Nama mahasiswa : Baiq.

Uzwatun Aizzah
Tempat praktek : Kelas 1A RSUD Kota Mataram
Tanggal : Senin, 09 Desember 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. A
Suku : Sasak
Umur : 66 tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pagutan, Mataram
Lama bekerja : Puluhan tahun
Tanggal masuk RS : 25 November 2019
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : Senin, 9 Desember 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Saat MRS : Penurunan Kesadaran
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada luka kaki. Luka terbuka (ganggren),
terdapat nanah, dan sudah dilakukan tindakan debridement
P= nyeri akibat luka pada kaki (DM)
Q= nyeri tajam, menusuk
R= Kaki kanan
S= Skala nyeri 6
T= Nyeri hilang timbul

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang melalui IGD pada 25 November 2019 karena penurunan
kesadaran, lemas badan sejak 2 hari sebelumnya, ada luka terbuka kaki kanan
(ganggren),ada nanah, dan darah. Dilakukan pemeriksaan di IGD , TTV : TD=125/80
mmhg, N=132x/mnt, s=37oc, nafas = 16x/mnt, SPO2=95%, GDS=405 g/dl. Pasien
kemudian diminta oleh dokter untuk dirawat, awalnya pasien dipindahkan keruang PJT
RSUD Kota Mataram, dilakukan observasi selama satu hari dan dan pada tanggal 27
November 2019 pasien dipindah ke ruang irna 1A untuk dilakukan perawatan
selanjutnya. Pada saat pengkajian tanggal 9 Desember 2019 pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan, terdapat luka terbuka (ganggren) dengan nanah dan darah, pasien sulit
untuk melakukan mobilisasi dan hanya mampu menggerakkan kakinya saja di tempat
tidur, TTV : TD= 141/64 mmHg, N=94 x/mnt, S=36oC.7 RR=20x/mnt.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat DM, Hipertensi
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis : DM Hiperglikemia
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan Thorak, dan pemeriksaan Lab.
 Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL 20 tpm ,injeksi Meropenem 1
g/8 jam, injeksi Pantoprazole 40 mg/24 jam, injeksi ondansentron 4mg/8 jam, combiven 1
respul/8 jam, inf.PCT 1 gr/8 jam, lantus 28 iu/24 jam (SC), apidra 12 iu/8 jam (sc),
candasartan 4 mg/24 jam (oral), Simvastatin 20 mg/24 jam (oral), Diyoxin 2.25 mg/24 jam
(oral), Aspilet 80 mg/24 jam (oral), Allopurinol 300 mg/24 jam (oral), Furosemid 20 mg/24
jam (oral)

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :Pasien mengatakan menganggap kesehatan itu
penting , pasien juga mengetahui tentang sakit yang diderita, pasien mengatakan selalu
berusaha menjaga kesehatan nya dengan menjaga pola makan
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS :
Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu makan, makan
3 kali sehari dengan porsi yang diukur
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit nafsu makan pasien menurun, dan
makan makanan yang disediakan di RS hanya sedikit, diit rendah gula

Intake cairan :
Pasien mengatakan dalam hal minum, pasien tidak ada masalah, baik pada saat
dirumah sakit ataupun dirumah
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali dalam se hari.
 Saat sakit : pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
BAB. Terkadang BAB 1x/hari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit :pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 3-5 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada
masalah saat BAK.
 Saat sakit : saat sakit Pasien mengatakan BAK dengan kateter, saat pengkajian
terdapat 300 cc urine

