ORIGINAL ARTICLE

Atopy in chronic rhinosinusitis: impact on quality of life outcomes

Jacqueline Ho, MD1,2 , Raquel Alvarado, PhD1, Janet Rimmer, MD1,3,4, William A. Sewell,
MDPhD2,5 and Richard J. Harvey, MDPhD1,6

Abstrak
Latar belakang: Rinosinusitis kronik (RSK) dengan polip yang berhubungan dengan alergi
memiliki hubungan dengan T-helper 2 (Th2) dan Imunogrobulin E (IgE). Peran atopi pada
RSK masih belum jelas. Hubungan antara marker alergi imunologis dengan alat ukur laporan
pengobatan (PROM) pasien diteliti.
Metode: Penelitian cross-sectional dilakukan pada pasien dewasa dengan RSK post operasi
sinus dengan endoskopi. Penanda alergi imunologis termasuk pemeriksaan automated
immunoassay for serum-specific IgE untuk alergen umum (tungau debu rumah, rumput, jamur,
epitel hewan) dan total IgE. PROM dinilai menggunakan hasil uji 22-item Sino-Nasal (SNOT-
22). Pasien didefinisikan sebagai atopik berdasarkan peningkatan spesifik IgE atau
peningkatan IgE total (>160 kU/ L).
Hasil: Sebanyak 446 pasien (45,7% perempuan, usia 49,05 ± 14,96 tahun) direkrut, dimana
42,8% menderita asma, 51,6% memiliki CRSwNP, dan 63,0% memiliki CRS eosinofilik.
Sensitisasi alergen positif terdeteksi pada 52,9% pasien. Level total IgE meningkat pada 28.0%
dengan level rata-rata IgE 161 ± 269 kU / L. Atopy dikaitkan dengan usia yang lebih muda di
waktu operasi, CRSwNP, asma, dan CRS eosinofilik (eCRS). Atopi juga dikaitkan dengan
peningkatan keparahan dalam skor gejala hidung (13,1 ± 6,4 vs 11,9 ± 6,0, p = 0,04), serta skor
lebih buruk dalam hilangnya bau / rasa (χ2 (1) = 5,97, p = 0,02) dan perlu meniup hidung (χ2
(1) = 4,26, p = 0,04) pertanyaan dalam populasi CRS. Dalam populasi CRSwNP, tidak ada
hubungan yang signifikan antara atopi dan PROM.
Kesimpulan: Atopi komorbiditas dalam CRS dikaitkan dengan beban gejala tambahan,
tercermin terutama di dalam hidung kualitas gejala penanda kehidupan. Penilaian atopi di CRS
Penting untuk memastikan perawatan penyakit yang tepat dan berhasil. C 2018 ARS-AAOA,
LLC.
Kata-kata kunci: atopy; alergi; rinosinusitis kronis; ukuran hasil yang dilaporkan pasien;
kualitas hidup; polip hidung; imunoglobulin E; ImmunoCAP

Rinosinusitis kronis (CRS) adalah penyakit yang heterogen yang ditandai dengan
peradangan pada sinus paranasal dengan subtipe penyakit yang berbeda. Ini dikaitkan dengan
dampak signifikan pada kualitas hidup (QoL) dan beban keuangan yang menyertainya,
mewakili penyebab utama ketidakhadiran dan hilangnya produktivitas di tempat kerja.1 Di
Eropa, prevalensi CRS adalah 10,9% berdasarkan pada European Position Paper on Kriteria
diagnostik Rhinosinusitis dan Nasal Polyps (EP3OS)
Atopi ditandai oleh produksi antibodi imunoglobulin E (IgE) spesifik sebagai respons
terhadap alergen. Dalam beberapa penelitian CRS, istilah atopi atau alergi dapat sering
digunakan secara bergantian dengan rinitis alergi, daripada menggambarkan populasi yang
benar-benar atopik dengan uji atopik yang diperlihatkan. Peran atopi dalam CRS masih belum
jelas, dengan bukti yang saling bertentangan ada dalam literatur.
