LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

RUANG VK (PERSALINAN)
RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DI SUSUN OLEH
ZAHROTUN
PSIK B
3208086

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2011
 KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL

A. PERSALINAN
1. PENGERTIAN
Menurut Wiknjosastro (2003) persalinan adalah proses membuka
dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran
adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan
lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
Sedangkan menurut Halminton (2002) Persalinan adalah
serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu.
Persalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses
lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga
ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir .
2. ETIOLOGI
Menurut Manuaba (2003) penyebab pasti partus masih merupakan
teori yang kompleks antara lain oleh faktor hormonal, pengaruh
prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi,
perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesteron. Teori Oxytocin, jika oxytocin bertambah maka akan timbul
kontraksi otot-otot rahim, keregangan otot-otot dan pengaruh janin. Teori
prostalglandin: prostalglandin dalam sperma akan merangsang kontraksi
uterus. Teori penurunan progesterone: akan terjadi kontraksi jika
progesterone turun.
3. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI
Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan menurut Mochtar
(2005) adalah:
a. Pasage (Jalan lahir)
Jalan lahir bayi (panggul) terdiri dari 2 bagian, yaitu:
1) Bagian keras: panggul kecil
2) Bagian lunak: otot-otot dasar panggul (perinium) dan alat
reproduksi dalam (serviks)
b. Pasanger (janin)
Dipengaruhi oleh
1) Letak: melintang, kepala diatas, kepala dibawah.
2) Posisi
3) Presentasi: bagian yang paling awal terlihat saat bayi akan lahir,
antara lain: presentasi kepala, bokong, kaki, bahu.
c. Power (kekuatan/his)
Merupakan tenaga utama dari ibu. Ini dipengaruhi oleh hormon
progesteron, oksitosin dan prostalglandin
d. Psyche/kondisi psikologis ibu
Pengeluaran hormon persalinan sangat dipengaruhi kondisi
psikologis/emosional seseorang. Jika terjadi kecemasan pada ibu,
hormon untuk berkontraksi tidak ada, sehingga his tidak ada maka
persalinan terganggu.
e. Position (posisi saat melahirkan)
Posisi ibu saat melahirkan sebaiknya yang gravitasinya tinggi sehingga
bayi cepat turun/lahir. Misalnya dengan berdiri, duduk, jongkok.
Tetapi gaya ini memiliki kelemahan yaitu sulit mengontrol cidera pada
ibu dan bayi.
 4. PATOFISIOLOGI
Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda permulaan persalinan

(kala pendahuluan)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Fase Laten Fase aktif Primi :1-2 jam

