LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DI RUANG ICU

Nama Mahasiswa : Olievia Eka Widie Hardnata

NIM : 19014104021
Nama Pasien : Ny. FW
Usia : 54 Tahun
Diagnosa Medis : Post laparatomi eksplorasi a.i peritonitis e.c perforasi gaster
Tindakan Operasi : Laparatomi
Post Operasi : 01 Januari 2020 (03.25 WITA)
Tanggal Masuk : 01 Januari 2020 (09.24 WITA)
Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2020

A. PENGKAJIAN PRIMER :
SISTEM A.B.C. D. E
AIR-WAY : Adanya secret di jalan napas, terpasangan ETT
BREATHING : Dibantu Ventilator dengan mode AC/VC dengan PEEP 5, RR
14x/m, FiO2 100, Inspiratory time 0,80, Tidal volume 360,
SpO2 100%
CIRCULATION : HR: 94x/m, TD: 112/73 mmHg, Akral teraba dingin, sianosis
-, CRT <3 detik, bunyi jantung I & II terdengar, tidak ada
bunyi jantung tambahan.
DISABILITY : Klien lemah, GCS 8 (E3 M4 V1), pupil isokor 2mm/2mm,
rentang gerak (pasif) optimal
EXPOSURE : Luka post laparatomi 13 cm arah vertical (1/3 simfisis pubis
dan umbilicus, melewati umbilicus, 1/3 epigastrium dan
umbilikus) , terpasang drainage pada ujung luka dengan
haluaran cairan kekuningan bercampur darah, pada ujung
drainage terdapat cairan yang merembes berwarna
kekuningan. SB 37,3 °C.

A. PEMERIKSAAN SEKUNDER

1
 1. BREATH (Pernafasan): dibantu Ventilator mode AC/VC dengan PEEP 5, RR
14x/m, FiO2 100, Inspiratory time 0,80, Tidal volume 360, SpO2 100%, suara
napas ronchi pada kedua lapang paru, wheezing tidak ada, gerakan dada simetris,
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

2. BLEED (Sirkulasi): HR: 94x/m, TD: 112/73 mmHg, Akral teraba dingin,
sianosis -, CRT <3 detik, bunyi jantung I & II terdengar, tidak ada bunyi jantung
tambahan.

3. BRAIN (Tingkat Kesadaran): GCS 8 E3V1M4 (Delirium), dibawah pengaruh

sedasi

4. BLADDER (Perkemihan): Produksi urine melalui kateter Pkl.7.00-10.00

100mL, pkl.10.00-14.00 10mL.

5. BOWEL (Pencernaan): Terpasang NGT dengan terapi clean water 6x50cc,

tidak Defekasi.

6. BONE (Muskuloskeletal): Rentang gerak (pasif) optimal , kemampuan

memenuhi Activity daily living (ADL) dibantu sebenuhnya, klien lemah

B. PEMERIKSAAN FISIK TIAP SISTEM (FOKUS)

1. SISTEM PERNAFASAN
 Hidung : Simetris ki/ka, terpasang NGT
 Mulut : Mukosa bibir kering, terpasang ETT
 Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada jejas
 Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris ki/ka,suara napas terdengar
ronkhi (+) di kedua lapang paru.
2. SISTEM SYARAF
1) Fungsi Cerebral

2
 Status Mental
 Orientasi: Tidak dapat dikaji
 Daya Ingat: Tidak dapat dikaji
 Perhatian dan Perhitungan: Tidak dapat dikaji
 Kesadaran : E3V1M4 (Delirium)
 Bicara : Tidak ada respon

2) Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius)
 Tidak dapat dikaji
b. Nervus II (Optikus)
 Visus: Tidak dapat dikaji
 Lapang Pandang: Tidak dapat dikaji
 Reaksi Cahaya: +/+
c. Nervus III, IV dan VI (Okulomotorius, Troklearis,Abdusens)
 Gerak Bola mata: Tidak dapat dikaji
 Kemampuan membuka dan menutup mata baik
d. Nervus V (Trigeminus)
 Sensorik (Kulit wajah dan kornea): tidak dapat dikaji
 Motorik (Otot-otot pengunyah): Terpasang ETT
e. Nervus VII (Fasialis)
 Motorik (Otot wajah): Tidak dapat dikaji
 Sensorik (Pengecap): Tidak dapat dikaji
f. Nervus VIII (Akustikus)
 Sensorik
 Ketajaman Pendengaran: Tidak dapat dikaji
 Keseimbangan: Tidak dapat dikaji
g. Nervus IX (Glosofaringeus)
 Motorik: Refleks Menelan : Klien terpasang NGT

3
  Sensorik: Tidak dapat dikaji
h. Nervus X (Vagus)
 Motorik: Refleks Menelan: Klien terpasang NGT
 Sensorik: Refleks Muntah : Tidak dapat dikaji
i. Nervus XI (Aksesorius Spinalis)
 Memutar kepala melawan tekanan: Tidak dapat dikaji
 Mengangkat bahu: Tidak dapat dikaji
j. Nervus XII (Hipoglosus)
 Menjulurkan lidah: Tidak dapat dikaji

3) Fungsi Motorik
a. Tonus Otot: tampak normal
b. Kekuatan otot: 2 (ada gerakan tapi tidak mampu menahan gravitasi)

4) Fungsi Sensorik
a. Suhu :-
b. Nyeri :+
c. Getaran : tidak dikaji
d. Posisi : elevasi 30-40°
e. Diskriminasi: Tidak dapat dikaji

5) Fungsi Cerebelum
a. Koordinasi : Tidak dapat dikaji
b. Keseimbangan : Tidak dapat dikaji

6) Refleks
a. Biseps : tidak dapat dikaji
b. Triseps : tidak dapat dikaji
c. Patela : tidak dapat dikaji
d. Babinski : tidak dapat dikaji

4
 7) Iritasi Meningen
a. Kaku kuduk : Tidak dapat dikaji
b. Lasaque : Tidak dapat dikaji
c. Kernig sign : Tidak dapat dikaji
d. Brudinski I : Tidak dapat dikaji
e. Brudinski II : Tidak dapat dikaji

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 03 Januari 2020
Parameter Nilai Rujukan Hasil
Leukosit 4-10 103 /uL 17,2
Eritrosit 4,70-6.10 106 / uL 2.87
Hemoglobin 13-16,5 g/dL 7,9
Hematokrit 39-51 % 22,8
Trombosit 150-450 103 /uL 233
MCH 27-35 pg 27,5
MCHC 30-40 g/dL 34,6
001 Eosinofil 1-5 % 0
002 Basofil 0-1 % 0
003 Netrofil Batang 2-8 % 0
004 Netrofil Segmen 50-70 % 90
005Limfosit 20-40 % 5
Monosit 2-8 % 5
MCV 80.0-100.0 fL 79.4
Ureum Darah 10-40 mg/dL 66
Creatinin Darah 0.5-1.5 mg/dL 1,4
Chlorida Darah 98-109 mEq/L 112
Kalium Darah 3.5-5.3 mEq/L 3,4
Natrium Darah 135-153 mEq/L 138

Tanggal: 02 Januari 2020

Parameter Nilai Rujukan Hasil
Leukosit 4-10 103 /uL 20,7
Eritrosit 4,70-6.10 106 / uL 3,19
Hemoglobin 13-16,5 g/dL 8,8

5
 Hematokrit 39-51 % 25,9
Trombosit 150-450 103 /uL 178
MCH 27-35 pg 27,6
MCHC 30-40 g/dL 34,0
MCV 80.0-100.0 fL 79.4
SGOT <33 25
SGPT <43 8
Ureum Darah 10-40 mg/dL 66
Creatinin Darah 0.5-1.5 mg/dL 1,4
Chlorida Darah 98-109 mEq/L 112
Kalium Darah 3.5-5.3 mEq/L 3,4
Natrium Darah 135-153 mEq/L 138
Pemanjangan masa koagulasi dengan APT 21,2 detik , INR 1,63 detik , APTT
4,79 detik.