Ada 2 teori mengenai hubungan antara atopi dan CRS: (1) atopi dapat menjadi faktor
pengubah penyakit dalam proses inflamasi CRS, atau (2) atopi mungkin hanya merupakan
komorbiditas yang mempengaruhi organ ujung yang sama, sehingga menambah beban gejala.
Paparan alergen yang terus menerus dapat menyebabkan respons inflamasi fase akhir yang
berkelanjutan yang dapat menyebabkan gejala saluran napas kronis pada CRS, serta asma.
CRS dengan polip hidung (CRSwNP) dan CRS eosinofilik (eCRS) telah dikaitkan
dengan respon T-helper 2 (Th2) yang condong, respon yang dimediasi oleh sitokin Th2 yang
mempromosikan produksi IgE dan inflamasi eosinofilik. Lokal, daripada IgE sistemik,
dianggap bertanggung jawab atas proses inflamasi pada CRSwNP dan eCRS. Total IgE dan
jumlah sel positif-IgE dalam jaringan telah terbukti meningkat pada jaringan polip hidung pada
pasien dengan eCRS dibandingkan dengan non-eCRS.7 Selain itu, peningkatan IgE total dalam
polip hidung secara signifikan terkait dengan peningkatan interleukin 5 (IL-5) dan kadar
protein kationik eosinofil, menyiratkan korelasi antara Peradangan IgE dan eosinofilik.
Diusulkan bahwa ini disebabkan oleh peralihan kelas lokal ke IgE dan produksi IgE lokal,
daripada berasal dari sirkulasi sistemik.8 Total IgE serum, tes skin-prick testing (SPT) positif,
atau pengujian immunoassay untuk IgE spesifik serum memiliki sebelumnya menunjukkan
tidak ada hubungan yang signifikan dengan peningkatan jaringan IgE. 7-10 Penelitian ini
menyelidiki hubungan potensial antara penanda atopik imunologis sistemik dan kualitas hidup
yang dilaporkan dalam populasi CRS.

Bahan dan metode

Sebuah studi cross-sectional dari pasien yang menjalani operasi sinus endoskopi
fungsional (FESS) di Macquarie University dan Rumah Sakit St Vincent dilakukan. Penelitian
ini mendapat persetujuan etis dari Komite Etika Penelitian Manusia Rumah Sakit St Vincent
(SVH 09/083), dan pasien memberikan persetujuan untuk pengumpulan data penelitian.
Pasien dewasa berturut-turut (18 tahun) terlihat di klinik rujukan tersier, yang
didiagnosis dengan CRS, terapi medis yang gagal (menurut EP3OS), dan menjalani FESS
sebagai bagian dari manajemen untuk penyakit mereka, dilibatkan dalam penelitian ini. Pasien-
pasien ini telah menghentikan semua obat kortikosteroid sistemik selama minimal 4 minggu
sebelum operasi. Pasien dengan defisiensi imun, gangguan koagulasi, kehamilan, sinusitis
jamur alergi klasik, fibrosis kistik, penggunaan kortikosteroid oral dalam 4 minggu
sebelumnya, penggunaan omalizumab sebelumnya, atau pengobatan sebelumnya dengan
imunoterapi dikeluarkan dari penelitian. Karakteristik demografi dicatat, termasuk usia pasien,
jenis kelamin, asma, dan operasi sebelumnya. Status asma ditentukan berdasarkan data historis
yang disediakan oleh pasien (baik 15% perubahan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik
(FEV1) pada hasil spirometri pada pengujian tantangan atau penggunaan β-agonis atau jika
secara aktif menggunakan obat aktif aktif dan / atau pencegah untuk asma). Kehadiran polip
hidung dikonfirmasi dengan pemeriksaan endoskopi. Operasi CRS sebelumnya didefinisikan
sebagai prosedur sebelumnya sebagai intervensi bedah untuk CRS, dan dengan demikian,
sekarang menjalani operasi revisi.
 Penilaian eCRS
Spesimen mukosa sinus diperoleh secara intraoperatif dan ditempatkan dalam formalin.
Ini kemudian diproses dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin (H&E) standar dan dinilai
oleh ahli patologi yang tidak mengetahui data klinis. eCRS ditentukan oleh penilaian
histopatologis yang menunjukkan lebih dari 10 eosinofil / medan daya tinggi (HPF)
(perbesaran × 400) pada 2 HPF terpisah.
