BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An.

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

Tempat &
tanggal lahir :

Umur : Bulan, Tahun

Nama Ayah : Tn. Nama Ibu : Ny.

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : SD/SMP/SMA Pendidikan : SD/SMP/SMA

Alamat : Jl.

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

II. Anamnesis

Aloanamnesis dengan ……. penderita, pada tanggal 2019, jam WITA.

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Antenatal

5. Riwayat Natal

19
6. Riwayat Neonatal

7. Riwayat Perkembangan

8. Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi pasien sesuai jadwal usianya

Nama Dasar (umur dalam bulan) Ulangan (umur dalam bulan)

BCG 1 -
Polio 1 2 3 4 -
Hepatitis B 2 3 4 -
DPT 2 3 4 -
Campak - -

9. Riwayat Makanan

0-4 bulan : diberikan ASI eksklusif.

10. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan:
Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien

Susunan keluarga :

21
No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. KK 38 tahun L Sehat

2. Ny. R 33 tahun P Sehat

3. An. JW 11 tahun P Sehat

4. An. NC 4 bulan P Sakit

11. Riwayat Sosial Lingkungan

Rumah dihuni oleh 4 orang anggota keluarga, 1 ayah, 1 ibu dan 2 orang

anak. Rumah jauh dari tempat pembuangan sampah. Sumber air yang

digunakan keluarga untuk kebutuhan sehari-hari menggunakan air sumur.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Komposmentis, GCS E4-V5-M6

3. Tanda Vital : CRT : < 3 detik

Nadi : 115 kali/menit, regular, kuat

angkat

Suhu : 36,7°C

Respirasi : 28 kali/menit

4. Antropometri : Berat badan : 5,5 kg

Tinggi badan : 59 cm

Lingkar lengan atas : 12.5 cm

Lingkar kepala : 40 cm

5. Kulit: Kulit berwarna sawo matang, sianosis tidak ada,

hemangioma tidak ada, turgor cepat kembali,

22
 kelembapan cukup, ada ikterik. Tidak ditemukan

lebam, petekie, atau bekas luka.

6. Kepala/leher:

Rambut: Rambut berwarna hitam, tipis, distribusi merata,

dan tidak ada alopesia.

Kepala: Bentuk kepala mesosefali, ubun-ubun besar dan

ubun-ubun kecil belum menutup dan tidak ada

benjolan.

Mata: Palpebra tidak edema, alis dan bulu mata

distribusi merata, konjungtiva pucat, sclera ada

ikterik, ptosis (-/-), pupil berdiameter 3 mm/3 mm,

isokor, reflek cahaya +/+, kornea jernih.

Telinga: Bentuk simetris, sekret (-/-), serumen minimal.

Hidung: Hidung berbentuk normal, simetris, pernapasan

cuping hidung tidak ada, epistaksis tidak ada,

sekret tidak ada.

Mulut: Bibir kering, mukosa bibir lembap, tidak sianosis.

Lidah: Normoglosus, pucat tidak ada, tremor tidak ada,

kotor tidak ada, atrofi papil lidah tidak ada.

Faring: Tidak ada hiperemi, tidak ada edem, tidak ada

membran/pseudomembran.

Tonsil: Berwarna merah muda, tidak ada pembesaran,

tidak ada abses.

23
 Leher: Pada vena jugularis tidak teraba pulsasi, tekanan

tidak meningkat, kuduk kaku tidak ada.

7. Toraks:

Inspeksi :

a. Dinding dada/ paru

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi ada di interkostal, dispneu

tidak ada, pernapasan simetris

Palpasi : fremitus vokal simetris.

Perkusi : suara ketok sonor

Auskultasi : suara nafas vesikular, suara tambahan tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis.

Palpasi : tidak diketemukan adanya thrill, apeks teraba

lokasi dua jari dibawah papilla mammae kiri (ICS 5

linea mid clavicular sinistra).

Perkusi : Batas kanan : ICS 4 linea parasternalis kanan

Batas kiri : ICS 5 linea midklavikula kiri

Batas atas : ICS 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi : S1-S2 tunggal, frekuensi: 163 kali/menit, irama

regular, murmur (-).

8. Abdomen

Inspeksi : bentuk cembung

24
 Palpasi : teraba tegang, hepar teraba 5cm bawah arcus

costae, lien schuffner I-II, ginjal tidak teraba

pembesaran.