 Pemeriksaan AGD
Tanggal: 01 Januari 2020 Tanggal: 02 Januari 2020
pH 7.262 pH 7.399
PC02 45,2 mmHg PC02 23,4 mmHg
P02 472 mmHg P02 197 mmHg
BEecf -8 mmol/L BEecf -10 mmol/L
HCO3 19,1 mmol/L HCO3 14,5 mmol/L
TC02 20 mmol/L TC02 15 mmol/L
S02 100% S02 100%
Lac 1,24 mmol/L Lac 1,92 mmol/L

Tanggal: 03 Januari 2020 Tanggal: 04 Januari 2020

pH 7.319 pH 7.260
PC02 25,1 mmHg PC02 21,4 mmHg
P02 146 mmHg P02 165 mmHg
BEecf -13 mmol/L BEecf -17 mmol/L
HCO3 12,9 mmol/L HCO3 9,6 mmol/L

6
 TC02 14 mmol/L TC02 10 mmol/L
S02 99 % S02 99 %
Lac 1,05 mmol/L Lac 2,19 mmol/L

D. THERAPI (Obat Dan Cairan Serta Indikasi Pemberian)

 Oral
1. N-Asetilsistein 200 mg per 8 jam
2. Vit C 200mg per 8 jam
3. Vit B1,B6,B12 1 tab per 8 jam
 Parenteral
1. Paracetamol 1gr drips 60 menit per 8 jam
2. Ondancentron 4mg per 8 jam
3. Ceftriaxone 1 gr per 12 jam (H2)
4. Omeprazole 40mg per 12 jam
5. Fentanyl 25-50 mg per jam
6. Midazolam 1-3 mg per jam
7. Metronidazole 500 mg per 8 jam
 Cek GDS per 12 jam
 Nebulizer combivent/pulmicort per 8jam
 Clean water 6x50 cc via NGT per 4jam

E. ALAT –ALAT YANG DIGUNAKAN

1. Oxygen dengan ventilator mode AC/VC
2. ETT
3. NGT
4. Cateter urine
5. Syringe pump
6. Infuse pump
7. Monitor
8. Drain

7
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
-
AIR-WAY : Adanya secret di jalan napas,
terpasangan ETT

BREATHING : Dibantu Ventilator dengan mode

AC/VC dengan PEEP 5, RR 14x/m, FiO2 100, Inspiratory
time 0,80, Tidal volume 360, SpO2 100%

CIRCULATION : HR: 94x/m, TD: 112/73 mmHg,

Akral teraba dingin, sianosis -, CRT <3 detik, bunyi
jantung I & II terdengar, tidak ada bunyi jantung
tambahan.

DISABILITY : Klien lemah, GCS 8 (E3 M4

V1), pupil isokor 2mm/2mm, rentang gerak (pasif) optimal

EXPOSURE : Luka post laparatomi 13 cm arah vertical

(1/3 simfisis pubis dan umbilicus, melewati umbilicus, 1/3
epigastrium dan umbilikus) , terpasang drainage pada
ujung luka dengan haluaran cairan kekuningan bercampur
darah, pada ujung drainage terdapat cairan yang merembes
berwarna kekuningan. SB 37,3 °C.

 Hidung : Simetris ki/ka, terpasang NGT

 Mulut : Mukosa bibir kering, terpasang ETT
 Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
thyroid, tidak ada jejas

8
  Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada
simetris ki/ka,suara napas terdengar ronkhi (+) di
kedua lapang paru.
 Kemampuan membuka dan
menutup mata baik
 Terpasang NGT dengan terapi clean water
6x50cc, tidak Defekasi.
Fungsi Motorik
 Tonus Otot: tampak normal
 Kekuatan otot: 2 (ada gerakan tapi tidak
mampu
menahan gravitasi)

Fungsi Sensorik
 Nyeri : +
 Posisi : klien terposisi elevasi 30-40°

Lab 02/01/2020
 Leukositosis (20,7)
 Hemoglobin rendah (8.8)
 Eritrosit rendah (3.19)
 Hematocrit rendah (25.9)
 Ureum meningkat (48)
 Creatinine meningkat (1.7)
 Pemanjangan masa koagulasi
Hasil AGD 02-01-2020
 Asidosis metabolic respiratorik terkompensasi penuh

9
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: - Ketidakseimbangan Gangguan
DO: ventilasi-perfusi pertukaran gas
- Adanya secret di jalan napas
- Bentuk dada normal, gerakan dada
simetris ki/ka,suara napas terdengar
ronkhi (+) di kedua lapang paru.
- Klien terpasang ventilator mode
AC/VC VC dengan PEEP 5, RR
14x/m, FiO2 100, Inspiratory time
0,80, Tidal volume 360, SpO2 100%
- Hasil analisa gas darah Asidosis
metabolic respiratorik terkompensasi
penuh

DS: - Kelemahan Defisit Perawatan

DO: Diri
- Klien tidak mampu melakukan
perawatan diri (ADL dibantu penuh)
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- GCS: E3M4V1 (Delirium)

DS: - Pembedahan Gangguan motilitas

DO: (laparatomi) gastrointestinal
- Luka post laparatomi 13 cm arah
vertical (1/3 simfisis pubis dan
umbilicus, melewati umbilicus, 1/3
epigastrium dan umbilikus) ,
terpasang drainage pada ujung
luka dengan haluaran cairan
kekuningan bercampur darah, pada
ujung drainage terdapat cairan
yang merembes berwarna
kekuningan. SB 37,3 °C.

- Terpasang NGT dengan terapi

clean water 6x50cc, tidak Defekasi.

10
DS: - Efek prosedur Resiko infeksi
DO: invasive (laparatomi)
- Luka post laparatomi 13 cm arah
vertical (1/3 simfisis pubis dan
umbilicus, melewati umbilicus, 1/3
epigastrium dan umbilikus) ,
terpasang drainage pada ujung luka
dengan haluaran cairan kekuningan
bercampur darah, pada ujung
drainage terdapat cairan yang
merembes berwarna kekuningan.
- SB 37,3 °C.

11
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

NO.
(SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman 1. Untuk mengetahui pola napas
gas b.d keperawatan selama 3x8 jam dan upaya napas klien
ketidakseimbangan maka pertukaran gas meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan, 2. Untuk mengetahui adanya
ventilasi perfusi dengan KH : adanya produksi sputum, adanya napas tambahan,
- Tingkat kesadran sumbatan jalan napas mengevaluasi jalan napas
meningkat 3. Monitor saturasi oksigen, nilai AGD adekuat
- Sekresi jalan napas 4. Lakukan fisioterapi dada (vibrasi) 3. Untuk mengetahui status
menurun 5. Lakukan penghisapan lender kurang oksigenasi klien
- suara napas tambahan dari 15 detik (b/p) 4. Untuk membantu
menurun 6. Kolaborasi dalam pemberian tertapi mengeluarkan sputum
- PCO2, PO2, pH arteri farmakologi bronkodilator, 5. Untuk membantu
membaik ekspektoran, mukolitik (b/p) membersihkan jalan napas
- FiO2 memenuhi 6. Membantu mengatasi
kebutuhan meningkat produksi sputum berlebih
- SpO2 meningkat dengan cepat

2. Disfungsi motilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi klien 1. Mengetahui status nutrisi
gastrointestinal b.d keperawatan selama 3x8 jam 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan klien
pembedahan diharapkan fungsi jenis nutrisi 2. Mengetahui kebutuhan nutrisi
gastrointestinal membaik
3. Periksa posisi NGT dengan klien dan jenis nutrisi yang
dengan KH;
- Distensi abdomen memeriksa residu lambung atau tepat
menurun mengauskultasi hembusan udara 3. Mencegah aspirasi makanan
masuk ke jalan napas
- Peristaltic usus membaik

12
 - Toleransi terhadap 4. Ajak bicara klien selama pemberian 4. Memandang klien sebagai
makanan meningkat makan untuk menstimulasi aktivitas manusia sekalipun tidak
makan dan fasilitasi mobilisasi sadar. Mobilisasi dini
pasien secara bertahap membantu percepatan
5. Kolaborasi dalam pemilihan jenis kembalinya fungsi peristaltic
dan jumlah makanan enteral pasca bedah
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi
dengan tepat

3. Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kemandirian 1. Untuk mengetahui
b.d kelemahan keperawatan selama 3x8 jam 2. Sediakan keperluan pribadi kemandirian klien
diharapkan perawatan diri 3. Lakukan perawatan diri 2. Untuk dilakukan perawatan
meningkat dengan KH: 4. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Mempertahankan diri 3. Agar klien terlihat bersih dan
kebersihan diri meningkat rapih
(terlibat dalam proses 4. Agar klien dan sekitar
perawatan diri)
lingkungan klien terlihat
bersih sertata rapih

4. Resiko infeksi d.d efek Setelah dilakukan tindakan
prosedur invasif keperawatan selama 3x8 jam
maka tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil:
- Kebersihan tangan
meningkat
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
- Bengkak menurun
1. Monitor TTV klien
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
3. Berikan perawatan pada luka post
op
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian antibiotik
1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala infeksi
2. Agar luka terlihat bersih dan
terbebas dari infeksi
3. Mencegah terjadinya infeksi
4. Membantu proses
penyembuhan luka dan untuk
membunuh kuman yang ada
dalam tubuh

13
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Ruangan : 02 Januari 2020/ICU
No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan, adanya produksi sputum, adanya
sumbatan jalan napas
3. Memonitor saturasi oksigen, nilai AGD
4. melakukan fisioterapi dada (vibrasi)
5. melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik (b/p)
6. berkolaborasi dalam pemberian tertapi farmakologi bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik (b/p)

2 1. mengidentifikasi status nutrisi klien

2. mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
3. memeriksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara
4. mengajak bicara klien selama pemberian makan untuk
menstimulasi aktivitas makan dan memfasilitasi mobilisasi pasien
secara bertahap
5. berkolaborasi dalam pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral

3 1. Memonitor tingkat kemandirian

2. menyediakan keperluan pribadi
3. melakukan perawatan diri

14
 4. mempertahankan kebiasaan kebersihan diri

4 1. Memonitor TTV klien

2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
3. memberikan perawatan pada luka post op
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
5. berkolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

Tanggal/ Ruangan : 03 Januari 2020/ICU

No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan, adanya produksi sputum, adanya
sumbatan jalan napas
3. Memonitor saturasi oksigen, nilai AGD
4. melakukan fisioterapi dada (vibrasi)
5. melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik (b/p)
6. berkolaborasi dalam pemberian tertapi farmakologi bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik (b/p)

2 1. mengidentifikasi status nutrisi klien

2. mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
3. memeriksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara

15
 4. mengajak bicara klien selama pemberian makan untuk
menstimulasi aktivitas makan dan memfasilitasi mobilisasi pasien
secara bertahap
5. berkolaborasi dalam pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral

3 1. Memonitor tingkat kemandirian

2. menyediakan keperluan pribadi
3. melakukan perawatan diri
4. mempertahankan kebiasaan kebersihan diri

4 1. Memonitor TTV klien

2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
3. memberikan perawatan pada luka post op
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
5. berkolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

Tanggal/ Ruangan : 04 Januari 2020/ICU

No Dx Jam Implementasi Evaluasi
1 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan, adanya produksi sputum, adanya
sumbatan jalan napas
3. Memonitor saturasi oksigen, nilai AGD

16
 4. melakukan fisioterapi dada (vibrasi)
5. melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik (b/p)
6. berkolaborasi dalam pemberian tertapi farmakologi bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik (b/p)

2 1. mengidentifikasi status nutrisi klien

2. mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
3. memeriksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara
4. mengajak bicara klien selama pemberian makan untuk
menstimulasi aktivitas makan dan memfasilitasi mobilisasi pasien
secara bertahap
5. berkolaborasi dalam pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral

3 1. Memonitor tingkat kemandirian

2. menyediakan keperluan pribadi
3. melakukan perawatan diri
4. mempertahankan kebiasaan kebersihan diri

4 1. Memonitor TTV klien

2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
3. memberikan perawatan pada luka post op
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
5. berkolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

17
18
19
20
21
22
23
24