CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : Senin, 23 September 2019

Ruangan : Imc-F Neurologi
No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1. 1. Memonitor Keadaan Klien (TTV,GCS) S: -
Hasil : O: - Ttv Klien Tiap 2 Jam Dalam Batas
Pkl. 09.00 Normal
Td: 140/90 Mmhg, N: 89 X/M, R: 21 X/M, Sb: 36,4 °C, Spo2 97%, Pkl. 09.00
Kesadaran Koma, Gcs 3. Td: 140/90 Mmhg, N: 89 X/M, R: 21
Pkl. 11.00 X/M, Sb: 36,4 °C, Spo2 97%, Kesadaran
Td: 140/90 Mmhg, N: 93 X/M, R: 21 X/M, Sb: 36,3 °C, Spo2 99%, Koma, Gcs 3.
Kesadaran Koma, Gcs 3. Pkl. 11.00
Pkl. 13.00 Td: 140/90 Mmhg, N: 93 X/M, R: 21
Td: 140/75 Mmhg, N: 92 X/M, R: 24 X/M, Sb: 36,5 °C, Spo2 99%, X/M, Sb: 36,3 °C, Spo2 99%, Kesadaran
Kesadaran Koma, Gcs 3. Koma, Gcs 3.
Pkl. 15.00 Pkl. 13.00
Td: 140/75 Mmhg, N: 97 X/M, R: 24 X/M, Sb: 36,2 °C, Spo2 99%, Td: 140/75 Mmhg, N: 92 X/M, R: 24
Kesadaran Koma, Gcs 3. X/M, Sb: 36,5 °C, Spo2 99%, Kesadaran
2. Memberikan Posisi Elevasi Kepala 30° Koma, Gcs 3.
Hasil : Kepala Klien Terposisi Elevasi 30°. Elevasi Setiap Pkl. 15.00
Mobilisasi Mika/Miki Per 2 Jam. Td: 140/75 Mmhg, N: 97 X/M, R: 24
3. Mengidentifikasi Penyebab Perubahan Tik X/M, Sb: 36,2 °C, Spo2 99%, Kesadaran
Hasil : Penyebab Perubahan Tik Pada Klien Karena Adanya Edema Koma, Gcs 3.
Serebral 53,6 Cc Diketahui Melalui Hasil Pemeriksaan Ct-Scan - Kepala Klien Terelevasi 30°
Kepala. - Gambaran Ct-Scan Kepala Edema
4. Kolaborasi Dalam Pemberian Terapi Farmakologi Serebral 53,6 Cc
Hasil : Ksr 600mg Tiap 8 Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam - Klien Terlayani Obat Ksr 600mg Tiap 8
Oral Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam
5. Mendokumentasikan Hasil Pemantauan Oral
Hasil : Hasil Pemantauan Terdokumentasi Dalam Catatan A: Masalah Belum Teratasi
Perkembangan Klien P: Intervensi Dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : Selasa 24 September 2019
Ruangan : Imc-F Neurologi
No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1. 1. Memonitor Keadaan Klien (Ttv,Gcs) S: -
Hasil : O: - Ttv Klien Tiap 2 Jam Dalam Batas
Pkl. 14.00 Normal
Td: 130/70 Mmhg, N: 95 X/M, R: 23 X/M, Sb: 36,6 °C, Spo2 99%, Pkl. 14.00
Kesadaran Semi Koma, Gcs 5 . Td: 130/70 Mmhg, N: 95 X/M, R: 23
Pkl. 16.00 X/M, Sb: 36,6 °C, Spo2 99%, Kesadaran
Td: 140/70 Mmhg, N: 93 X/M, R: 22 X/M, Sb: 36,7 °C, Spo2 99%, Semi Koma, Gcs 5 .
Kesadaran Semi Koma, Gcs 5 . Pkl. 16.00
Pkl. 18.00 Td: 140/70 Mmhg, N: 93 X/M, R: 22
Td: 130/80 Mmhg, N: 90 X/M, R: 19 X/M, Sb: 36,7 °C, Spo2 99%, X/M, Sb: 36,7 °C, Spo2 99%,
Kesadaran Semi Koma, Gcs 5 . Kesadaran Semi Koma, Gcs 5 .