3 cm
7-8 jam

Penurunan Hormon Tuanya placenta Penekanan kpl janin Distensi rahim

Estrogen & proges-
teron 1-2 mgg pre-
partus

Penurunan estrogen & proges- Pergeseran ganglion Iskemia otot

Teron servikal rahim

Kekejangan pembuluh darah Gg.sirkulasi

Utero placenta

Nyeri ← His/Kontraksi rahim

↓
Gg.rasa nyaman

Partus → Kerja jantung ↑ → Respirasi ↑

↓ ↓
Kelelahan lelah
↓ ↓
Post Partum Co ↑ Pola napas tak efektif
↓

Nyeri perineum post Perdarahan Ketuban Keruh

persalinan ↓ ↓
Resiko gg keseimbangan MK : Resiko infeksi.
Cairan & elektrolit

MK : Nyeri akut
5. TANDA-TANDA PERSALINAN
Menurut Manuaba (2007), tanda-tanda persalinan adalah:
a. Tanda persalinan sudah dekat (awal persalinan)
1) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke–36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas
panggul yang disebabkan :
a) Kontraksi Braxton hicks
b) Ketegangan dinding perut
c) Ketegangan ligamentum rotandum
d) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
2) Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu
hamil :
a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b) Dibagian bawah terasa sesak
c) Terjadi kesulitan saat berjalan
d) Sering miksi (beser kencing)
e) Terjadinya his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan
mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
3) Sifat his permulaan ( palsu )
a) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
b) Datangnya tidak teratur
c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d) Durasinya pendek
e) Tidak bertambah bila beraktifitas
 b. Tanda persalinan
1) Terjadinya his persalinan , his persalinan mempunyai sifat :
a) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya
makin besar
c) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
2) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan :
a) Pendataran dan pembukaan
b) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada
kanalis servikalis lepas
c) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3) Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
6. KOMPLIKASI PADA PERSALINAN
a. Infeksi
b. Retensi plasenta
c. Hematom pada vulva
d. Ruptur uteri
e. Emboli air ketuban
f. Ruptur perineum (Hachermoore, 2001).
7. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
Menurut Winkjosastro (2002), persalinan dibagi dalam 4 tahap/Kala
yaitu:
a. Kala I : dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
1) Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
 2) Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi
lebih kuat dan sering selama fase aktif
b. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam
pada multigravida.
c. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
d. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama
postpartum.
8. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral
atau lateral
b. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala
untuk mengendalikan ekspulsi
c. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan
putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung
d. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir lakukan teknik
sangga susur untuk melahirkan sisa badan bayi
e. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan
menghisap lendir apabila bayi lahir tanpa tangisan sehingga bayi dapat
bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari
hambatan. Tetapi pengisapan lendir tidak perlu di lakukan jika bayi
menangis.
f. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
1) Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
 2) Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada
bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
3) Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera
sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu
besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
g. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
h. Cek kemungkinan adannya bayi ke.2.
i. Oksitosin segera diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
j. Lakukan peregangan talipusat terkendali
k. Begitu plasenta terasa lepas, lakukan dengan teknik dorso
cranial.keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali
pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah
dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang
plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.
l. Setelah plasenta dan selaput ketubannya lahir lakukan massase uterus
untuk menimbulkan kontraksi
m. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
n. Observasi ketat tanda-tanda vital pada pasien.
o. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
p. Periksa kandung kemih pasien, pastikan tetap kosong.
q. Hitung dan pantau perdarahan.
9. DIAGNOSIS DAN PENANGANAN PERSALINAN
a. Kala I
1) Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang
dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10
menit selama 40 detik.
2) Penanganan
 a) Motivasi ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan
dan kesakitan
b) Jika ibu tampak kesakitan dukungan atau asuhan yang dapat
diberikan diantarannya lakukan perubahan posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
c) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi
serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan
e) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah buang air besar/kecil.
f) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi
dengan cara : gunakan kipas angin/AC, kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
g) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi
berikan cukup minum
h) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
3) Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan pada tahap
observasi selama kala I pada persalinan dan setelah selaput
ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada
partograf. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai
berikut :
a) Warna cairan dari cairan amnion serta pada jam berapa
pecehnya cairan amnion.
b) Dilatasi serviks
c) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan
luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam
pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika
terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4
jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika
serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam
keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya
 adalah persalinan palsu. Pada kala II lakukan pemriksaan dalam
setiap jam.
4) Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan Kala I :
a) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan
frekwensi dan durasi
b) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam
selama persalinan
c) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada
persalinan kala I :
a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif
c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
5) Kemajuan pada kondisi janin
a) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (<100 atau
>180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
b) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks
fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau
malpresentasi
c) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan
lama tangani penyebab tersebut.
6) Kemajuan pada kondisi ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
a) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui
oral atau IV dan berikan analgesia secukupnya.
b) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
c) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi
yang kurang segera berikan dektrose IV.
b. Kala II
1) Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala
janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5–6 cm.
2) Penanganan
a) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum,
mengipasi dan memijat ibu
b) Menjaga kebersihan diri
c) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
d) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan
atau ketakutan ibu
e) Mengatur posisi ibu
f) Menjaga kandung kemih tetap kosong
g) Memberikan cukup minum
3) Posisi saat mengejan
a) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
b) Ibu dibimbing untuk mengejan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambil nafas
c) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi (<120 x/menit.
4) Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan kala II:
a) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
b) Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat
persalinan tahap kedua :
a) Tidak turunnya janin dijalan lahir
b) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
5) Kelahiran kepala bayi
 a) Mintalah ibu mengejan atau memberikan sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
b) Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat
c) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
d) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah
e) Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan
terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
f) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.
6) Kelahiran bahu dan anggota seluruhnya
a) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
b) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
c) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu
depan
d) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu
belakang
e) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang
bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan
lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi
seluruhnya
f) Letakkan bayi tersebut diatas perut ibunya
g) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan
nilai pernafasan bayi
h) Jika bayi menangis atau bernafas (dada bayi terlihat naik turun
paling sedikit 30x/m) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
i) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah
bantuan dan segera mulai resusitasi bayi
j) Klem dan potong tali pusat
k) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit
dengan kulit dada si ibu.
 l) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan
selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk
menghindari hilangnya panas tubuh.
c. Kala III
1) Manajemen Aktif Kala III
a) Cek kemungkinan adannya bayi ke.2.
b) Pemberian oksitosin dengan segera
c) Pengendalian tarikan tali pusat
d) massase uterus segera setelah plasenta lahir
2) Penanganan
b) Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi
yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
(1) Oksitosin segera diberikan dalam dua menit setelah
kelahiran bayi
(2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu
atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah
atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
c) Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
(1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas
simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong
korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah
belakang dan kearah kepala ibu.
(2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6
cm didepan vulva.
(3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya
kontraksi kuat (2-3 menit)
(4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali
pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama
dengan tangan ke uterus.
(5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
(6) Begitu plasenta terasa lepas, lakukan dengan teknik dorso
cranial.keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem
pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan
dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan
 lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan
perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.
(7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya
dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
(8) Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum
juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit
Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari
pemberian oksitosin dosis pertama.
(9) Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua
robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
d. Kala IV
1) Diagnosis
Setelah paisen persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu
dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar
biasa si.ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang
menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
2) Penanganan
a) Observasi ketat tanda-tanda vital pada pasien.
b) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-
30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase
uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot
uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan .
c) Periksa kandung kemih pasien, pastikan tetap kosong.
d) Hitung dan pantau perdarahan.
e) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi.
Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
f) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih
dan kering
g) Biarkan ibu beristirahat
h) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan
ibu dan bayi
i) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
 j) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.
k) Ajari ibu atau keluarga tentang :
(1) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
(2) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Kala I
a) Riwayat ANC
b) Status fisik dan enpsi ibu
c) Dilatasi serviks
d) Membran amnion
e) Pola kontraksi
f) Pemeriksaan Fisik
g) Pemeriksaan laboratonum
h) Respon klien dan keluarga terhadap persalinan

2. Kala II
a) Vital sign
b) Bladder
c) Urine
d) Hidrasi
e) Keadaan umum
f) Tenaga mengejan ibu
g) Kebutuhanakananalgetik atau anestesi
h) Integritas perineum
Penilaian kemajuan kala II meliputi :
a. Keadaan kontraksi uterus
b. Lama persalinan kala II
c. Penunrnan bagian presentasi
 d. Kemajuan dari mekanisme persalinan
3. Kala III
a. Keadaan kontraksi uterus
b. Lama pengeluaran plasenta
4. Kala IV
a. Pengkajian pada jam pertama :
a) Fundus uteri : kontraksi dan tinggi fundus
b) Perdarahan per vaginam : jumlah, warna, dan konsistensi
b. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah :
a) Vital sign
b) Perineum
c) Distensi bladder
d) Interaksi keluarga

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Kala I :
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional
b. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang
b. Kala II :
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin
intensif
b) Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan
persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep.
c) Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,
pencetusan kelahiran disproporsi sefalopelvik (CPD).
c. Kala III :
a) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta
b) Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
 c) Resiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi,
krisis situasi
d. Kala IV :
a) Nyeri (akut) berhubungan dengan efek2 obat-obatan, trauma mekanis/
jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
b) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management :
berhubungan keperawatan selama 1 x 8 jam, - Observasi isyarat-isyarat non verbal - Tindakan dan reaksi nyeri adalah
dengan tekanan nyeri terkontrol. dari ketidaknyamanan individual. Pendekatan dengan teknik
mekanik dari NOC : komunikasi terapeutik akan meningkatkan
bagian presentasi - Pain level kepercayaan klien.
dan dilatasi serviks. - Pain control - Kaji secara komphrehensif tentang - Memantau keinginan persalinan dan
(Nyeri pada kala I- - Comfort level nyeri, meliputi lokasi, karakteristik memberikan informasi untuk klien.
IV) dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan
Kriteria hasil : dan pola kontraksi uterus setiap 30 harus dikaji dan didokumentasikan setelah
- Mampu mengontrol nyeri menit prosedur yang menyebabkan nyeri dengan
(mengetahui penyebab nyeri, beberapa hal baru tentang nyeri dan
mampu menggunakan teknik interval dari nyeri.
nonfarmakologi untuk - Evaluasi pengalaman nyeri masa - Pengalaman klien terhadap nyeri masa
mengurangi nyeri, mencari lampau lampau dapat dijadikan bahan evaluasi
bantuan) awal untuk penanganan nyeri saat ini.
- Melaporkan bahwa nyeri - Dukungan merupakan support sistem yang
berkurang dengan - Bantu klien dan keluarga untuk paling efektif dalam mengelola pasien
menggunakan manajemen mencari dan menemukan dukungan. - Dapat memberikan ketenangan kepada
nyeri klien dan membuat klien lebih relaks
- Kontrol faktor lingkungan yang
- Mampu mengenali nyeri sehingga nyeri dapat berkurang.
mempengaruhi nyeri seperti suhu
(skala, intensitas, frekuensi ruangan, pencahayaan dan - Penggunaan teknik non farmakologi
dan tanda nyeri) kebisingan (seperti relaksasi, guided imagery, terapi
- Menyatakan rasa nyaman - Pilih dan lakukan penanganan nyeri musik, distraksi, massage, aplikasi panas-
setelah nyeri berkurang dingi) diharapkan pasien tidak tergantung
(farmakologis/ non farmakologis).
dengan obat-obatan sehingga pasien bisa
- Ajarkan teknik non farmakologi melakukan manajemen nyeri dengan
 mandiri.
Skala :
5 : Tidak pernah
4 : Jarang
3 : Kadang-kadang
2 : Sering
1 : Konsisten menunjukkan

2. Resiko infeksi Klien menunjukkan perilaku - Pantau tanda/gejala infeksi. - Dalam 4 jam setelah membran ruptur
terhadap maternal pengendalian resiko infeksi insiden korioamionitis meningkat secara
dan janin dalam waktu 1x 2 jam, dengan progresif sesuai waktu, ditunjukkan dengan
berhubungan skala : 5 dimana skala tsb : peningkatan TTV dan jumlah SDP.
dengan ruptur 1 : tidak pernah. - Kondisi malnutrisi akan menyebabkan
membran amniotik. 2 : jarang imunitas rendah, sehingga mempermudah
- Kaji faktor-faktor yang
3 : kadang-kadang terjadinya infeksi.
meningkatkan serangan infeksi
4 : sering - Membantu mencegah pertumbuhan bakteri,
(malnutrisi, imunitas rendah).
5 : konsisten membatasi kontaminasi dan pencapaian ke
- Gunakan teknik aseptik selama
pemeriksaan vagina. vagina.
Dibuktikan dengan indikator - Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih
sebagai berikut : kental dan kuning pekat dan bau kuat dapat
- Mendeskripsikan cara-cara - Pantau dan gambarkan karakter dideteksi.
penularan infeksi. cairan amnion.
- Antibiotik dapat melindungi perkembangan
- Mendeskripsikan faktor- korioamnio-nitis pada klien beresiko.
faktor yang berkontribusi - Berikan antibiotik profilaksis. - Agar klien dan keluarga dapat mengetahui
untuk terjadinya infeksi. tentang penyebaran infeksi sehingga dapat
- Mendeskripsikan tanda-tanda meningkatkan kesadaran keluarga dalam
dan gejala infeksi. - Jelaskan tentang : cara-cara mencegah penularan infeksi.
- Mendeskripsikan aktivitas penularan infeksi, tanda dan gejala
untuk meningkatkan infeksi, meningkatkan resistemsi
resistensi terhadap infeksi. terhadap infeksi, dan yang
 memperberat infeksi.

3. Cemas Klien menunjukkan perilaku - Kaji tingkat kecemasan klien. - Untuk mengetahui adanya kecemasan pada
berhubungan kontrol ansietas dalam waktu 1x ibu. Kecemasan akan menurunkan hormon
dengan krisis 4 jam, dengan skala : 5 dimana persalinan
situasional skala tsb adalah :
1 : tidak pernah. - Anjurkan klien untuk menggunakan - Nafas dalam dapat membuatklien
2 : jarang teknik relaksasi, nafas dalam.
3 : kadang-kadang
- Berikan informasi faktual
4 : sering
menyangkut diagnosis, perawatan - Informasi yang jelas tentang tindakan yang
5 : konsisten
dan prognosis. akan dilakukan pada klien akan membuat
- Jelaskan semua prosedur termasuk klien mengerti sehingga menurunkan
Dibuktikan dengan indikator kecemasan klien
sensasi yang biasanya dirasakan
sebagai berikut :
selama prosedur.
- Menggunakan strategi koping - Kurangi rangsangan yang berlebihan
yang efektif.
dengan menyediakan lingkungan - Lingkungan yang tenang kan membuat
- Menggunakan teknik yang tenang, kontak yang terbatas klien nyaman dan tenang
relaksasi untuk mengurangi dengan orang lain.
kecemasan.
- Yakinkan klien kembali dengan
- Tidak ada manifestasi menyentuh, saling memberi empati
kecemasan secara fisik. - Empati dapat membuat klien merasa
secara verbal, dan non verbal. diperhatikan dan jadi tenang
- Mengidentifikasi gejala yang
merupakan indikator ansietas
pasien sendiri.
4. Resiko cedera Klien menunjukkan - Pantau kulit dari adanya ruam/lecet, - Kulit yang lecet merupakan tanda adanya
terhadap janin dan pengendalian resiko cedera warna dan suhu,kelembaban,area cedera
jalan lahir dengan skala 4 dalam waktu 1x kemerahan dan rusak.
berhubungan 4 jam, dimana skala tersebut - Kaji luka meliputi lokasi, luas dan
 dengan adalah : kedalaman luka. - Untuk menentukan tindakan ynag akan
malprestasi/posisi, 1. ekstrim - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang dilakukan
pencetusan 2. berat makanan tinggi protein, kalori, - Nutrisi yang bagus akan mempercepat
kelahiran 3. sedang mineral, dan vitamin. penyembuhan luka.
disproporsi, CPD, 4. ringan
laserasi jalan lahir. 5. tidak ada gangguan
yang dibuktikan dengan
indikator sebagai berikut :
- Adanya lesi jaringan yang
minimal (hanya epidermis)
- Warna dan suhu jaringan
normal
- Tidak ada perdarahan

5. Resiko kekurangan Klien menunjukkan - Pantau status hidrasi - Bibir kering, mukosa kering adalah tanda
volume cairan keseimbangan cairan dalam kehilangan cairan
berhubungan ruang intrasel dan ekstrasel - Pantau warna, jumlah, dan frekuensi - Menentukan status dehidrasi
dengan peningkatan tubuh dalam waktu 1 x 4 jam kehilangan cairan
kehilangan dengan skala 5 dimana skala - Identifikasi faktor-faktor yang - Meminimalkan dehidrasi lebih lanjut
cairanecara tidak tersebut adalah : berkontribusi terhadap bertambah
disadari, atonia 1. berat buruknya dehidrasi
uteri,laserasi jalan 2. substansial - Tinjau ulang elektrolit, Hb, Ht
lahir, tertahannya - Menentukan status hidrasi dengan melihat
3. sedang kadar elektrolit
fragmen plasenta 4. ringan - Anjurkan klien untuk lapor perawat - Rasa haus menunjukkan dehidrasi
5. tidak ada gangguan bila haus
- Pantau cairan dan obat-obatan - Memantau jumlah intake cairan
Indikator : intravena
- Tanda-tanda vital dalam batas - Tingkatkan asupan oral - Mengatasi dehidarasi
normal - Beri cairan sesuai kebutuhan - Mencehgah syok hipovolemik
 - Elektrolit serum dalam batas
normal
- Tidak mengalami haus yang
tidak normal
- Asupan dan haluaran cairan
seimbang
- Menampilkan hidrasi yang
baik (mukosa lembab,
mampu berkeringat)
- Hb dan Ht dalam batas normal
- kesadaran : compos mentis
6. Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan - Biarkan bayi berada pada ibu untuk - Meningkatkan kedekatan/kasih sayang
keluarga keperawatan selama 1 x 2 jam meningkatkan hubungan ibu dan bayi antara ibu dan bayi
berhubungan diharapkan memahami - Tingkatkan keakraban dan keutuhan
dengan terjadinya perubahan dalam peran keluarga keluarga - Keakraban dengan keluarga menunjukkan
transisi/peningkatan dan berpartispasi dalam proses - Bantu keluarga dalam peningkatan penerimaan terhadap anggota
perkembangan membuat keputusan mengidentifikasi kekuatan personal keluarga
anggota keluarga berhubungan dengan perawatan dan menyelesaikan konflik - Dukungan keluarga dan komunikasi
setelah rawat inap dengan - Fasilitasi komunikasi terbuka terbuka sangat diperlukan dalam
kriteria: diantara anggota keluarga penyelesaian suatu masalah
Proses keluarga akan
dikembangkan
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M., dkk., 2001,Rencana perawatan maternal bayi, EGC, Jakarta.

Halminton P. M. 2005, Dasar-dasar keperawatan maternitas, Edisi 6, Penerbit

Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W. S., & Setiowulan, W., 2008, Kapita
selekta kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta.

Saifuddin A.B. 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

Saifuddin A.B. 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

Wiknjosastro, H. 2002, Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.