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

9. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah hangat tidak ada edema. Gerakan aktif,

tonus normal, trofi tidak ada, klonus tidak ada, refleks fisiologis

normal, reflex patologis tidak ada, tanda meningeal tidak ada. Terlihat

tidak pucat, dan ada ikterik.

10. Susunan Saraf

Tidak didapatkan defisit neurologis.

11. Genitalia

Perempuan, labium mayus minus normal

12. Anus

Paten.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 06 November 2019 (09:11:46)

25
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
IMUNO-SEROLOGI
Billirubin Total 17.44 1.20-1.20 mg/dl
Billirubin Direk 12.58 0.00-0.20 mg/dl
Billirubin Indirek 4.86 0.20-0.80 mg/dl
SGPT 149 0-45 U/L
SGOT 290 5-34 U/L
Gamma GT 1432 12-64 IU/I
Alkaline fosfatase 534 0-500 U/L
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
URINALISA
Warna-kekeruhan Kuning- Jernih kuning-jernih
BJ 1.010 1,005-1,030
pH Negatif 5,0 – 6,5
Keton Negatif Negative
Protein albumin Negatif Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin 2+ Negative
Darah samar Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Leukosit Negative Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 1-2 0-3
Eritrosit 0-1 0-2
Silinder Negative Negative
Epithel 1+ 1+
Bakteri Negative Negative
Kristal Negative Negative
Lain-lain Negative Negative
HEMATOLOGI
HEMOSTASIS
Hasil PT >100.0 9,9-13,5 Detik
Control Normal PT 10.8
Hasil APTT >100 22,2-37,0 detik
Control Normal APTT 24.8

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 07 November 2018 (13:11:2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

26
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.4 12,00 – 16,0 g/dl
Lekosit 14.5 4.00 – 10,5 ribu/ul
Eritrosit 3.69 4,00 – 5,50 juta/μl
Hematokrit 27.9 32,00 – 44,00 vol%
Trombosit 297 150 – 450 ribu/μl
RDW-CV 19.7 12,1 – 14,0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 75.6 75,0 – 96,0 fl
MCH 25.5 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33.7 33,0 – 37,0 %
IMUNO-SEROLOGI
CRP NEGATIF <6.00 mg/L

Pemeriksaan USG Abdomen

27
28
29
V. Resume

Nama : An. KNC

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 4 bulan

Keluhan utama : Kuning pada mata dan badan

Uraian : Pasien dengan keluhan kuning sejak 2 bulan

SMRS. Keluhan kuning dilihat oleh ibu diseluruh tubuh pasien termasuk

wajah dan mata pasien juga terlihat kuning. Keluhan kuning yang dirasakan

oleh pasien, juga di sertai dengan keluhan BAB pasien yang berwarna putih

pucat seperti warna dempul, serta BAK pasien yang berwarna pekat seperti

teh. Pasien saat ini berusia 4 bulan, pasien lahir di rumah sakit, di tolong

dokter, dengan cukup bulan dan berat lahir 3000. Kuning pada pasien

muncul dan diketahui ibu setelah pasien sudah pada usia 2 bulan

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis (GCS E4 V5 M6)

CRT : < 3 detik

Nadi : 115 kali/ menit

Suhu : 36,7°

Pernapasan : 28 kali/menit

30
 Kulit : Sawo matang, Ikterik di tubuh (+)

Kepala : noemosefali, UUB/UUK normal, cekung (-).

Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (+)

Telinga : Simetris, sekret (-/-), serumen minimal.

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-)

Mulut : Sianosis (-).

Toraks

- Paru : Simetris, retraksi (-), rh (-/-), wh (-/-).

- Jantung : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-).

Abdomen : Cembung, teraba tegang, hepatomegali (+) 3cm

dibawah arcus costae, lien scuffner I-II

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

Susunan saraf : Defisit neurologis (-).

Genitalia : Permpuan , tidak ada kelainan.

Anus : Paten

VI. Diagnosa Kerja

Kolestasis

VII. Status Gizi

Gizi baik

31
VIII. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

IX. Usulan/Saran

- Cel FL

- Strecobilin 3 hari

XI. Penatalaksanaan

Fenobarbital 10,8-36 mg dalam 2 dosis

IVFD RL 12 tpm (mikro)

UDCA 2x50mg

Apialys 1x0.5ml

32