Pkl. 20.00 Pkl. 18.00
Td: 140/90 Mmhg, N: 92 X/M, R: 25 X/M, Sb: 36,1 °C, Spo2 96%, Td: 130/80 Mmhg, N: 90 X/M, R: 19
Kesadaran Semi Koma, Gcs 5. X/M, Sb: 36,7 °C, Spo2 99%,
2. Memberikan Posisi Elevasi Kepala 30° Kesadaran Semi Koma, Gcs 5 .
Hasil : Kepala Klien Terposisi Elevasi 30°. Elevasi Setiap Pkl. 20.00
Mobilisasi Mika/Miki Per 2 Jam.. Td: 140/90 Mmhg, N: 92 X/M, R: 25
3. Kolaborasi Dalam Pemberian Terapi Farmakologi X/M, Sb: 36,1 °C, Spo2 96%,
Hasil : Ksr 600mg Tiap 8 Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam Kesadaran Semi Koma, Gcs 5.
Oral - Klien Terlayani Obat Ksr 600mg
4. Mendokumentasikan Hasil Pemantauan Tiap 8 Jam Oral, Fenitoin 100mg
Hasil : Hasil Pemantauan Terdokumentasi Dalam Catatan Tiap 8 Jam Oral
Perkembangan Klien - Kepala klien Terelevasi 30°
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : Rabu, 25 September 2019
Ruangan : Imc-F Neurologi
No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1. 1. Memonitor Keadaan Klien (Ttv,Gcs) S: -
Hasil : O: - Ttv Klien Tiap 2 Jam Dalam Batas
Pkl. 09.00 Normal
Td: 130/80 Mmhg, N: 92 X/M, R: 19 X/M, Sb: 36,9 °C, Spo2 99%, Pkl. 09.00
Kesadaran somnolen, Gcs 7. Td: 130/80 Mmhg, N: 92 X/M, R: 19
Pkl. 11.00 X/M, Sb: 36,9 °C, Spo2 99%, Kesadaran
Td: 135/80 Mmhg, N: 85 X/M, R: 20 X/M, Sb: 35,8 °C, Spo2 99%, somnolen, Gcs 7.
Kesadaran somnolen, Gcs 7. Pkl. 11.00
Pkl. 13.00 Td: 135/80 Mmhg, N: 85 X/M, R: 20
Td: 135/80 Mmhg, N: 88 X/M, R: 18 X/M, Sb: 35,8 °C, Spo2 99%, X/M, Sb: 35,8 °C, Spo2 99%, Kesadaran
Kesadaran somnolen, Gcs 7. somnolen, Gcs 7.
Pkl. 15.00 Pkl. 13.00
Td: 107/75 Mmhg, N: 85 X/M, R: 20 X/M, Sb: 35,8 °C, Spo2 98%, Td: 135/80 Mmhg, N: 88 X/M, R: 18
Kesadaran somnolen, Gcs 7. X/M, Sb: 35,8 °C, Spo2 99%,
2. Memberikan Posisi Elevasi Kepala 30° Kesadaran somnolen, Gcs 7.
Hasil : Kepala Klien Terposisi Elevasi 30°. Elevasi Setiap Pkl. 15.00
Mobilisasi Mika/Miki Per 2 Jam.. Td: 107/75 Mmhg, N: 85 X/M, R: 20
3. Kolaborasi Dalam Pemberian Terapi Farmakologi X/M, Sb: 35,8 °C, Spo2 98%,
Hasil : Ksr 600mg Tiap 8 Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam Kesadaran somnolen, Gcs 7.
Oral Kepala Klien Terelevasi 30°
4. Mendokumentasikan Hasil Pemantauan Klien Terlayani Obat Ksr 600mg Tiap 8
Hasil : Hasil Pemantauan Terdokumentasi Dalam Catatan Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam
Perkembangan Klien Oral
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : Kamis, 26 September 2019
Ruangan : Imc-F Neurologi
No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1. 1. Memonitor Keadaan Klien (Ttv,Gcs) S: -
Hasil : O: - Ttv Klien Tiap 2 Jam Dalam Batas
Pkl. 14.00 Normal Pkl. 14.00
Td: 150/80 Mmhg, N: 91 X/M, R: 19 X/M, Sb: 35,5 °C, Spo2 93%, Td: 150/80 Mmhg, N: 91 X/M, R: 19
Kesadaran somnolen, Gcs 7. X/M, Sb: 35,5 °C, Spo2 93%,
Pkl. 16.00 Kesadaran somnolen, Gcs 7.