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √
 Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pernafasan. RR pasien
20x/menit dan menggunakan alat bantu nafas nasal kanul 2 lpm
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
 Sebelum sakit :pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya nyenyak , terkadang
sadar namun mampu untuk tidur kembali, tidak ada gangguan saat tidur, dan
tidak ada masalah dengan tidurnya (lama tidur sekitar 7 jam perhari).saat bangun
pasien mengatakan merasa lebih baik
 Saat sakit :pasien mengatakan saat sakit masih bisa tidur, namun kurang tidur
nyenyak dikarenakan penyakit yang diderita ditambah lagi dengan kondisi
ruangan yang cukup bising karena selalu dikunjungi oleh keluarga pasienn lainya
, mengakibatkan pasien sering terbangun, lama tidur untuk malam hari sekitar 5-6
jam dan sering terbangun.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatannya
 Pendengaran : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pendengaranya.
 Pengecap : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pengecapanya
 Sensasi : pasien mengatakan masih bisa merasakan sensasi rangsangan
perawat.
7. Pola persepsi diri
(pandangan pasien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan pasien tentang sakitnya :pasien mengatakan memandang
penyakitnya sebagai suatu ujian dari Allah dan menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan : pasien mengatakan cukup cemas dengan kondisi nya saat ini,
namun dia tetap berusaha untuk berfikir positif
 Konsep diri: pasien mengatakan dirinya seorang yang kuat dan selalu berusaha untuk
menyelsaikan persoalan dan bersabar terhadap ujian dari Allah
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas :-
 Libido :-
 Menstruasi :-
 Kontrasepsi :-
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan tetangga
dan keluarga
 Hubungan dengan orang lain :pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan
yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga :pasien mengatakan sumber keuangan keluarga dari
penghasilan bekerja yang dilakukan pasien
 10. Pola managemen koping-stres
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini): dengan adanya penyakit yang
diderita saat ini, pasien menggangap sudah biasa terjadi, sehingga pasien mencoba untuk
tetap tenang dan mengganggap ini adalah hal yang biasa. Namun tidak bisa dipungkiri
bahwa pasien juga mencemaskan kondisi kesehatannya
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan bahwa percaya bahwa
penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha penciptanya
 Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan jika dirumah selalu melakukan kegiatan
ibadah seperti sholat wajib 5 waktu dan membaca Al-Quran
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas :20 X/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan pasien normal,tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada
punggung bagian belakang
Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel (A-
V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub semilunaris
(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi 97 x/menit reguler
2. Irama : irreguler
3. Tekanan Darah : 141/64 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung: tidak ada pembesaran pada jantung
Nyeri Dada : tidak terasa nyeri pada dada

7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Metis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, pasien bisa melihat dengan normal dari jarak 6 meter
c. Pupil :Isokor
d. Konjungtiva : anemis
e. Reflek Cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan Penglihatan :Normal
h. Buta Warna :tidak, pasien masih bisa membedakan warna
i. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih:tidak ada
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut :lembab
b. Lidah : bentuk normal, warna merah muda
c. Rongga Mulut : bersih, gigi kuning,
 Tenggorokan : tidak ada masalah pada tenggorokan
d. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan di area abdomen ,
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak ada
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB: Pada saat pengkajian pasien belum BAB
Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : tidak
2. Integumen
Warna kulit : sawo matang Akral : hangat
Turgor :kering
Tulang Belakang : normal
Reproduksi
Laki-Laki :
Kelamin : tidak terkaji
Kebersihan alat kelamin : tidak terkaji
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak terkaji
3. Kelainan endokrin : tidak
4. Program terapi
No Nama obat Jenis Sediaan Dosis

