengkajian fungsi
motoric dan pemeriksaan reflek.
7) System integument
Pengkajian meliputi : riwayat gangguan kulit,
adanya lesi, eritema
8) System perkemihan
Meliputi : riwayat gangguan perkemihan,
penggunaan obat deuretik, kesulitan BAK,
retensi urine
9) System gastrointestinal
Pengkajian meliputi : adanya pantangan
makanan, kebiasaan makan, jenit diet, jumlah
makanan, mual muntah, pola BAB, dan adanya
nyeri abdomen
10) System penginderaan
Meliputi : riwayat infeksi mata atau telinga,
gangguan penglihatan, kemampuan
 pendengaran dan sensasi pengecapan
11) Sistem endokrin
Riwayat gangguan pertumbuhan dan
perkembangan, riwayat DM, penumpukan
massa otot dan tremor
12) System cairan dan elektrolit
Mengkaji perasaan haus berlebih, kedutan otot,
riwayat kejang, muntah, turgor kulit,
kelembaban kulit dan edema
13) System imunitas
Meliputi : riwayat alergi, pembesaran kelenjar
limfe, adanya inflamasi, kemerahan di kulit,
perdarahan subkutan, dan riwayat penggunaan
obat-obatan steroid
14) System reproduksi
Adanya rabbas penis, gangguan prostat,
sirkumsisi dan vasektomi
15) System hematologi
Hal yang dikaji : riwayat transfuse darah

1. Merumuskan diagnosis keperawatan Format analisa Hari pertama Analisis dan

a. Menganalisis dan menginterpretasi data hasil data reading
pengkajian. textbook
b. Menetapkan diagnosis keperawatan.
1) Penurunan curah jantung b.d perubahan
 kontraktilitas miokardial
2) Ketidakefektifan pola nafas b.d
hiperventilasi
3) Hambatan pertukaran gas b.d perubahan
membrane kapiler alveolus d/d d dispneu,
ortopneu.
4) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai oksigen/kebutuhan,
kelemahan
5) Kelebihan volume cairan b.d meningkatnya
beban awal, penurunan curah jantung
sekunder terhadap gagal jantung
6) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
b.d penurunan aliran darah di daerah perifer
7) Nyeri akut b.d iskemia jaringan
8) Ansietas b.d gangguan oksigenasi jaringan,
stress akibat kesulitan bernafas dan
pengetahuan akibat jantung tidak berfungsi
dengan baik.
9) Defisit perawatan diri : mandi b.d
kelemahan
10) Risiko Jatuh b.d Kekuatan otot menurun
a. Menyusun rencana asuhan keperawatan Format intervensi Hari pertama Analisis dan
Menyusun intervensi keperawatan berdasarkan keperawatan reading
diagnose keperawatan yang telah ditetapkan sesuai textbook
dengan NANDA, NOC, NIC
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan
kontraktilitas miokardial
NOC :
1). Tanda vital dalam rentang normal (Tekanan
Darah, Nadi, Respirasi Rate)
2). Dapat mentoleransi aktifitas
3). Tidak ada kelelahan
4). Tidak ada penurunan kesadaran
NIC :
Perawatan Kardiovaskuler
1). Catat adanya disritmia jantung
2). Catat adanya tanda dan gejala penurunan
curah jantung
3). Monitor status kardiovaskuler (Gambaran
EKG, Bunyi jantung)
4). Monitor adanya dispneu, orthopneu,
paroksismal nokturnal
c. Ketidakefektifan pola nafas b.d
hiperventilasi
NOC :
1). Suara nafas bersih
2). Tidak ada sianosis
3). Tidak ada dispneu
4). Irama napas regular
 5). Tidak ada suara napas abnormal
NIC :
Manajemen Jalan Napas
1). Auskultasi suara napas, catat adanya suara
napas tambahan
2). Monitor respirasi dan status oksigen
Terapi Oksigen
1). Monitor aliran oksigen
2). Pertahankan jalan nafas paten
3). Observasi adanya tanda hipoventilasi
d. Hambatan pertukaran gas b.d perubahan
membrane kapiler alveolus d/d d dispneu,
ortopneu.
NOC :
1). Mendemontrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigen yang adekuat
2). Bebas dari tanda distress pernafasan
3). Suara nafas bersih
4). Tidak ada sianosis dan dispneu
5). Tanda-tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Manajemen Jalan Nafas
1). Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2). Auskultasi suara napas, catat adanya suara
 nafas tambahan
3). Monitor respirasi status O2
Monitor Respirasi
1). Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan
usaha respirasi
2). Monitor suara nafas, seperti dengkur
3). Catat deviasi trakhea
e. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai oksigen/kebutuhan,
kelemahan
NOC :
1). Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
(ADL’s) secara mandiri
2). Tanda-tanda vital normal
3). Mampu berpindah : dengan atau tanpa
bantuan alat
4). Status kardiopulmonal adekuat
NIC :
Terapi Aktifitas
1). Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medic dalam merencanakan program
terapi yang tepat
2). Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3). Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
 yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi, dan sosial
f. Kelebihan volume cairan b.d meningkatnya
beban awal, penurunan curah jantung
sekunder terhadap gagal jantung
NOC :
1). Keseimbangan intake dan output
2). Bunyi nafas bersih/jelas
3). Tanda vital dalam batas normal
4). Berat badan stabil
5). Tidak ada edema
NIC :
1). Pantau haluaran urine, warna, jumlah
2). Pantau intake dan output selama 24 jam
3). Pertahankan posisi duduk atau semifowler
selama masa akut
4). Timbang berat badan setiap hari
g. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
b.d penurunan aliran darah di daerah
perifer
NOC :
1). Tidak ada edema
2). Akral hangat
3). Capillary refill time < 3 dtk
4). TD 100/70 – 120/80 mmHg
 5). MAP 70 – 100 mmHg
6). HR 60 – 100 x/mnt
7). RR 16 – 20 x/mnt
Monitoring Perfusi Jaringan
NIC :
1). Monitor CRT, saturasi oksigen
2). Monitor perdarahan
3). Monitor warna, kelembaban, kehangatan
Tingkatkan Perfusi Jaringan
1). Timbang BB tiap hari bila memungkinkan
2). Elevasi ekstremitas bawah bila edema
3). Pasang IV line
4). Pasang DC bila perlu
5). Hangatkan tubuh pasien
h. Nyeri akut b.d iskemia jaringan
NOC :
1). Keluhan nyeri menurun
2). Meringis menurun
3). Gelisah menurun
4). Sikap protektif menghindari nyeri menurun
NIC :
1). Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi : lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeridan faktor pencetus
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyerinya dengan tepat
2). Ajarkan prinsip –prinsip manajemen nyeri
non farmakologi
3). Kolaborasi dengan dokter
pengimplementasian tindakan
farmakologis
i. Ansietas b.d gangguan oksigenasi jaringan,
stress akibat kesulitan bernafas dan
pengetahuan akibat jantung tidak berfungsi
dengan baik.
NOC :
1). Dapat beristirahat
2). Tidak ada serangan panic
3). Mengungkapkan tidak ada cemas
4). Tanda – tanda vital dalam batas normal
5). Tidak ada gangguan tidur
NIC :
Menurunkan Kecemasan :
1). Anjurkan keluarga untuk berada di dekat
pasien
2). Identifikasi perubahan tingkat kecemasan
3). Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi
yang dapat meningkatkan kecemasan
4). Berikan tehnik relaksasi
 5). Kaji tanda verbal dan non verbal dari
kecemasan
j. Defisit perawatan diri : mandi b.d
kelemahan
NOC :
Perawatan Diri : Mandi
1). Masuk dan keluar dari kamar mandi
2). Mengambil alat/bahan mandi
3). Mendapat air mandi
4). Menyalakan keran
5). Mandi di bak mandi
6). Mandi dengan bersiram
NIC :
Memandikan :
1). Bantu (memandikan pasien) dengan
menggunakan kursi untuk mandi, bak
tempat mandi, mandi dengan berdiri,
dengan menggunakan cara yang tepat
atau sesuai dengan keinginan pasien
2). Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau
keinginan pasien
3). Mandi dengan air yang mempunyai suhu
yang nyaman
4). Bantu dalam hal kebersihan (misalnya :
deodorant, parfum)
 5). Monitor kondisi kulit saat mandi
6). Monitor fungsi kemampuan saat mandi
7).Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri,
dengan tepat
8). Berikan bantuan sampai pasien benar –
benar mampu merawat diri secara mandiri
9). Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan
kemampuan merawat diri pasien
10). Letakkan handuk, sabun, deodorant dan
asesoris lain yang diperlukan disisi tempat
tidur atau kamar mandi
k. Risiko Jatuh b.d Kekuatan otot menurun
NOC :
1). Jatuh saat berdiri menurun
2). Jatuh saat berjalan menurun
3). Jatuh dari tempat tidur menurun
4). Jatuh saat duduk menurun
5). Jatuh saat berpindah menurun
6). Jatuh saat membungkuk menurun
NIC :
Pencegahan Jatuh :
1). Identifikasi factor risiko jatuh ( mis. Usia >
65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
deficit kognitif, ganguan keseimbangan)
2).Identifikasi factor lingkungan yang
 meningkatkan risiko jatuh
3). Identifikasi riwayat jatuh
4). Hitung risiko jatuh
5).Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
6). Letakkan tempat tidur mekanik pada posisi
yang paling rendah
7).Gunakan pegangan tangandengan panjang
dan tinggi yang tepat untuk mencegah jatuh
dari tempat tidur, sesuai kebtuhan
8).Sediakan kursi dengan ketinggian yang
tepatdengan sandaran tangan dan punggung
yang mudah dipindahkan
9).Berikan tanda untuk mengingatkan pasien
agar meminta bantuan saat keluar dari
tempat tidur, dengan tepat
2. Implementasi perencanaan keperawatan Format intervensi Hari kedua Bed side
Pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan keperawatan sampai teaching
intervensi yang telah ditetapkan pasien demonstrasi
pulang
3. Evaluasi Format evaluasi Hari kedua
a. Mengevaluasi kemajuan pasien terhadap keperawatan sampai
tindakan yang diberikan pasien
b. Menentukan rencana tindak lanjut pulang
4. Pendokumentasian asuhan keperawatan Pendokumentasia Hari kedua
 npada rekam sampai
medis pasien atau pasien
pada monitor pulang
pasien dan log
book
1. Melakukan analisis 1. penentuan problem dengan pembimbing Hari pertama diskusi
jurnal 2. pencarian jurnal Jurnal Hari pertama Jurnal
keperawatan reading
nasional atau
internasional
3. Penyusunan analisis jurnal Hasil analisis Hari kedua Analisis dan
jurnal sampai diskusi
keenam
1. Ketrampilan umum 1. Menata dan merapikan tempat tidur
2. Memandikan pasien sesuai dengan tingkat
ketergantungan
3. Oral hygiene dengan terpasang ET
4. mengukur TTV
5. pemberian obat secara :
a. IM
b. IV
c. SC
d. IC
6. Perawatan infuse
7. Menghitung kebutuhan keseimbangan cairan
8. Melakukan suction
9. Melakukan postural drainage
10. Memberikan perawatan terapi oksigen
11. Melakukan perawatan luka
12. Melakukan transfusi darah
13. Memasang NGT
14. Memberi nutrisi melalui NGT
15. Memberi nutrisi melalui OGT
16. Memberi obat melalui NGT
17. Memasang kateter
18. Melakukan perawatan kateter.
19. Merawat luka akut
20. Merawat luka kronis
21. Mengangkat jahitan
22. Perawatan perioperative
Perawatan pre operatif
Perawatan intraoperatif
Perawatan post operatif
23. Memasang infus
24. Memberikan obat lewat anus
25. Pengambilan darah vena
26. Melakukan injeksi insulin
27. Memberikan tranfusi darah
28. Melatih pasien batuk efektif
29. Melakukan fisioterpi dada
30. Melakukan perawatan trakcheostomi
31. Merawat pasien dengan WSD
32. Melakukan suction
33. Memberikan terapi O2, binasal, nasal, masker
34. Melakukan pemeriksaan GCS
35. Pemeriksaan reflex
36. Melakukan pemeriksaan Nervus cranial
37. Mengukur kekuatan otot
38. Pemeriksaan lapang pandang
39. Melakukan alih baring untuk pasien tirah baring
40. Pemeriksaan buta warna
41. Melatih ROM
42. Melakukan perekaman EKG
43. Mengambil darah arteri
44. Mengkaji JVP
45. Mengkaji bunyi paru
46. Perawatan pasien dengan pemenuhan rasa nyaman
traksi/Gips
47. Merawat pasien dengan kolostomi
48. Melakukan irigasi mata
49. Melakukan irigasi telinga
50. Melakukan perawatan pasien dengan kemoterapi
51. Melakukan lavement
52. Penkes senam kaki
53. Melakukan pemeriksaan GDS
54. Mengukur lingkar perut pasien asites
55. Memberikan Nebulizer melakukan bladder training