Penilaian status atopik
Sampel darah pra operasi diambil dan dinilai untuk jumlah total eosinofil darah (× 109
/ L), persentase eosinofil hingga jumlah sel putih (WCC) (%), dan pengujian immunoassay
otomatis oleh ImmunoCAP (Sistem Laboratorium Phadia, Uppsala, Swedia) untuk total IgE
(kU / L) dan antibodi IgE spesifik untuk alergen yang umum (campuran tungau debu rumah,
campuran rumput, campuran cetakan, campuran epitel hewan) (kUa / L). Campuran alergen
debu rumah diuji IgE terhadap Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae,
dan Blattella germanica. Campuran rumput diuji untuk IgE untuk Anthoxanthum odoratum,
Cynodon dactylon, Lolium perenne, Phleum pratense, dan Sorghum halepense. Campuran
cetakan diuji untuk IgE untuk Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus
fumigatus, dan Alternaria tenuis. Epitel campuran diuji untuk IgE ke kucing, kuda, sapi, dan
bulu anjing. Status atopik positif didefinisikan sebagai peningkatan IgE total (> 160 kU / L)
atau tes ImmunoCAP positif untuk IgE spesifik alergen (> 0,35 kU / L). Selain itu, karena
musiman diketahui alergi rumput, populasi pasien sensitif rumput dibagi menjadi 2 kelompok
berdasarkan waktu 22-item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22) penyelesaian. Populasi peka-
rumput musiman didefinisikan oleh SNOT-22 yang diselesaikan antara 1 September dan 31
Desember dan populasi peka-rumput nonseasonal di waktu lain. Semua parameter dinilai
secara buta.
Ukuran hasil yang dilaporkan pasien
Sebagai ukuran hasil yang dilaporkan pasien (PROM), setiap pasien menyelesaikan
SNOT-22 pra operasi, penilaian kualitas hidup spesifik penyakit yang divalidasi.12 Hasil dari
SNOT-22 digunakan untuk menentukan domain kualitas hidup yang terpisah, termasuk skor
gejala hidung (NSS) ), gejala rinologis, gejala rinologis ekstranasal, gejala telinga / wajah,
disfungsi tidur, dan disfungsi psikologis. Komponen skor ini telah dijelaskan.
Analisis statistik
Perbandingan antara kelompok atopik dan nonatopik dilakukan. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan SPSS Statistics versi 22 (IBM Corp., Armonk, NY). Hasil
parametrik dinyatakan sebagai rata-rata ± 1 standar deviasi (SD). Uji chi-square asosiasi linear-
by-linear digunakan untuk analisis komponen skor SNOT-22 individu terhadap atopi. Uji t
sampel independen digunakan untuk data kontinu, termasuk skor total SNOT-22 dan analisis
subdomain SNOT-22. Semua nilai p adalah 2-tailed dan nilai p <0,05 dianggap signifikan
secara statistik.
Hasil
Sebanyak 446 pasien (45,7% perempuan, usia 49,05 ± 14,96 tahun) direkrut, di mana
42,8% menderita asma, 48,4% menderita CRSwNP, dan 63,0% memiliki eCRS (Tabel 1).
Sensitisasi alergen dengan IgE serum spesifik terhadap 1 atau lebih kelompok alergen
terdeteksi pada 52,9% pasien. Dari mereka, mayoritas pasien menunjukkan peningkatan IgE
spesifik menjadi campuran debu (64,4%) dan campuran rumput (63,6%). Sebanyak 53,4%
pasien yang peka mengalami polisensitisasi; yaitu, menunjukkan sensitivitas terhadap 2
kelompok alergen atau lebih. Dari 150 pasien yang sensitif terhadap rumput, 29,3% menjawab
SNOT-22 mereka selama periode musim semi dan dianggap sensitif terhadap musim. Total
kadar IgE serum meningkat pada 125 pasien (28%), dengan rata-rata keseluruhan 161 ± 269
kU / L. Secara keseluruhan, 267 pasien (59,9%) dianggap atopik.
Hubungan sensitisasi alergen dengan karakteristik penyakit
Ketika membandingkan karakteristik awal pasien atopik dan nonatopik, pasien dengan
atopi ditemukan lebih muda pada saat operasi (47,80 ± 14,21 vs 50,91 ± 15,86 tahun, p = 0,03),
serta lebih mungkin untuk memiliki CRSwNP (χ2 ( 1) = 4,27, p = 0,04), asma (χ2 (1) = 8,19,
p <0,01), dan eCRS (χ2 (1) = 11,27, p <0,01) (Tabel 2).
Pasien dengan sensitisasi alergen positif menunjukkan jumlah eosinofil yang lebih
tinggi (0,36 ± 0,30 × 109 / L vs 0,25 ± 0,24 × 109 / L; p <0,01) dan eosinofil terhadap WCC%
(5,23 ± 4,15% vs 3,80 ± 3,28%, p <0,01) . Sensitisasi alergen terhadap rumput (χ2 (1) = 5,68,
p = 0,02), kapang (χ2 (1) = 6,81, p <0,01), dan campuran epitel (χ2 (1) = 8,53, p <0,01)
dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan asma. Sensitisasi alergen terhadap tungau debu
tidak terkait dengan asma (χ2 (1) = 0,62, p = 0,43).
Hubungan sensitisasi alergen dengan PROM
Tidak ada hubungan yang signifikan antara sensitisasi alergen dan skor SNOT-22
keseluruhan pasien (44,4 ± 23,4 vs 42,6 ± 21,6, p = 0,42). Namun, atopi dikaitkan dengan
peningkatan keparahan di NSS (13,1 ± 6,4 vs 11,9 ± 6,0, p = 0,04) (Gambar 1). Pasien atopik
juga menunjukkan tingkat keparahan yang lebih tinggi dalam kehilangan bau / rasa (χ2 (1) =
5,97, p = 0,02) dan perlu meniup hidung (χ2 (1) = 4,26, p = 0,04) pertanyaan. Tidak ada
hubungan dengan pertanyaan lain dalam kuesioner SNOT-22 (data tidak ditampilkan).
IgE serum untuk PROM
Peningkatan IgE total dikaitkan dengan peningkatan keparahan di NSS (13,8 ± 6,3 vs
12,2 ± 6,2, p = 0,02) dan subset rhinologis SNOT22 (18,3 ± 8,3 vs 16,4 ± 8,7, p = 0,04) (Gbr.
2), serta skor yang lebih buruk pada batuk (χ2 (1) = 5,77, p = 0,02) dan hilangnya pertanyaan
bau / rasa (χ2 (1) = 7,85, p <0,01).
CRSwNP
Hubungan sensitisasi alergen dengan karakteristik penyakit dalam subset CRSwNP.
Dalam populasi CRSwNP, sensitisasi alergen dikaitkan dengan peningkatan jumlah total
eosinofil darah (0,46 ± 0,34 × 109 vs 0,33 ± 0,26 × 109, p <0,01) dan eosinofil ke WCC% (6,57
± 4,54% vs 4,95 ± 3,80%, p < 0,01). Tidak ada hubungan dengan usia (49,41 ± 13,54 vs 51,78
± 13,95 tahun, p = 0,23).
Hubungan sensitisasi alergen dengan PROM dalam subset CRSwNP
Tidak ada hubungan antara atopi dalam populasi CRSwNP dan skor SNOT-22, dalam
hal skor total (47,2 ± 25,5 vs 46,1 ± 25,5, p = 0,76), subdomain, dan pertanyaan individu (data
tidak ditampilkan).
 eCRS
Hubungan sensitisasi alergen dengan karakteristik penyakit dalam subset eCRS
Dalam populasi eCRS, sensitisasi alergen dikaitkan dengan peningkatan jumlah
eosinofil darah total (0,43 ± 0,33 × 109 / L vs 0,35 ± 0,28 × 109 / L, p = 0,04). Tidak ada
hubungan dengan usia (47,96 ± 13,71 vs 51,28 ± 13,87 tahun, p = 0,06) atau eosinofil terhadap
WCC% (6,24 ± 4,45% vs 5,21 ± 3,68%, p = 0,052).
Hubungan sensitisasi alergen dengan PROM dalam subset eCRS
Dalam eCRS dengan populasi atopi, kebutuhan untuk meniup skor hidung secara
signifikan lebih besar daripada kelompok eCRS nonatopik (χ2 (1) = 4,52, p = 0,03). Tidak ada
hubungan dengan skor SNOT-22 keseluruhan (p = 0,70), subdomain, atau komponen individu
lainnya (data tidak ditampilkan).
Sensitisasi alergen musiman terhadap rumput
Populasi CRS yang peka terhadap rumput dalam periode alergi musiman yang
diketahui (September hingga Desember) menunjukkan skor yang lebih parah dalam kebutuhan
untuk meledakkan hidung (χ2 (1) = 4,16, p = 0,04), bersin ((2 (1) = 3,90, p = 0,048), dan
himpunan bagian nyeri telinga (χ2 (1) = 5,43, p = 0,02) dibandingkan yang di luar periode
alergi musiman. Meskipun ini tidak terkait dengan skor SNOT-22 keseluruhan (51,18 ± 25,42
vs 43,29 ± 22,89, p = 0,07), populasi CRS musiman yang sensitif terhadap rumput memiliki
skor yang lebih parah di NSS (15,39 ± 6,12 vs 13,13 ± 6,37, p = 0,048) dan subset rhinologis
SNOT-22 (20,27 ± 8,32 vs 17,02 ± 8,86, p = 0,04.
Diskusi
Dalam penelitian ini, atopi dikaitkan dengan peningkatan keparahan dalam aspek-aspek
tertentu dari kualitas hidup pasien CRS tetapi tidak ada perubahan signifikan dalam skor
keseluruhan. Meskipun atopi itu sendiri mungkin tidak berkontribusi langsung pada
patogenesis CRS, itu dapat berkontribusi pada peran pemodifikasi penyakit dalam CRS atau
mungkin dua penyakit yang hidup berdampingan.
Atopi ditemukan terkait dengan peningkatan keparahan dalam total NSS, serta
keparahan yang lebih tinggi dalam kehilangan bau / rasa dan perlu untuk meniupkan bagian
hidung. Karena pasien atopik secara klasik lebih cenderung mengalami rinitis alergi,
memburuknya gejala hidung (perlu meniup hidung, bersin, pilek, kehilangan bau / rasa) dapat
mencerminkan manifestasi gejala rinitis alergi pada pasien ini. Pasien dengan peningkatan IgE
total, dengan atau tanpa sensitisasi IgE spesifik, menunjukkan keparahan tambahan dalam
domain rhinologis SNOT-22, serta pertanyaan batuk, yang mungkin mencerminkan efek IgE
yang berpotensi lebih sistemik pada populasi ini.
Meskipun ada efek terbatas atopi pada CRS keseluruhan kualitas hidup, keberadaan
polip hidung memberikan efek yang lebih besar pada gejala pasien. CRSwNP sebelumnya telah
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk dan penurunan kualitas hidup.14, 15 Pada analisis
lebih lanjut dari populasi CRSwNP, tidak ada hubungan yang signifikan antara tindakan atopi
dan QoL. Dengan demikian, keberadaan atopi dalam CRSwNP tampaknya tidak memiliki
dampak signifikan pada beban gejala CRSwNP. Pada populasi eCRS, hanya kebutuhan untuk
meledakkan bagian hidung secara signifikan lebih buruk pada kelompok atopik daripada
populasi nonatopik. Menariknya, Alobid et al.16 menunjukkan bahwa dalam kelompok pasien
dengan poliposis hidung parah, pasien atopik (berdasarkan SPT) memiliki kualitas hidup lebih
buruk daripada pasien nonatopik, dalam komponen fisik dan mental dari 36-Item Short Form
Health Survey (SF). -36).
Beberapa studi telah menilai hubungan antara atopi dan CRS QoL berdasarkan SPT.
Ahli alergi sering memilih SPT karena lebih sensitif daripada IgE spesifik serum dan hasilnya
tersedia pada saat konsultasi sehingga keputusan klinis dapat segera dibuat. Namun, dalam
penelitian ini, atopi diukur berdasarkan IgE spesifik serum. Ini mencerminkan penyelidikan
yang telah menunjukkan bahwa penilaian atopi ini lebih tepat dan akurat secara kuantitatif
daripada SPT, dan memungkinkan untuk penilaian yang lebih besar tentang kepekaan dan
perbandingan antara pasien.17-19. Tidak mengherankan, pada populasi peka rumput yang
menjawab SNOT mereka -22 kuesioner selama periode musim semi, kami menemukan skor
yang lebih buruk dalam kebutuhan untuk meledakkan hidung, bersin, dan pertanyaan sakit
telinga. Mereka juga mengalami peningkatan keparahan pada subset rhinologis NSS dan
SNOT-22, yang mencerminkan bahwa gejala rinitis alergi komorbiditas dapat memburuk
selama musim musiman. Perbandingan lebih lanjut dari PROM musiman dan nonseasonal
dalam populasi peka rumput ini mungkin berguna untuk menentukan efek musiman.
Pasien atopik lebih cenderung menjalani intervensi bedah pada usia yang lebih muda.
Ini mungkin karena pasien-pasien ini lebih mungkin gagal manajemen medis maksimal untuk
CRS mereka pada tahap lebih awal daripada pasien nonatopik, sehingga mencari intervensi
bedah lebih cepat.
Namun, tidak ada hubungan antara atopi dan kemungkinan operasi revisi. Kekuatan
penelitian ini terletak pada ukuran sampel yang besar dan analisis atopi berdasarkan tingkat
IgE spesifik dan total. Namun, penting untuk dicatat bahwa populasi yang termasuk dalam
penelitian ini memiliki semua terapi medis yang gagal dan memerlukan manajemen bedah CRS
mereka, dan dengan demikian, dapat mewakili mereka dengan penyakit yang lebih parah.
Supaya komprehensif, PROM harus dievaluasi bersama dengan gambaran klinis,
temuan endoskopi, penanda laboratorium, dan pemindaian radiografi. Evaluasi lebih lanjut dari
atopi berdasarkan mediator lokal akan berguna untuk mengidentifikasi faktor-faktor lokal
dalam hubungannya dengan faktor-faktor sistemik, yang dapat mempengaruhi hasil kualitas
hidup. Asosiasi radiologis tidak dinilai dalam penelitian ini. Namun, penyelidikan sebelumnya
telah menunjukkan bahwa alergi dikaitkan dengan peningkatan keparahan CRS berdasarkan
pencitraan computed tomography (CT) yang diukur dengan skor Lund-Mackay. Kompartemen
sentral penyakit atopik (CCAD) merujuk pada temuan patologis edema turbinate menengah,
sekunder untuk aeroallergen sensitisation.21 CCAD berdasarkan pola radiologis baru-baru ini
diidentifikasi sebagai signifikan terkait dengan sensitisasi alergen inhalan; Namun, tidak ada
hubungan yang signifikan antara fenotip CCAD dan kualitas hidup. Perawatan yang
ditargetkan pada pasien CRS dengan atopi adalah penting dalam meningkatkan kontrol pasien
terhadap gejala dan kualitas hidup secara keseluruhan. Omalizumab adalah antibodi
monoklonal anti-IgE yang telah diselidiki dalam CRS dengan polip hidung; meskipun telah
terbukti efektif pada pasien atopik dan nonatopik (n = 24), data lebih lanjut dengan sampel
penelitian yang lebih besar diperlukan untuk menilai secara lebih akurat kegunaannya dalam
CRS dengan atopi dan penyakit saluran napas atas lainnya di masa depan.
Kesimpulan
 Atopi komorbiditas dalam CRS mengarah ke beban gejala tambahan dalam pasien ini,
tercermin terutama dalam subset gejala hidung dari SNOT-22. Namun, itu tidak secara
signifikan memperburuk kualitas hidup dalam populasi CRSwNP. Dalam merawat pasien
dengan CRS, penting untuk menilai secara cermat atopi dan melembagakan penatalaksanaan
yang tepat untuk memastikan keberhasilan pengobatan penyakit.