1 infuse RL Cairan IV/infuse 20 tpm

2 Meropenem Antibiotik Injeksi 1g/8jam
3 PCT Antipiretik dan analgesic IV/infuse 1 gr/8 jam
4 Pantoprazole Proton pump inhibitor Injeksi 40 mg/24 jam
5 ondansentron Antimetik Injeksi 4mg/8 jam
6 combiven Antiasma Nebulizer 1 respul/8 jam
7 lantus Antidiabetes Injeksi 28 iu/24 jam
8 apidra Antidiabetes Injeksi 12 iu/8 jam
9 candasartan Reseptor Angiotensin (ARB) Oral 4 mg/24 jam
10 Simvastatin Statins oral 20 mg/24 jam
11 Digoxin Antidistrimia oral 2.25 mg/24 jam
12 Aspilet NSAID oral 80 mg/ 24 jam
13 Allopurinol Inhibitor Xanthine Oxidase oral 300 mg/24 jam
14 Furosemid Diuretik oral 20 mg/24 jam
Hasil pemeriksaan Laboratorium :
 Hasil Laboratorium tanggal 08 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi darah
rutin
Hemoglobin 10,0 11,7 – 15,5 g/dl
Leukosit 18,96 3.6– 12 ribu
Eritrosit 3.67 3,6 – 5,2 juta
Hematokrit 26,7 35 – 47 %
Trombosit 320 150 – 440 ribu
MCV 89.00 87-100 £L
MCH 29.3 26-34 pg
MCHC 32.9 32 – 36 g/dl
RDW 12.30 11.5 – 14.5 %
Limfosit L22.30 25-40 %
Monosit H11.00 2-8 %
Eosinofil 2.10 2-4%
Basofil 0.60 0-1 %
Neutrofil 69.00 50-70%
Elektrolit
Kalium 3,4 3.5-5.0 mmol/L
Natrium 130 135-145 mmol/L
Chlorida 98 85.0-105 mmol/L
Calsium 9.9 8.1- 10.4 mg/dL
Clotting Time 6 : 00 3-8 (menit:detik)
Bleeding Time 1: 00 1-3 (menit:detik)
Kimia Klinik
GDS 271 80 – 120 mg/dl
Albumin 3,5 3.4-4.8
SGPT 35 10-40
SGOT 31 15-40
Urea Darah 49.2 17.0-43.0
Kreatinin Darah 1.60 0.90-1.30

 Hasil Rontgen Thorak tanggal 25 November 2019

- Cardiomegali
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Gangguan pembuluh darah Kerusakan integritas
- Pasien mengatakan terdapat luka pada jaringan
kaki kanan Suplai darah ke jaringan perifer
DO :KU: lemah, Kesadaran:Cm berkurang
TTV TD: 141/64 mmHg, N:94x/m,
S: 36 ˚C, RR: 20x/m Gangguan perfusi jaringan perifer
Terpasang infus NS : 20 tpm,
-luka pada kaki kanan di balut Luka tidak sembuh
dengan elastis perban
-warna luka : kuning 60 % merah Ulkus/ganggren
40 %
-cairan eksudat ada Kerusakan integritas jaringan
2 DS : Hiperglikemia Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
DO : KU: lemah, Kesadaran:Cm Osmolaritas meningkat
TTV TD: 141/64 mmHg, N:94x/m,
S: 36˚C, RR: 20x/m Suplai darah dann oksigen ke
Terpasang infus NS 20 tpm, perifer lambat
-P : nyeri bertambah saat
beraktifitas Luka tidakk sembuh sembuh
 -Q : seperti ditusuk-tusuk
-R : ekstremitas bawah
Gangren
-S : skala nyeri 6
-T : hilang timbul dan nyeri pada
Nyeri
saat digerakkan
- Pasien meringis ketika nyeri
muncul
3 DS : Pola hidup tidak sehat Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan pusing, badan kadar gula darah
terasa lemas Sel beta di pangkreas terganggu
- Pasien mengatakan pola makan
kurang sehat Defisiensi Insulin
DO :
Hiperglikemia
- Pasien tampak lemas, kurang
semangat
Kadar gula darah tidak terkontrol
-GDS : 271 mg/dl