Td: 110/80 Mmhg, N: 96 X/M, R: 20 X/M, Sb: 36 °C, Spo2 96%, Pkl. 16.00
Kesadaran somnolen, Gcs 7.. Td: 110/80 Mmhg, N: 96 X/M, R: 20
Pkl. 18.00 X/M, Sb: 36 °C, Spo2 96%, Kesadaran
Td: 140/70 Mmhg, N: 94 X/M, R: 20 X/M, Sb: 36,3 °C, Spo2 99%, somnolen, Gcs 7..
Kesadaran somnolen, Gcs 7. Pkl. 18.00
Pkl. 20.00 Td: 140/70 Mmhg, N: 94 X/M, R: 20
Td: 120/70 Mmhg, N: 100 X/M, R: 20 X/M, Sb: 36,6 °C, Spo2 X/M, Sb: 36,3 °C, Spo2 99%,
94%, Kesadaran somnolen, Gcs 7. Kesadaran somnolen, Gcs 7.
2. Memberikan Posisi Elevasi Kepala 30° Pkl. 20.00
Hasil : Kepala Klien Terposisi Elevasi 30°. Elevasi Setiap Td: 120/70 Mmhg, N: 100 X/M, R: 20
Mobilisasi Mika/Miki Per 2 Jam. X/M, Sb: 36,6 °C, Spo2 94%,
3. Kolaborasi Dalam Pemberian Terapi Farmakologi Kesadaran somnolen, Gcs 7.
Hasil : Ksr 600mg Tiap 8 Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam - Kepala Klien Terelevasi 30°
Oral Klien Terlayani Obat Ksr 600mg Tiap 8
4. Mendokumentasikan Hasil Pemantauan Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam
Hasil : Hasil Pemantauan Terdokumentasi Dalam Catatan Oral
Perkembangan Klien A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : Jumat, 27 September 2019
Ruangan : Imc-F Neurologi
No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1. 1. Memonitor Keadaan Klien (Ttv,Gcs) S: -
Hasil : O: - Ttv Klien Tiap 2 Jam Dalam Batas
Pkl. 09.00 Normal Pkl. 09.00
Td: 120/70 Mmhg, N: 82 X/M, R: 18 X/M, Sb: 36,7 °C, Spo2 99%, Td: 120/70 Mmhg, N: 82 X/M, R: 18
Kesadaran somnolen, Gcs 9. X/M, Sb: 36,7 °C, Spo2 99%,
Pkl. 11.00 Kesadaran somnolen, Gcs 9.
Td: 130/70 Mmhg, N: 76 X/M, R: 18 X/M, Sb: 36,3 °C, Spo2 99%, Pkl. 11.00
Kesadaran somnolen, Gcs 9. Td: 130/70 Mmhg, N: 76 X/M, R: 18
Pkl. 13.00 X/M, Sb: 36,3 °C, Spo2 99%,
Td: 140/90 Mmhg, N: 84 X/M, R: 20 X/M, Sb: 36 °C, Spo2 97%, Kesadaran somnolen, Gcs 9.
Kesadaran somnolen, Gcs 9 Pkl. 13.00
2. Memberikan Posisi Elevasi Kepala 30° Td: 140/90 Mmhg, N: 84 X/M, R: 20
Hasil : Kepala Klien Terposisi Elevasi 30°. Elevasi Setiap X/M, Sb: 36 °C, Spo2 97%, Kesadaran
Mobilisasi Mika/Miki Per 2 Jam. somnolen, Gcs 9
3. Kolaborasi Dalam Pemberian Terapi Farmakologi - Kepala Klien Terelevasi 30°
Hasil : Ksr 600mg Tiap 8 Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam - Klien Terlayani Obat Ksr 600mg Tiap 8
Oral Jam Oral, Fenitoin 100mg Tiap 8 Jam
4. Mendokumentasikan Hasil Pemantauan Oral
Hasil : Hasil Pemantauan Terdokumentasi Dalam Catatan A: Masalah Belum Teratasi
Perkembangan Klien P: Intervensi Dihentikan, klien pindah
ruangan pkl.15.00