INFORMED CONSENT

(Persetujuan Menjadi Partisipan)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penerapan yang akan dilakukan oleh
Rizqa Siti Zulaekha dengan judul “penerapan prosedur foot massage terapi terhadap
penurunan skala nyeri pada pasien post operasi”. Saya memutuskan setuju untuk ikut
berpartisipasi pada penerapan ini secara suka rela tapa paksaa. Bila selama penerapan ini saya
menginginkan mengundurkan diri,maka saya akan mengudurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi
apapun.

Pekalongan,

Yang member persetujui