Ketidakseimbangan kadar gula

darah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan adanya luka
pada kaki kanan, luka pada kaki kanan di balut dengan elastis perban, warna luka : kuning
60 % merah 40 %, cairan eksudat ada.
2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada kaki bagian
kiri yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-
tusuk dengan skala nyeri 6, pasien meringis kesakitan.
3. Ketidakseimbangan kadar gula darah berhubungan dengan pola hidup tidak sehat ditandai
dengan pasien mengatakan pusing badan terasa lemas, pasien mengatakan pola makan
tidak sehat, GDS : 271 mg/dl.
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)
No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Kerusakan Setelah dilakukan 1. Lakukan perawatan luka sesuai 1. Mempercepat penyembuhan
integritas jaringan tindakan keperawatan dengan perskripsi medic luka dan mencegah
berhubungan selama 3x24 jam, 2. Oleskan preparat antibiotic terjadinya infeksi
dengan ulkus DM integritas jaringan topical dan memasang balutan 2. Mencegah terjadinya infeksi
ditandai dengan pasien membaik, sesuai dengan ketentuan medic pada luka dan membuat luka
adanya luka pada dengan kriteria hasil : 3. Berikan dukungan nutrisi yang tetap lembab
kaki kanan di a. Jaringan secara umum memadai 3. Mempercepat proses
balut dengan tampak utuh dan bebas 4. Kaji luka/ulkus dan laporkan penyembuhan luka
elastis perban, dari tanda-tanda infeksi, tanda kesembuhan. 4. Mengkaji diameter
warna luka : tekiri dan trauma. luka,warna luka cairan serta
kuning 60 % b. Luka yang terbuka bau luka
merah 40 %, berwarna merah muda
cairan eksudat memperlihatkan
ada. repitelisasi dan bebas dari
infeksi
c. Luka yang baru sembuh
teraba lunak dan licin
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui keadaan nyeri
dengan iskemik tindakan keperawatan komprehensif termasuk lokasi, yang dirasakan pasien
 jaringan ditandai selama 3x24 jam, karakteristik,durasi,frekuensi, dan
dengan adanya nyeri pasien kualitas.
luka pada kaki berkurang, dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengetahui data objektif dari
bagian kiri yang kriteria hasil: ketidaknyamanan ketidaknyamanan akibat
menyebabkan a. Mengontrol nyeri 3. Gunakan tehnik komunikasi nyeri
nyeri, nyeri b. Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk mengetahui 3. Menggunakan bahasa agar
bertambah saat berkurang skala 1-3 pangalaman nyeri pasien pasien tidak stress dan
beraktivitas, nyeri c. Menyatakan rasa nyaman sebelumnya mengetahui pengalaman
seperti ditusuk- setelah nyeri berkurang 4. Ajarkan penanganan nyeri secara nyeri pasien
tusuk dengan d. Mengkaji karakteristik nonfarmakologi 4. Tehnik relaksasi dan
skala nyeri 6, nyeri :lokasi, durasi, (relaksasi,distraksi,dll) untuk distraksi mampu mengurangi
pasien meringis intensitas nyeri, dengan mengatasi nyeri nyeri yang dirasakan pasien
kesakitan. menggunakan skala nyeri 5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Obat untuk mengurangi nyeri
1-10 analgetik pasien
6. Membantu mengurangi nyeri
6. Monitor penerimaan pasien yang dirasakan pasien
tentang menajemen nyeri.
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Pantau kadar gula darah pasien 1. Deteksi dini peningkatan
kadar gula darah tindakan keperawatan kadar gula darah
berhubungan selama 3x24 jam, 2. Pantau tanda dan gejala 2. Mencegah terjadinya
dengan pola ketidakseimbangan hiperglikemi. hiperglikemi
hidup tidak sehat kadar gula darah 3. Pantau TTV pasien 3. Mengetahui keadaan umum
 ditandai dengan terkontrol dengan 4. Dorong pasien untuk minum air pasien
pasien kriteria hasil: putih 4. Memenuhi kebutuhan cairan
mengatakan a. Kepatuhan perilaku : diet dalam tubuh
pusing badan sehat 5. Penkes tentang diit yang sesuai 5. Menambah pengetahuan
terasa lemas, b. Dapat mengontrol kadar untuk pasien pasien terhadap diit yang
keluarga pasien gula darah 6. Kelola insulin yang sudah sesuai
mengatakan pola c. Sttus nutrisi adekuat ditentukan 6. Menekan peningkatan kadar
makan tidak sehat gula darah.
GDS : 271 mg/dl
 IMPLEMENTASI
Senin, 09 Desember 2019
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Senin, 1. Melakukan perawatan luka sesuai dengan perskripsi medic S : -pasien mengatakan terdapat luka pada
02-12-2019 2. Mengoleskan preparat antibiotic topical dan memasang balutan sesuai kaki kanan
09.00 dengan ketentuan medic O : KU: lemah, Kesadaran: CM
3. Memberikan
15 O dukungan nutrisi yang memadai TTV : TD: 141/64 mmHg, N:94x/m, S:
4. Mengkaji keadaan
k luka/ulkus dan laporkan tanda kesembuhan. 36˚C,RR: 20x/m
t Terpasang infus NS20 tpm,
o -luka pada kaki kanan dibalut dengan elastis
b perban
e -warna luka : kuning 60 % merah 40 %
r -cairan eksudat ada
A : masalah belum teratasi
2 P : intervensi dilanjutkan 1-4
0
1
9
2 Senin, 1. Melakakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, S : -pasien mengatakan nyeri
02-12-2019 karakteristik,durasi,frekuensi, dan kualitas. O : KU: lemah, Kesadaran: CM
09.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan TTV :
3. Menggunakan
16 O tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pangalaman TD: 141/64 mmHg, N:94x/m, S: 36˚C,RR:
nyeri pasienksebelumnya 20x/m Terpasang infus NS 20 tpm,
4. Mengajarkan
t penanganan nyeri secara nonfarmakologi -P :nyeri bertambah saat beraktifitas
 (relaksasi,distraksi,dll)
o untuk mengatasi nyeri -Q : seperti ditusuk-tusuk
5. Melakukan bkolaborasi dalam pemberian analgetik -R : ekstremitas bawah
e -S : skala nyeri 4-5
r -T : hilang timbul dan nyeri pada saat
digerakkan
2 -pasien meringis ketika nyeri muncul
0 A : masalah belum teratasi
1 P : intervensi dilanjutkan 1-5
9
3 Senin, 1. Memantau kadar gula darah pasien S :pasien mengatakan pusing, badan terasa
02-12-2019 2. Memantau TTV pasien lemas
09.00 3. Mendorong pasien untuk minum air putih O : -pasien menyangkal tentang penyakitnya
4. Melakukan pendidian kesehatan tentang diit yang sesuai untuk pasien -GDS : 271 mg/dl
5. Mengelola insulin yang sudah ditentukan A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1-5
Selasa, 10 Desember 2019
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Selasa, 1. Melakukan perawatan luka sesuai dengan perskripsi medic S : -pasien mengatakan terdapat luka pada
10-12-2019 2. Mengoleskan preparat antibiotic topical dan memasang balutan sesuai kaki kanan
10.00 dengan ketentuan medic O : KU: lemah, Kesadaran: CM
3. Memberikan
17 O dukungan nutrisi yang memadai TTV :TTD: 120/80 mmHg, N:76x/m, S:
4. Mengkaji keadaan
k luka/ulkus dan laporkan tanda kesembuhan. 36,4˚C, RR: 20x/m
t Terpasang infus NS20 tpm,
o -luka pada kaki kanan di balut dengan elastis
b perban
e -warna luka : kuning 60 % merah 40 %
r -cairan eksudat ada
A : masalah belum teratasi
2 P : intervensi dilanjutkan 1-4
0
1
9
2 Selasa, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, S : -pasien mengatakan nyeri
10-12-2019 karakteristik,durasi,frekuensi, dan kualitas. O : KU: lemah, Kesadaran: CM
10.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan TTV :
3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pangalaman TTD: 120/80 mmHg, N:76x/m, S: 36,4˚C,
nyeri pasien
18 Osebelumnya RR: 20x/m
4. Mengajarkan
k penanganan nyeri secara nonfarmakologi Terpasang infus NS 20 tpm,
 (relaksasi,distraksi,dll)
t untuk mengatasi nyeri
5. Melakukan okolaborasi dalam pemberian analgetik -P :nyeri bertambah saat beraktifitas
b -Q : seperti ditusuk-tusuk
e -R : ekstremitas bawah
r -S : skala nyeri 3
-T : hilang timbul dan nyeri pada saat
2 digerakkan
0 -pasien meringis ketika nyeri muncul
1 A : masalah belum teratasi
9 P : intervensi dilanjutkan 1-5
3 Selasa, 1. Memantau kadar gula darah pasien S :pasien mengatakan pusing, badan terasa
10-12-2019 2. Memantau TTV pasien lemas
10.00 3. Mendorong pasien untuk minum air putih O : -pasien menyangkal tentang penyakitnya
4. Melakukan pendidian kesehatan tentang diit yang sesuai untuk pasien -GDS : 171 mg/dl
5. Mengelola insulin yang sudah ditentukan A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1-5
 Rabu, 04 Desember 2019

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Rabu, 1. Melakukan perawatan luka sesuai dengan perskripsi medic S : -pasien mengatakan terdapat luka pada
11-12-2019 2. Mengoleskan preparat antibiotic topical dan memasang balutan sesuai kaki bagian kiri
14.00 dengan ketentuan medic O : KU: lemah, Kesadaran: CM
3. Memberikan
19 O dukungan nutrisi yang memadai TTV :
4. Mengkaji keadaan
k luka/ulkus dan laporkan tanda kesembuhan. TD: 130/70 mmHg, N:85x/m, S: 36,6˚C,
t RR: 20x/m,
o Terpasang infus NS20 tpm,
b -luka pada kaki kanan dibalut dengan elastis
e perban
r -warna luka : kuning 60 % merah 40 %
-cairan eksudat ada
2 A : masalah belum teratasi
0 P : intervensi dihentikan
1
9
2 Rabu, 1. Melakakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, S : -pasien mengatakan nyeri
11-12-2019 karakteristik,durasi,frekuensi, dan kualitas. O : KU: lemah, Kesadaran: CM
14.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan TTV :
3. Menggunakan
20 O tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pangalaman TD: 130/70 mmHg, N:85x/m, S: 36,6˚C,
nyeri pasienksebelumnya RR: 20x/m,
4. Mengajarkan
t penanganan nyeri secara nonfarmakologi erpasang infus NS 20 tpm,
 (relaksasi,distraksi,dll)
o untuk mengatasi nyeri -P :nyeri bertambah saat beraktifitas
5. Melakukan bkolaborasi dalam pemberian analgetik -Q : seperti ditusuk-tusuk
e -R : ekstremitas bawah
r -S : skala nyeri 3
-T : hilang timbul dan nyeri pada saat
2 digerakkan
0 -pasien meringis ketika nyeri muncul
1 A : masalah belum teratasi
9 P : intervensi dihentikan
3 Rabu, 1. Memantau kadar gula darah pasien S :pasien mengatakan pusing, badan terasa
11-12-2019 2. Memantau TTV pasien lemas
14.00 3. Mendorong pasien untuk minum air putih O : -pasien menyangkal tentang penyakitnya
4. Melakukan pendidian kesehatan tentang diit yang sesuai untuk pasien -GDS : 159 mg/dl
5. Mengelola insulin yang sudah ditentukan A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Kamis S : -pasien mengatakan terdapat luka pada kaki
12 Desember 2019 bagian kanan
11.00
O : KU: baik, Kesadaran:CM
TTV : TD: 130/80 mmHg, N:85x/m, S: 36,6˚C,
RR: 20x/m,Terpasang infus NS 20 tpm,
- luka pada kaki kanan di balut dengan elastis
perban
- warna luka : kuning 60 % merah 40 %
- cairan eksudat sedikit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
Kamis S : Pasien mengatakan nyeri
2 12 Desember 2019 O : KU: baik, Kesadaran: Cm
11.00
TTV :
TD TD: 130/80 mmHg, N:85x/m, S: 36,6˚C, RR:
22x/m
Terpasang infus NS20 tpm,
-P: nyeri bertambah saat beraktifitas
-Q : seperti ditusuk-tusuk
-R : ekstremitas bawah
-S : skala nyeri 3
-T : hilang timbul dan nyeri pada saat digerakkan
-pasien meringis ketika nyeri muncul
A : masalah belum teratasi
P : interventi di lanjutkan

Kamis S :pasien mengatakan pusing berkurang, badan

3 12 Desember 2019 terasa
11.00 lemas
O : -pasien menyangkal tentang penyakitnya
-GDS : 159 mg/dl
A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan