Buku IIIA - Borang Program Studi Diploma 6-9 4-5 Nov 16

LAM-PTKes
AKREDITASI PROGRAM STUDI DIPLOMA III

KEPERAWATAN...................... (I/II/III/IV)
(Sesuai (Sesuai Nama Program Studi Kesehatan)
Formatted: Indonesian
BUKU IIIA
BORANG PROGRAM STUDI DIPLOMA DIPLOMA III
Formatted: Strikethrough
KEPERAWATAN...................... (I/II/III/IV)
(Sesuai Nama Program Studi Kesehatan)
LEMBAGA AKREDITASI MANDIRI PENDIDIKAN

TINGGI KESEHATAN
LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 1
JAKARTA 2016
DAFTAR ISI
Halaman
KRITERIA 1 VISI, MISI 5
KRITERIA 2 TATA KELOLA 6
KRITERIA 3 MAHASISWA DAN LULUSAN 9
KRITERIA 4 SUMBER DAYA MANUSIA 15
KRITERIA 5 PEMBELAJARAN DAN SUASANA AKADEMIK 21
KRITERIA 6 PENELITIAN 29
KRITERIA 7 PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 35
KRITERIA 8 SARANA DAN PRASARANA SERTA PEMBIAYAAN
KRITERIA 9 KERJASAMA DAN ALIANSI STRATEGIS

BORANG PROGRAM STUDI
IDENTITAS
Program Studi (PS) : ......................................................................
Jurusan/Departemen : ......................................................................
Fakultas : .......................................................................
Perguruan Tinggi : .......................................................................
Nomor SK pendirian PS (*) : .......................................................................
Tanggal SK pendirian PS : .......................................................................
Pejabat Penandatangan
SK Pendirian PS : .......................................................................
Bulan & Tahun Dimulainya

Penyelenggaraan PS : ........................................................................
Nomor SK Izin Operasional (*) : .................................................................
Tanggal SK Izin Operasional : ....................................................................
Peringkat (Nilai) Akreditasi Terakhir : ......................................................
Nomor SK BAN-PT : ........................................................................
Alamat PS : .....................................................................
No. Telepon PS : ........................................................................
No. Faksimili PS : .........................................................................
Homepage dan E-mail PS : .........................................................................
(*) : Lampirkan fotokopi SK terakhir
Bagi PS yang dibina oleh Departemen Pendidikan Nasional, sebutkan nama

dosen tetap institusi yang terdaftar sebagai dosen tetap PS dalam tabel di bawah
ini.
Pendidikan D3,
Bidang
Nama NIDN** S1, S2, S3 dan
Tgl. Jabatan Gelar Keahlian untuk
No. Dosen Asal
Lahir Akademik Akademik Setiap Jenjang
Tetap Perguruan
Pendidikan
Tinggi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

** NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional

IDENTITAS PENGISI BORANG PROGRAM STUDI
Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Tanggal Pengisian : --
Tanda Tangan :
Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Tanda Tangan :
Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Tanda Tangan :
Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Tanda Tangan :

KRITERIA 1. VISI DAN MISI
1.1 Visi, Misi, Tujuan, dan Sasaran serta Strategi Pencapaian
1.1.1. Jelaskan mekanisme penyusunan visi, misi, tujuan dan sasaran program studi, serta
pihak-pihak yang dilibatkan.
Visi
Misi
Tujuan
1.1.2. Kejelasan dan Kerealistikan Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran
1.1.3. Strategi Pencapaian Sasaran
1.2. Sosialisasi dan pemahaman visi misi dan tujuan program studi
Uraikan upaya penyebaran/sosialisasi visi, misi dan tujuan program studi serta
pemahaman sivitas akademika (dosen dan mahasiswa) dan tenaga kependidikan.

KRITERIA 1. VISI, MISI
1.1 Visi, Misi, tujuan dan sasaran
1.1.1 Jelaskan mekanisme penyusunan visi, misi, tujuan dan sasaran program
studi, serta pihak-pihak yang dilibatkan.
Visi program studi
Misi program studi
Tujuan program studi
1.1.2 Sasaran program studi, penjelasan mengenai strategi dan tahapan Formatted: Indent: Left: 0.02", Hanging: 0.48"
pencapaiannya.Sasaran dan strategi pencapaian.
1.2 Sosialisasi
Uraikan upaya penyebaran/sosialisasi visi, misi dan tujuan program studi serta
pemahaman sivitas akademika (dosen dan mahasiswa) dan tenaga
kependidikan terhadap visi misi tujuan dan sasaran program studi.

KRITERIA 2. TATA KELOLA
2.1 Sistem Tata Kelola

Sistem Tata Kelola berjalan secara efektif melalui mekanisme yang disepakati
bersama, serta dapat memelihara dan mengakomodasi semua unsur, fungsi,
dan peran dalam program studi. Tata Kelola didukung dengan budaya organisasi
yang dicerminkan dengan ada dan tegaknya aturan, tatacara pemilihan
pimpinan, etika dosen, etika mahasiswa, etika tenaga kependidikan, sistem
penghargaan dan sanksi serta pedoman dan prosedur pelayanan (administrasi,
perpustakaan, laboratorium, dan studio). Sistem tata Kelola (input, proses,
output dan outcome serta lingkungan eksternal yang menjamin terlaksananya
tata Kelola yang baik) harus diformulasikan, disosialisasikan, dilaksanakan,
dipantau dan dievaluasi dengan peraturan dan prosedur yang jelas.
Uraikan secara ringkas sistem dan pelaksanaan Tata Kelola di program studi
untuk membangun sistem Tata Kelola yang kredibel, transparan, akuntabel,
bertanggung jawab dan adil.
2.2 Kepemimpinan
Kepemimpinan efektif mengarahkan dan mempengaruhi perilaku semua unsur
dalam program studi, mengikuti nilai, norma, etika, dan budaya organisasi yang
disepakati bersama, serta mampu membuat keputusan yang tepat dan cepat.
Kepemimpinan mampu memprediksi masa depan, merumuskan dan
mengartikulasi visi yang realistik, kredibel, serta mengkomunikasikan visi ke
depan, yang menekankan pada keharmonisan hubungan manusia dan mampu
menstimulasi secara intelektual dan arif bagi anggota untuk mewujudkan visi
organisasi, serta mampu memberikan arahan, tujuan, peran, dan tugas kepada
seluruh unsur dalam perguruan tinggi. Dalam menjalankan fungsi kepemimpinan
dikenal kepemimpinan operasional, kepemimpinan organisasi, dan
kepemimpinan publik. Kepemimpinan operasional berkaitan dengan
kemampuan menjabarkan visi, misi ke dalam kegiatan operasional program
studi. Kepemimpinan organisasi berkaitan dengan pemahaman tata kerja antar
unit dalam organisasi perguruan tinggi. Kepemimpinan publik berkaitan dengan
kemampuan menjalin kerjasama dan menjadi rujukan bagi publik.
2.2.1 Jelaskan kualifikasi pendidikan ketua program studi Diploma (PS) (I/II/III/IV) III
Keperawatan...................... Diploma (PS) (I/II/III/IV) .............
2.2.2 Jelaskan publikasi jurnal ketua program studi Diploma (PS) (I/II/III/IV) III
Keperawatan....................... Diploma (PS) (I/II/III/IV) ............

2.2.3 Jelaskan pola kepemimpinan dalam program studi Diploma (PS) ) (I/II/III/IV) III
Diploma (PS) (I/II/III/IV) ..III Keperawatan..............................., mencakup
informasi tentang kepemimpinan operasional, kepemimpinan organisasi, dan
kepemimpinan publik.
2.3 Sistem Pengelolaan

Sistem pengelolaan fungsional dan operasional program studi mencakup
perencanaan, pengorganisasian, pengembangan staf, pengawasan,
pengarahan, representasi, dan penganggaran.
Jelaskan sistem pengelolaan program studi serta dokumen pendukungnya.
2.4 Penjaminan Mutu

Jelaskan penjaminan mutu pada program studi yang mencakup informasi
tentang kebijakan, sistem dokumentasi, dan tindak lanjut atas laporan
pelaksanaannya.
2.5 Umpan Balik
Apakah program studi telah melakukan kajian tentang proses pembelajaran

melalui umpan balik dari dosen, mahasiswa, alumni, dan pengguna lulusan
mengenai harapan dan persepsi mereka? Jika Ya, jelaskan isi umpan balik dan
tindak lanjutnya.
Umpan Balik Isi Umpan Balik Tindak Lanjut

dariSumber dari
(1) (2) (3)
Dosen
Mahasiswa
Alumni
Pengguna lulusan

2.6 Keberlanjutan
Jelaskan upaya dan hasil untuk menjamin keberlanjutan (sustainability) program
studi ini berikut hasilnya, khususnya dalam hal:
a. Upaya untuk peningkatan animo calon mahasiswa:
b. Upaya peningkatan mutu manajemen:
c. Upaya untuk peningkatan mutu lulusan:
d. Upaya untuk pelaksanaan dan hasil kerjasama kemitraan:
e. Upaya dan prestasi memperoleh dana selain dari mahasiswa:

KRITERIA 3. MAHASISWA DAN LULUSAN Formatted: Left: 0.79", Right: 0.79", Top: 1.08", Bottom:
0.89", Width: 11.69", Height: 8.27"
3.1 Profil Mahasiswa dan Lulusan
3.1.1 Tuliskan data seluruh mahasiswa reguler(1) dan lulusannya dalam lima tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah Calon Persentase Lulusan
Jumlah Mahasiswa Jumlah Total Jumlah Lulusan IPK
Mahasiswa Reguler
Tahun Baru Mahasiswa Lulusan Reguler
Daya Reguler dengan IPK :
Akade
Tampung Regular Reguler Reguler
mik Ikut Lulus Transfer
bukan Transfer(2) bukan bukan Transfer(2) Min Rata2 Mak < 2,75 2,75-3,50 > 3,50
Seleksi Seleksi (2)
Transfer Transfer Transfer
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
TS-4
TS-3
TS-2
TS-1
TS Formatted Table
Jumlah
Catatan:
TS:Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
Min: IPK Minimum; Rata2:IPK Rata-rata; Mak:IPK Maksimum
Catatan:
(1) Mahasiswa program reguler adalah mahasiswa yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang,
sore, malam, dan di seluruh kampus).
(2) Mahasiswa transfer adalah mahasiswa yang masuk ke program studi dengan mentransfer mata kuliah yang telah diperolehnya
dari PS lain, baik dari dalam PT maupun luar PT.

3.1.2 Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi mahasiswa dalam lima tahun terakhir di bidang akademik dan non-akademik (misalnya
prestasi dalam penelitian dan lomba karya ilmiah, olahraga, dan seni).
Nama Prestasi/Penghargaan/Kegiatan dan

No. Lokal Nasional Internasional Prestasi yang Dicapai Formatted Table
Waktu Penyelenggaraan
Formatted: Font: 10 pt
(1) (2) (3) (4) (5) (64)
Penelitian
Lomba Karya ilmiah
Olahraga
Seni

3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa reguler tujuh tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Diisi oleh PS D4
Jumlah Mahasiswa Reguler per Angkatan pada Tahun* Jumlah Lulusan s.d. TS
Tahun Masuk
TS-6 TS-5 TS-4 TS-3 TS-2 TS-1 TS (dari Mahasiswa Reguler)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TS-6 (a)= (b)= (c)=
TS-5
TS-4
TS-3 (d) = (e) = (f) =
TS-2
TS-1
TS
* Tidak memasukkan mahasiswa transfer.
Catatan : huruf-huruf a, b, c, d, e dan f harus tetap tercantum pada tabel di atas.
3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa reguler tujuh tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Diisi oleh jika PS D4
Tahun Masuk
TS-6 TS-5 TS-4 TS-3 TS-2 TS-1 TS (dari Mahasiswa Reguler)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TS-6 (a)= (b)= (c)=
TS-5
TS-4
TS-3 (d) = (e) = (f) =
TS-2
TS-1
TS
3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa reguler lima tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Tahun Masuk
TS-4 TS-3 TS-2 TS-1 TS (dari Mahasiswa Reguler)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
TS-4 (a)= (b)= (c)=

TS-3
TS-2 (d)= (e)= (f)=
TS-1
TS
Catatan : huruf-huruf a, b, c, d, e, dan f harus tetap tercantum pada tabel di atas.
3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa regular tiga tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:

Jumlah Lulusan s.d. TS
Jumlah Mahasiswa Reguler per Angkatan pada Tahun*
Tahun Masuk (dari Mahasiswa Reguler)
TS-2 TS-1 TS
(1) (2) (3) (4) (5)
TS-2 (a)= (b)= (c)=
TS-1 (d)= (e)= (f)=
TS
3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa regular dua tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:

TS-1 TS
(1) (2) (3) (4)
TS-1 (a)= (b)= (c)=
TS (d)= (e)=
Catatan : huruf-huruf a, b, c, d dan e harus tetap tercantum pada tabel di atas 3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa reguler lima tahun terakhir dengan Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"
mengikuti format tabel berikut:
Diisi oleh PS D3
Tahun Masuk
TS-4 TS-3 TS-2 TS-1 TS (dari Mahasiswa Reguler)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
TS-4 (a)= (b)= (c)=

TS-3
TS-2 (d)= (e)= (f)=
TS-1
TS
Catatan : huruf-huruf a, b, c, d, e, dan f harus tetap tercantum pada tabel di atas.
3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa regular tiga tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Diisi oleh PS D2
TS-2 TS-1 TS
(1) (2) (3) (4) (5)
TS-2 (a)= (b)= (c)=
TS-1 (d)= (e)= (f)=
TS
3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa regular dua tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Diisi oleh PS D1
TS-1 TS
(1) (2) (3) (4)
TS-1 (a)= (b)= (c)=
TS (d)= (e)=

Catatan : huruf-huruf a, b, c, d dan e harus tetap tercantum pada tabel di atas.

3.2 Persentase lulusan uji kompetensi dalam tiga tahun terakhir.
Jumlah Peserta UK dari (2)

Jumlah First Taker yang Lulus UK
yang Tergolong
Tahun Peserta
Selain
UK First Taker Jumlah %
First Taker
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
TS-2
TS-1
TS
Jumlah (a)= (b)=
Catatan: Lampirkan hasil dari KPUKDiKIUK
3.3 Layanan kepada Mahasiswa
3.3.1 Tuliskan jenis pelayanan kepada mahasiswa yang disediakan oleh program
studi (misalnya : bimbingan konseling, beasiswa, dll) dan deskripsinya
Formatted Table
3.3.2
Lengkapilah tabel berikut untuk setiap jenis pelayanan kepada mahasiswa PS. Formatted: Indent: Left: 0"
Bentuk
Kegiatan,
Jenis Pelayanan kepada
No. Pelaksanaan Pelaksanaan Hasil Formatted Table
Mahasiswa
dan
Hasilnya
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Bimbingan dan konseling
2 Minat dan bakat (ekstra kurikuler)
3 Pembinaan soft skills
4 Beasiswa
5 Kesehatan
dst
3.4 Jelaskan usaha-usahaupaya-upaya program studi/jurusan mencarikan tempat

kerja bagi lulusannya dalam hal:
Keterangan (Jelaskan lembaga,
waktu pelaksanaan, pihak yang
No. Jenis Upaya
diundang, atau bentuk
kerjasama)
(1) (2) (3)
1 Memberikan informasi tentang

Keterangan (Jelaskan lembaga,
waktu pelaksanaan, pihak yang
No. Jenis Upaya
diundang, atau bentuk
kerjasama)
(1) (2) (3)
kesempatan bekerja di berbagai instansi
pemerintah/ swasta kepada mahasiswa/
lulusan.
2 Membentuk wadah untuk
mengumpulkan informasi tentang
kesempatan kerja dan membantu
lulusan memperoleh pekerjaan (job
placement center).
3 Mengundang pihak yang memerlukan
tenaga lulusan ke kampus untuk
memberi penjelasan tentang
kesempatan kerja.
4 Menawarkan kepada pihak-pihak yang
dianggap memerlukan tenaga lulusan.
5 Kerja sama antara program studi/
jurusan dengan pihak pengguna
lulusan.
3.5 Evaluasi Lulusan
3.5.1 Evaluasi kinerja lulusan oleh pihak pengguna lulusan

Formatted: English (United States)
Adakah studi pelacakan (tracer study) untuk mendapatkan hasil evaluasi
kinerja lulusan dengan pihak pengguna?
 tidak ada
 ada
3.5.1.1 Jika ada upaya, uraikan metode, proses dan mekanisme kegiatan studi
pelacakan tersebut.
Formatted Table
Formatted: Indent: Left: 0.06", Hanging: 0.69"
3.5.1.2 Jelaskan pula bentuk penggunaan hasil pelacakan, tindak lanjut dari
hasil kegiatan ini, misalnya dalam hal: proses pembelajaran,
penggalangan dana, informasi pekerjaan, dan membangun jejaring.

3.5.1.3 Hasil Pendapat pengguna terhadap mutu lulusan dari hasil pelacakan yang Formatted: Indent: Left: 0.06", Hanging: 0.63"
dilakukan oleh program studi studi yang dirangkum dalam table
berikut:pelacakan dirangkum dalam tabel berikut:
Nyatakan angka persentasenya(*)riil pada kolom yang sesuai. Formatted: Indent: Left: 0.69"
Tanggapan Pihak Pengguna

Sangat Rencana Tindak Lanjut
No. Jenis Kemampuan Baik Cukup Kurang
Baik oleh Program Studi
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Integritas (etika dan moral)
Keahlian berdasarkan
2 bidang ilmu (kompetensi
utama)
3 Bahasa Inggris
Penggunaan teknologi
4
informasi
5 Komunikasi
6 Kerjasama tim
7 Pengembangan diri
8 Patient safety
Total (a) (b) (c) (d)
Catatan : Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.
(*) persentase tanggapan pihak pengguna terhadap alumni pada peringkat =
[(jumlah tanggapan pada peringkat) : (jumlah tanggapan yang ada)] x
100
3.5.1.4 Jumlah lulusan (nama program studi) dalam dua tahun terakhir =…….orang.
Jumlah sampel pada studi pelacakan = ......orang.
3.5.2 Jelaskan keahlian/kemampuan yang merupakan keunggulan lulusan program

studi ini.
3.5.3 Rata-rata waktu tunggu lulusan lima tahun terakhir untuk memperoleh
pekerjaan yang pertama = … bulan. Jelaskan bagaimana data ini diperoleh.
3.5.4 Persentase lulusan lima tahun terakhir yang bekerja pada bidang yang sesuai
dengan keahliannya = …%. Jelaskan bagaimana data ini diperoleh.

3.5.5 Sebutkan lulusan yang bekerja di lembaga (instansi/industri) yang memesan
membutuhkan lulusan untuk bekerja di lembaga tersebut dalam lima tahun
terakhir.
Jumlah Lulusan Jumlah Lulusan

Nama Lembaga
Tahun yang Diwisuda yang Dipesan
(Instansi/Industri)
pada Diterimadan Diterima
(1) (2) (3) (4)
TS-4 1.
2.
dst.
TS-3 1.
2.
dst.
TS-2 1.
2.
dst.
TS-1 1.
2.
dst.
TS 1. Formatted Table
2.
dst.
Total

3.6 Partisipasi Alumni
Jelaskan program kegiatan alumni selama lima tahun terakhir dan hasilnya
untuk mendukung kemajuan program studi, misalnya dalam hal: sumbangan
dana, sumbangan fasilitas, masukan untuk perbaikan proses pembelajaran, dan
pengembangan jejaring.

KRITERIA 4. SUMBER DAYA MANUSIA
4.1 Sistem Seleksi dan Pengembangan

Jelaskan sistem seleksi/perekrutan, penempatan, pengembangan, retensi, dan
pemberhentian dosen dan tenaga kependidikan untuk menjamin mutu
penyelenggaraan program akademik (termasuk informasi tentang ketersediaan
pedoman tertulis).
4.2 Monitoring dan Evaluasi
4.2.1 Jelaskan pedoman sistem monitoring dan evaluasi, serta rekam jejak kinerja Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.44"
akademik dosen dan kinerja tenaga kependidikan (termasuk informasi tentang
ketersediaan pedoman tertulis).
4.2.2 Jelaskan mekanisme pelaksanaan monitoring evaluasi kinerja dosen dibidang Formatted: Indent: Hanging: 0.38"
pendidikan, penelitian, pelayanan/pengabdian kepada masyarakat dan hasilnya Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Font color: Auto
yang terdokumentasi.
Formatted Table
Formatted: Indent: Hanging: 0.38"
4.3 Dosen Tetap
Dosen tetap dalam borang akreditasi LAM-PTKes adalah dosen yang diangkat dan
ditempatkan sebagai tenaga tetap pada PT yang bersangkutan; termasuk dosen
penugasan Kopertis, dan dosen yayasan pada PTS dalam bidang yang relevan
dengan keahlian bidang studinya. Seorang dosen hanya dapat menjadi dosen tetap
pada satu perguruan tinggi, dan mempunyai penugasan kerja minimum 36
jam/minggu.
Dosen tetap dipilah dalam 2 kelompok, yaitu:

1. dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan PS
2. dosen tetap yang bidang keahliannya di luar PS

Formatted: Left: 0.79", Right: 0.79", Top: 1.08", Bottom:
0.89", Width: 11.69", Height: 8.27"
4.3.1 Data dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan bidang PS:
Pendidikan(c)
NIDN(b) Sertifikat S2, S3, Bidang keahlian untuk setiap
profesi Profesi,Sp-1, jenjangn pendidikan Formatted: Font: Not Bold
Sertifikat
dan kartu SP-2; Asal PT
Dosen
anggota Keahlian
Nama Pendidik
profesi Jabatan Praktis(d)Pen
No. Dosen (Beri Formatted Table
(beri Akademik didikan(c)
Tetap(a) Tanda 
tanda  D3, S1, S2,
Jika
jika S3; Bidang;
Memiliki)
memiliki) Asal PT atau
Tgl. Lahir Keahlian
Praktis(d)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(a) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi/profesi agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
(b) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional
(c) Lampirkan fotokopi ijazah.

(d) Melalui sertifikasi atau keahlian yang diakui secara luas oleh masyarakat.
Catatan: Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, English (United States)

- Jumlah mahasiswa reguler pada tahun sekarang (TS) = ………. Orang Formatted: Font: 12 pt, English (United States)
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, English (United States)
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, English (United States)
4.3.2 Data dosen tetap yang bidang keahliannya di luar bidang PS:
Tgl. Sertifikat Pendidikan(c)

Bidang keahlian untuk setiap
NIDN(b) LahirSertifikat Dosen S2, S3,
jenjangn
Nama profesi dan Pendidik Profesi,Sp-1,
Jabatan pendidikanPendidikan(c)
No. Dosen kartu anggota (beri SP-2; Asal PT
Akademik D3, S1, S2, S3; Bidang;
Tetap(a) profesi (beri tanda  Keahlian
Asal PT atau Keahlian
tanda  jika jika Praktis(d)
Praktis(d)
memiliki) memiliki)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (78)
(a) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi/profesi agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
(d) Melalui sertifikasi atau keahlian yang diakui secara luas oleh masyarakat.
4.3.3 Aktivitas dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan PS dinyatakan dalam SKS rata-rata per semester pada satu tahun
akademik terakhir, diisi dengan perhitungan sesuai Permenristek dikti No 44 tahun 2015 (12 SKS setara dengan 36 jam kerja per
minggu)
SKS SKS
Nama Pengajaran pada SKS SKS Jum-
No. Pengabdian
Dosen Tetap Penelitian Manajemen** lah SKS
PS PS lain PT lain kepada

Sendiri PT Masyarakat PT
PT lain
sendiri sendiri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Jumlah
Rata-rata*
Catatan:
SKS pengajaran sama dengan SKS mata kuliah yang diajarkan. Bila dosen mengajar kelas paralel, maka beban SKS pengajaran
untuk satu tambahan kelas paralel adalah 1/2 kali SKS mata kuliah.
* rata-rata adalah jumlah SKS dibagi dengan jumlah dosen tetap.
** SKS manajemen dihitung sbb :
Beban kerja manajemen untuk jabatan-jabatan ini adalah sbb.
- rektor/direktur politeknik 12 SKS
- pembantu rektor/dekan/ketua sekolah tinggi/direktur akademi 10 SKS
- ketua lembaga/kepala UPT 8 SKS
- pembantu dekan/ketua jurusan/kepala pusat/ketua senat akademik/ketua senat fakultas 6 SKS
- sekretaris jurusan/sekretaris pusat/sekretaris senat akademik/sekretaris senat universitas/ sekretaris senat fakultas/ kepala lab.
atau studio/kepala balai/ketua PS 4 SKS
- sekretaris PS 3 SKS
Bagi PT yang memiliki struktur organisasi yang berbeda, beban kerja manajemen untuk jabatan baru disamakan dengan beban
kerja jabatan yang setara.
4.3.4 Tuliskan data aktivitas mengajar dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan PS, dalam satu tahun akademik terakhir di
PS ini dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah Jumlah
Nama Bidang Nama Mata Jumlah Pertemuan Pertemuan
No. Formatted Table
Dosen Tetap Keahlian Kuliah Kelas yang yang
Direncanakan Dilaksanakan
(1) (2) (3) (54) (65) (76) (87)

Total Formatted: Font: Bold
Formatted: Centered
Formatted Table

4.3.5 Tuliskan data aktivitas mengajar dosen tetap yang bidang keahliannya di luar Formatted: Left: 1.08", Right: 0.89", Top: 0.79", Bottom:
0.79"
PS, dalam satu tahun akademik terakhir di PS ini dengan mengikuti format
tabel berikut:
Jumlah Jumlah
Nama Bidang Nama Mata Jumlah Pertemuan Pertemuan
No. Formatted Table
Dosen Tetap Keahlian Kuliah Kelas yang yang
Direncanakan Dilaksanakan
(1) (2) (3) (45) (56) (67) (78)

Formatted: Centered
Formatted Table
4.4 Dosen Tidak Tetap
4.4.1 Tuliskan data dosen tidak tetap pada PS dengan mengikuti format tabel
berikut:
Sertifikat
NIDN profesi Pendidikan(c) Bidang
Nam (b)
dan kartu Sertifi S2, S3, keahlian
a anggota kat Profesi,Sp-1, untuk setiap
Jabata
Dose Dosen SP-2; Asal PT
N profesi n jenjangn Formatted Table
n (Beri Keahlian
o. (beri Akade
Tidak Tanda Praktis(d)Pendidi pendidikanBi
Tetap tanda  mik
 Jika dang Keahlian
kan(c) untuk Setiap
(a) jika Memili D3, S1, S2, S3
memiliki) Jenjang
ki) dan Asal PT
Tgl. Lahir Pendidikan
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
)
(a) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi/profesi agar diberi tanda
(*) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
4.4.2 Tuliskan data aktivitas mengajar dosen tidak tetap pada satu tahun terakhir di
PS ini dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah Jumlah
Nama
Bidang Nama Mata Jumlah Pertemuan Pertemuan
No. Dosen Formatted Table
Keahlian Kuliah Kelas yang Direnca- yang Dilaksa-
Tdk Tetap
nakan nakan
(1) (2) (3) (45) (56) (67) (78)
Formatted: Font: Bold

Total
Formatted: Centered

Formatted Table

4.5 Upaya Peningkatan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam Tiga Tahun Terakhir
4.5.1 Kegiatan tenaga ahli/pakar sebagai pembicara dalam seminar/pelatihan,

pembicara tamu, dsb, dari luar PT sendiri (tidak termasuk dosen tidak tetap)
No. Nama dan Judul

Nama Tenaga Ahli/Pakar Waktu Pelaksanaan
Kegiatan
(1) (2) (3) (4)
4.5.2 Peningkatan kemampuan dosen tetap melalui program tugas belajar dalam
bidang yang sesuai dengan bidang PS
Jenjang Tahun
Bidang Perguruan
No. Nama Dosen Pendidikan Negara Mulai
Studi Tinggi
Lanjut Studi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4.5.3. Kegiatan dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan PS dalam
seminar ilmiah/lokakarya/penataran/workshop/ pagelaran/ pameran/peragaan
yang tidak hanya melibatkan dosen PT sendiri
Sebagai
No. Nama Dosen Jenis Kegiatan* Tempat Waktu
Penyaji Peserta
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JumlahTotal
* Jenis kegiatan : Seminar ilmiah, Lokakarya, Penataran/Pelatihan, Workshop,
Pagelaran, Pameran, Peragaan dll
4.5.4 Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi dosen (misalnya prestasi dalam

kegiatan pendidikan, penelitian dan pelayanan/pengabdian kepada
masyarakat serta sebagai pembicara).
Prestasi
yang (Lokal,
Nama DicapaiK Waktu TingkatLo Nasional,
No. Internasional
Dosen egiatan Pencapaian kal Internasional)
akademik Nasional
*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Formatted Table
* Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.

4.5.5 Sebutkan keikutsertaan dosen tetap dalam organisasi keilmuan atau
organisasi profesi.
Nama Organisasi Tingkat Tingkat
Kurun
No. Nama Dosen Keilmuan atau NasionalTin (Nasional, Formatted Table
Waktu
Organisasi Profesi gkat Internasional)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4.6 Tenaga kependidikan
4.6.1 Tuliskan data tenaga kependidikan yang ada di PS, Jurusan, Fakultas atau PT
yang melayani mahasiswa PS dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah Tenaga Kependidikan dengan
Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir
No. Unit Kerja
Kependidikan S3 S2 S1 D4 D3 D2 D1 SMA/S
MK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pustakawan *
2 Laboran/
Teknisi/ Analis/
Operator/
Programer
3 Tenaga
Administrasi
4 Lainnya : …
Total
Jumlah Tenaga Kependidikan dengan
Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir
No. Unit Kerja
Kependidikan
S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 SMA/SMK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pustakawan *
2 Pranata laboratorium
keperawatan
3 Pranata laboratorium
lainnya
4 Teknisi dan operator
komputer
5 Tenaga Administrasi
6 Lainnya : …
Total
* Hanya yang memiliki pendidikan formal dalam bidang perpustakaan

4.6.2 Jelaskan upaya yang telah dilakukan PS dalam meningkatkan kualifikasi dan
kompetensi tenaga kependidikan.

KRITERIA 5. PEMBELAJARAN DAN SUASANA AKADEMIK
5.1 Kurikulum
Kurikulum seharusnya memuat capaian pembelajaran lulusan sesuai dengan
level 5 KKNI yang mendukung tercapainya tujuan, terlaksananya pendidikan
tinggi adalah seperangkat rencana dan pengaturan mengenai isi, bahan kajian,
maupun bahan pelajaran serta cara penyampaiannya, dan penilaian yang
digunakan sebagai pedoman penyelenggaraan kegiatan pembelajaran di
perguruan tinggi.
Kurikulum seharusnya memuat standar kompetensi lulusan yang terstruktur
dalam kompetensi utama, pendukung dan lainnya yang mendukung tercapainya
tujuan, terlaksananya misi, dan terwujudnya visi program studi. Kurikulum
memuat mata kuliah/modul/blok yang mendukung pencapaian kompetensi
lulusan dan memberikan keleluasaan pada mahasiswa untuk memperluas
wawasan dan memperdalam keahlian sesuai dengan minatnya, serta dilengkapi
dengan deskripsi mata kuliah/modul/blok, silabus, rencana pembelajaran dan
evaluasi.
Kurikulum harus dirancang berdasarkan relevansinya dengan tujuan, cakupan
dan kedalaman materi, pengorganisasian yang mendorong terbentuknya hard
skills dan keterampilan kepribadian dan perilaku (soft skills) yang dapat
diterapkan dalam berbagai situasi dan kondisi.
5.1.1 Kompetensi
Uraikan capaian pembelajaran sesuai dengan level 5 KKNI secara ringkas
kompetensi utama lulusan
Uraikan secara ringkas kompetensi penciri pendukung lulusan program studi
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"

Uraikan secara ringkas kompetensi lainnya/pilihan lulusan
Catatan: Pengertian tentang kompetensi capaian pembelajaran dan Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"
kompetensi penciri dapat dilihat di SNPT DIKTI 44 Tahun 2015utama, pendukung,
dan lainnya dapat dilihat pada Kepemenristek Dikti No 44 tahun 2015

5.1.2 Struktur Kurikulum Formatted: Top: 1.08", Bottom: 0.89"
5.1.2.1 Jumlah sks minimum untuk kelulusan program studi Keperawatan 108- 120 sks. Tuliskan struktur kurikulum berdasarkan urutan mata
kuliah (MK) semester demi semester, dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah SKS minimum untuk kelulusan PS Diploma (PS) (I/II/III/IV) ........... (D-I >= 36 sks; D-II >= 72 sks; D-III >= 108; D-IV>= 144 sks).
Tuliskan struktur kurikulum berdasarkan urutan mata kuliah (MK) semester demi semester, dengan mengikuti format tabel
berikut:
Beri Tanda  Pada Kelengkapan***
Bobot SKS untuk
Kolom yang Sesuai
Kode Praktika Praktik Bobot Deskripsi SilabusR SAPRP Unit/ Jur/ Fak
Smt Nama Mata Kuliah Formatted Table
MK um/Prakt dan klinik Insti- Tugas** PS Penyelenggara
Kuliah Inti*
ik Lapangan tusional
(klinik)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (76) (78) (89) (109) (110) (121) (123)
I Formatted Table
II
Dst
Total SKS
* Menurut rujukan SNPT DIKTI 44 Tahun 2015
peer group / SK Mendiknas 045/U/2002 (ps. 3 ayat 2e)
** Beri tanda √ pada mata kuliah yang dalam penentuan nilai akhirnya memberikan bobot pada tugas-tugas (PR atau laporan) ≥
20%.
***Beri tanda √ pada mata kuliah yang dilengkapi dengan deskripsi, silabusRPS (Rancangan Pembelajaran Semester), dan atau
SAPRP (Rancangan Pembelajaran). Sediakan dokumen pada saat asesmen lapangan.

5.1.2.2 Tuliskan substansi praktikum/praktek yang mandiri ataupun yang merupakan bagian dari mata kuliah tertentu, dengan
mengikuti format di bawah ini:
Nama Isi Praktikum/Praktik (klinik)

Tempat/Lokasi Praktikum/Praktik
No. Praktikum/Praktik
Judul/Modul Jam Pelaksanaan (klinik)
(klinik)
(1) (2) (3) (4) (5)
Keterangan:
 Praktikum adalah upaya pembuktian teori (validasi) atau pemahaman substansi yang diberikan dalam mata kuliah.
 Praktik (klinik) adalah upaya pengembangan dan peningkatan keterampilan untuk penerapan yang sesuai dengan standar.

Formatted: Left: 1.08", Right: 0.89"
5.2 Pelaksanaan Proses Pembelajaran
Sistem pembelajaran dibangun berdasarkan perencanaan yang relevan dengan
tujuan, ranah belajar dan hierarkinya.
Pembelajaran dilaksanakan menggunakan berbagai strategi dan teknik yang
menantang, mendorong mahasiswa untuk berpikir kritis bereksplorasi, berkreasi
dan bereksperimen dengan memanfaatkan aneka sumber.
Pelaksanaan pembelajaran memiliki mekanisme untuk memonitor, mengkaji,
dan memperbaiki secara periodik kegiatan perkuliahan (kehadiran dosen dan
mahasiswa), penyusunan materi perkuliahan, serta penilaian hasil belajar.
5.2.1 Mekanisme Monitoring Perkuliahan

Jelaskan mekanisme untuk memonitor perkuliahan, antara lain kehadiran
dosen dan mahasiswa, serta materi perkuliahan.
5.2.2 Berapa waktu yang disediakan untuk pelaksanaan real proses belajar
mengajar yang diselenggarakan oleh program studi :
 Teori: ……… jam per paket program

 Praktikum: ……… jam per paket program
 Praktik (klinik): ……… jam per paket program
 Praktek Kerja LapanganKomunitas: ……… hari per paket program
Catatan: satu paket program (D-I= 1 tahun; D-II= 2 tahun; D-III= 3 tahun; D-
IV= 4 tahun)
5.2.3 Lampirkan contoh soal ujian dalam 1 tahun terakhir untuk 5 mata kuliah
keahlian Keperawatan berikut silabusnyaRPS dan RP.
5.3 Peninjauan kurikulum dalam 5 tahun terakhir
5.3.1 Jelaskan mekanisme peninjauan kurikulum dan pihak-pihak yang dilibatkan

dalam proses peninjauan tersebut.

5.3.2 Tuliskan hasil peninjauan, khusus untuk silabus/SAPRPS-RP mata kuliah
mengikuti format tabel berikut.
MK Perubahan pada Atas

Berlaku
No. Baru/ Silabus Alasan usulan/
No. Nama MK Buku mulai
MK Lama/ /SAPR Peninjauan masukan
Ajar Sem./Th.
Hapus PS-RP dari
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
5.4 Sistem Pembimbingan Akademik
5.4.1 Tuliskan nama dosen pembimbing akademik /wali dan jumlah mahasiswa yang
dibimbingnya dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah
Nama Dosen Pembimbing Rata-rata Banyaknya
No Mahasiswa
Akademik/Wali Pertemuan/mhs/semester
Bimbingan
(1) (2) (3) (4)
Formatted Table
Total
5.4.2 Jelaskan proses pembimbingan akademik yang diterapkan pada Program

Studi ini dalam hal-hal berikut:5.4.2.1 Jelaskan mekanisme proses
pelaksanaan bimbingan yang dilakukan sesuai dengan buku panduan.
Formatted Table
5.4.2.2 Jelaskan proses pembimbingan akademik yang diterapkan pada Program

Studi ini dalam hal-hal berikut:
No Hal Penjelasan
(1) (2) (3)
1 Tujuan pembimbingan
2 Pelaksanaan pembimbingan
3 Masalah yang dibicarakan dalam
pembimbingan
4 Kesulitan dalam pembimbingan
dan upaya untuk mengatasinya
5 Manfaat yang diperoleh
mahasiswa dari pembimbingan
5.5 Karya/tugas Akhir

5.5.1 Jelaskan bentuk laporan tugas akhir/ kasus mahasiswa Diploma (PS)
(I/II/III/IV) ...........III Keperawatan......................

5.5.2 Pelaksanaan pembimbingan karya/tugas akhir.
5.5.2.1 Jelaskan bentuk dan pelaksanaan pembimbingan laporan tugas akhir/ kasus
yang diterapkan pada PS ini, termasuk informasi tentang ketersediaan
panduan karya/tugas akhir. Jelaskan pula cara sosialisasi dan
pelaksanaannya.
5.5.2.2 Rata-rata banyaknya mahasiswa per dosen pembimbing karya/tugas akhir

(TA) ……. mahasiswa/dosen TA.
5.5.2.3 Rata-rata jumlah pertemuan dosen-mahasiswa untuk menyelesaikan

karya/tugas akhir : .... kali mulai dari saat mengambil TA hingga
menyelesaikan TA.
5.5.2.4 Tuliskan nama-nama dosen yang menjadi pembimbing karya/tugas akhir, dan
jumlah mahasiswa bimbingannya dengan mengikuti format tabel berikut:
No Nama Dosen Pendidikan Sertifikat Jumlah

Pembimbing Terakhir S2 kompetensi / Mahasiswa
sesuai dengan profesi
bidang
keahlian
(1) (2) (3) (4) (53)

Formatted Table
5.6 Upaya Perbaikan Pembelajaran
Uraikan upaya perbaikan pembelajaran serta hasil yang telah dilakukan dan
dicapai dalam tiga tahun terakhir dan hasilnya.
Upaya Perbaikan
Butir
Tindakan Hasil
(1) (2) (3)
Materi
Metode Pembelajaran
Penggunaan Teknologi Pembelajaran
Cara-cara evaluasi
5.7 Peningkatan Suasana Akademik
5.7.1 Jelaskan kebijakan tentang suasana akademik (otonomi keilmuan, kebebasan

akademik, kebebasan mimbar akademik) serta ketersediaan dokumen
pendukungnya.

5.7.2 Jelaskan ketersediaan dan jenis prasarana, sarana dan dana yang
memungkinkan terciptanya interaksi akademik antara sivitas akademika, serta
status kepemilikan prasarana dan sarana.
5.7.3 Jelaskan program dan kegiatan di dalam dan di luar proses pembelajaran,
yang dilaksanakan baik di dalam maupun di luar kelas, untuk menciptakan
suasana akademik yang kondusif (misalnya seminar, simposium, lokakarya,
bedah buku, penelitian bersama, pengenalan kehidupan kampus, dan temu
dosen-mahasiswa-alumni) serta hasil yang diperoleh.
5.7.4 Jelaskan interaksi akademik antara dosen-mahasiswa, antar mahasiswa,

serta antar dosen serta hasilnya.
5.8 Pembekalan Etika Profesi

Apakah lulusan program studi ini dibekali dengan etika profesi dan patient safety Formatted: Font: Italic
sebelum mereka lulus ? [Ya / Tidak]. Coret yang tidak sesuai.
Bila Ya, jelaskan bentuk pembekalan tersebut.

5.9 Budaya Keselamatan Kerja
Upaya program studi untuk menumbuhkan budaya keselamatan kerja dalam
kegiatan praktikum/praktek.
a. Apakah telah memiliki pedoman sistem keselamatan kerja
praktikum/praktek : [Ya/Tidak]. Coret yang tidak sesuai.
b. Apakah sistem keselamatan kerja telah dilaksanakan dengan semestinya
berdasarkan pedoman keselamatan kerja yang dimaksud pada pertanyaan
5.8.a di atas: [Ya/Tidak]. Coret yang tidak sesuai.
c. Tuliskan daftar peralatan dan bahan-bahan yang dipergunakan dalam
sistem keselamatan kerja dimaksud.
No. Nama Peralatan/ Bahan Fungsi

(1) (2) (3)

KRITERIA 6. PENELITIAN Formatted: Font: 12 pt, Font color: Red
Formatted: Font color: Red
6.1 Kebijakan dan Relevansi kegiatan penelitian dengan bidang studi (perencanaan, jumlah,
sarana, prasarana, dan kelembagaan) Formatted: Font color: Red
6.1.1 & 6.1.2 Jelaskan kebijakan tertulis dan tentang road map dan Kebijakan tertulis Formatted: Font color: Red
tentang kegiatan penelitian yang relevan dengan bidang studi beserta proses
pengelolaan kegiatan penelitian. Formatted: Font color: Red

6.2 Penelitian Dosen Tetap yang Bidang Keahliannya Sesuai dengan PS dalam Tiga Tahun
Terakhir
6.2.1 Agenda dan judul penelitian dosen tetap dan judul tesis
6.2.1 – 6.2.2 Tuliskan agenda dan judul penelitian dosen tetap mengikuti format tabel
berikut.
Agenda Keterlibatan dengan
No. Nama Dosen Judul Penelitian
Penelitian Jaringan Penelitian*
(1) (2) (3) (4) (5) Formatted: Font color: Red
1 1. 1. Formatted: Font color: Red
2. 2.
dst. dst.
2 1. 1. Formatted: Font color: Red
2. 2.
dst. dst.
dst. 1. 1. Formatted: Font color: Red
2. 2.
dst. dst.
*Contoh penelitian dengan jaringan internasional: penelitian bidang kehutanan dengan lembaga Formatted: Font color: Red
Center for International Forestry Research (CIFOR), International Center for Research in Agroforestry
(ICRAF). Contoh penelitian dengan jaringan nasional: penelitian yang bekerjasama dengan lembaga
penelitian nasional (LIPI, BPPT, dll.) Formatted: Font color: Red
6.2.3 Tuliskan jumlah judul penelitian* yang sesuai dengan bidang keilmuan PS, yang
dilakukan oleh dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan PS dalam tiga
tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah Penelitian dalamTahun Jumlah
Sumber Dana Kegiatan Penelitian Pelaksanaan Penelitian Selama
TS-2 TS-1 TS Tiga Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) Formatted: Font color: Red
Pembiayaan sendiri oleh peneliti Formatted: Font color: Red
PT yang bersangkutan
Depdiknas
Institusi dalam negeri di luar Formatted: Font color: Red
Depdiknas Formatted: Font color: Red
Institusi luar negeri Formatted: Font color: Red
Catatan: (*) sediakan data pendukung pada saat asesmen lapangan. Formatted: Font color: Red

6.2.4 – 6.2.5 Tuliskan judul artikel ilmiah/karya ilmiah/karya seni/buku yang dipublikasikan
oleh dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan PS dalam tiga tahun
terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Tingkat(3)
Nama Lokal/
Nama- Dipubli- Tahun
Lembaga Nasional Nasional
No. Judul(1) nama kasikan Penyajian/ Interna-
Sitasi(2) Tidak Terakre-
Dosen pada Publikasi sional
Terakre- ditasi
ditasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Formatted: Font color: Red
Catatan: (1) Beri tanda “*” pada artikel yang dikutip (masuk dalam citation index)
(2) Contoh nama lembaga sitasi:Thompson Reuters Web of Science, Elsevier Scopus, Formatted: Font color: Red
Google Scholar.
(3) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai.
6.2.6 Tuliskan dosen yang melakukan penelitian dengan melibatkan mahasiswa program Formatted: Font color: Red, Strikethrough
magister untuk penelitian tesisnya, pada tahun akademik terakhir (TS).
Jumlah Mahasiswa
No. Nama Dosen Topik Penelitian
yang Terlibat
(1) (2) (3) (4) Formatted: Font color: Red, Strikethrough
Formatted: Font color: Red, Strikethrough
Total jumlah mahasiswa yang penelitian tesisnya terkait dengan A=
penelitian dosen Formatted: Font color: Red, Strikethrough
Jumlah mahasiswa yang penelitian tesisnya tidak terkait dengan B= Formatted: Font color: Red, Strikethrough
penelitian dosen
Total mahasiswa yang melakukan penelitian tesis pada TS A+B= Formatted: Font color: Red, Strikethrough
6.2.76 Sebutkan karya dosen dan atau mahasiswa program studi yang telah memperoleh Formatted: Font color: Red
hak paten/HaKI atau karya yang mendapat pengakuan/penghargaan dari lembaga
nasional/ internasional, tiga tahun terakhir.
Nama Karya*
Karya yang Mendapat
No.
Paten/HaKI Pengakuan/Penghargaan dari Lembaga
Nasional/Internasional
(1) (2) (3) Formatted: Font color: Red
1 Formatted: Font color: Red
2 Formatted: Font color: Red
Dst.
* Lampirkan surat paten/HaKI atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/
internasional. Formatted: Font color: Red
6.2.87 Uraikan tentang implementasi hasil penelitian dan pendokumentasiannya selama Formatted: Font color: Red
tiga tahun terakhir .

6. 3 Hasil/dampak/manfaat kegiatan penelitian dosen tetap
6.3.1 Jelaskan Hasil/dampak/manfaat kegiatan penelitian dosen tetap atau Karya Tulis Formatted: Font color: Red
Ilmiah penelitian tesis mahasiswa pada butir 6.1.1 yang memenuhi salah satu aspek : Formatted: Font color: Red
(1). Pengembangan IPTEKS; (2) Menjawab permasalahan masyarakat/pemangku
kepentingan.
6.3.2 Jelaskan mekanisme dan metode untuk penilaian kegiatan penelitian

KRITERIA 6. PENELITIAN
6.1 Penelitian Dosen Tetap yang Bidang Keahliannya Sesuai Formatted: Font color: Text 2
dengan KPSebijakan penelitian institusi Formatted: Heading 2, Indent: Left: 0", Hanging: 1.13"
6.1.1 Jelaskan kebijakan penelitian atau pedoman penelitian institusi Formatted: Font: Not Bold, Font color: Text 2, Swedish
yang mudah diakses dan diimplementasikan secara efektif mencakup (Sweden)
beberapa aspek: standar hasil, standar isi, standar proses, standar Formatted: Heading 2, Indent: Left: 0", Hanging: 1.13",
No bullets or numbering
penilaian, standar kualitas peneliti, standar sarana dan prasarana,
standar pengelolaan, standar pendanaan Formatted: Font: 12 pt, Font color: Text 2, Swedish
(Sweden)
Formatted: Font color: Text 2, Swedish (Sweden)
Relevansi kegiatan penelitian dengan bidang studi Formatted: Font color: Text 2, Swedish (Sweden)
6.2.1 Jelaskan Peta jalan dan agenda penelitian yang relevan Formatted Table
mendukung capaian pembelajaran (perencanaan, jumlah, sarana, Formatted: Font color: Text 2, Swedish (Sweden)
prasarana, dan kelembagaan) Formatted: Heading 2, Indent: Left: 0", Hanging: 1.13"
Formatted: Font: Not Bold, Font color: Text 2
Tuliskan jumlah judul penelitian* yang sesuai dengan bidang
Formatted: Heading 2, Indent: Left: 0", Hanging: 1.13",
keilmuan PS, yang dilakukan oleh dosen tetap yang bidang No bullets or numbering
keahliannya sesuai dengan PS selama tiga tahun terakhir dengan
Sumber
TS- TS-
Pembiayaa TS
2 1
n
(1) (2) (3) (4)
Pembiayaan
sendiri oleh
peneliti
PT yang
bersangkuta
n
Depdiknas
Institusi
dalam
negeri di
luar
Depdiknas
Institusi luar
negeri
Jumlah
Catatan: (*) sediakan data pendukung pada saat asesmen lapangan
6.1.2 Tuliskan judul artikel ilmiah/karya ilmiah/karya seni/buku yang

dihasilkan selama tiga tahun terakhir oleh dosen tetap yang bidang
keahliannya sesuai dengan PS dengan mengikuti format tabel berikut:
N J N D T Tingkat*
o u a i a
. d m h h
u a a u
l - s n
n i P
a l e
m k n
a a y
n a I
D / j n
o i t
N
s D a e
a
e i n r
L s
n p / n
o i
u P a
k o
b u -
a -
l b s
l n
i l i
a
k i o
l
a k n
s a a
i s l
k i
a
n
p
a
d
a
( ( ( ( ( ( ( (
1 2 3 4 5 6 7 8
) ) ) ) ) ) ) )
Total n n Formatted:
n Heading 2, Indent: Left: 0", Hanging: 1.13"
c b a
= = =
Catatan: * = beri tanda √ pada kolom yang sesuai. Untuk jurnal ilmiah
tingkat nasional, yang dimaksud adalah jurnal yang telah terakreditasi
oleh Dikti. Jika tidak terakreditasi Dikti, digolongkan jurnal tingkat
lokal.
6.1.3 Sebutkan karya dosen dan atau mahasiswa program studi yang
telah memperoleh Hak atas Kekayaan Intelektual (Paten/HaKI) atau
karya yang mendapat pengakuan/penghargaan dari lembaga
nasional/ internasional selama tiga tahun terakhir.
N Nama Karya* Formatted Table

o P Karya yang
. T a Mendapat

a t Pengakuan/Pengh
h e argaan dari
u n Lembaga
n / Wilayah/Nasional/I
H nternasional
a N
K a Int
I s er
i na
o si
n on
a al
l
( ( ( (4)
1 2 3
) ) )
1
2
D
s
t
.
* Lampirkan surat paten/HaKI atau surat pengakuan/penghargaan
dari lembaga nasional/ internasional. Commented [L1]: Pindahan dari standar 7

KRITERIA 7. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
KRITERIA 7. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
7.1 Kegiatan pengabdian kepada masyarakat (PkM) sesuai dengan bidang studi
(perencanaan, sarana, prasarana, dan kelembagaan).
7.1.1 & 7.1.2 Jelaskan tentang road map dan Kebijakan tertulis dan road map tentang
kegiatan PkM yang relevan dengan bidang studi berserta proses pengelolan kegiatan
PkM.
7.1.23 Jelaskan Keberadaan dan efektivitas kelembagaan kegiatan PkM disertai dokumen
lengkap.
7.2 Kegiatan Pelayanan/Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) dalam Tiga Tahun

Terakhir
7.2.1 Tuliskan jumlah kegiatan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat (*) yang sesuai
dengan bidang keilmuan PS yang dilakukan oleh dosen tetap yang bidang
keahliannya sesuai dengan PS dalam tiga tahun terakhir dengan mengikuti format
tabel berikut:
Sumber Dana Kegiatan Tahun Pelaksanaan

Pelayanan/Pengabdian kepada
TS-2 TS-1 TS Jumlah Kegiatan
Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)
Pembiayaan sendiri oleh dosen
Depdiknas
Institusi dalam negeri di luar Depdiknas
Institusi luar negeri
Catatan: (*) Pelayanan/pengabdian kepada masyarakat adalah penerapan bidang ilmu untuk
membantu menyelesaikan masalah di masyarakat (termasuk masyarakat industri,
pemerintah, dsb.)
7.2.2 Adakah mahasiswa yang dilibatkan dalam kegiatan pelayanan/pengabdian kepada

masyarakat dalam tiga tahun terakhir?
 Tidak
 Ya
Jika Ya, jelaskan tingkat partisipasi dan bentuk keterlibatan mahasiswa dalam kegiatan
pelayanan/pengabdian kepada masyarakat.

7.2.3 Uraikan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat mahasiswa/aplikasi praktis
keilmuan dalam kurikulum serta kontribusi apa terhadap masyarakat selama tiga
tahun terakhir.
7.2.4 Uraikan implementasi kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat dan

pendokumentasiannya selama tiga tahun terakhir.
7.3 Penilaian dan hasil/ dampak/manfaat kegiatan PkM.

7.3.1 Tuliskan nama dosen, judul, waktu dan hasil/dampak kegiatan pelayanan/pengabdian
kepada masyarakat.
Judul Kegiatan
Waktu Hasil atau Dampak
No. Nama Dosen Pelayanan/Pengabdian
Kegiatan Kegiatan
kepada Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)

7.1 Kegiatan Pelayanan/Pengabdian kepada Masyarakat (PkM)
7.1.1 Tuliskan jumlah kegiatan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat (*) yang

sesuai dengan bidang keilmuan PS selama tiga tahun terakhir yang dilakukan
oleh dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan PS dengan
Sumber Dana Kegiatan

Pelayanan/Pengabdian kepada TS-2 TS-1 TS
Masyarakat
(1) (2) (3) (4)
Pembiayaan sendiri oleh dosen
Depdiknas
Institusi dalam negeri di luar
Depdiknas
Institusi luar negeri
Catatan: (*) Pelayanan/pengabdian kepada masyarakat adalah penerapan bidang
ilmu untuk menyelesaikan masalah di masyarakat (termasuk masyarakat
industri, pemerintah, dsb.)
7.1.2 Adakah mahasiswa yang dilibatkan dalam kegiatan pelayanan/pengabdian

kepada masyarakat dalam tiga tahun terakhir?
 Tidak
 Ya
Jika Ya, jelaskan tingkat partisipasi dan bentuk keterlibatan mahasiswa dalam
kegiatan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat. Commented [L2]: Pindahan dari standar 7

KRITERIA 8. SARANA DAN PRASARANA
8.1 Prasarana Formatted: Font color: Auto
8.1.1 Tuliskan data ruang kerja dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai
dengan PS dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah Luas
Ruang Kerja Dosen Jumlah Ruang
(m2)
(1) (2) (3) Formatted: Font color: Auto
Satu ruang untuk lebih dari 4 (a)= Formatted: Font color: Auto
dosen
Satu ruang untuk 3 - 4 dosen (b)= Formatted: Font color: Auto
Satu ruang untuk 2 dosen (c)= Formatted: Font color: Auto
Satu ruang untuk 1 dosen (d)= Formatted: Font color: Auto
(bukan ruangan pimpinan
jurusan/ direktorat/fakultas/PT)
TOTAL (t) = Formatted: Font color: Auto
Formatted: Font color: Auto
8.1.2 Tuliskan data prasarana (kantor, ruang kelas, ruang laboratorium, studio,
ruang perpustakaan, kebun percobaan, dsb. kecuali ruang dosen) yang
dipergunakan PS dalam proses belajar mengajar dengan mengikuti format
tabel berikut:
Kepemilik
Kondisi
Total an Utilisasi
Jenis Jumlah
No. Luas Tidak (Jam/ming
Prasarana Unit Tera-
(m2) SD SW Teraw gu)
wat
at
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Formatted: Font color: Auto
Keterangan: Formatted: Font color: Auto
SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama
8.1.3 Tuliskan data prasarana lain yang menunjang (misalnya tempat olah raga,
ruang bersama, ruang himpunan mahasiswa, poliklinik) dengan mengikuti
format tabel berikut:
Kepemilik
Kondisi
Jenis Total an Unit
Jumlah
No. Prasarana Luas Tidak Pengel
Unit Teraw
Penunjang (m2) SD SW Teraw ola
at
at
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Formatted: Font color: Auto
Keterangan: SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Formatted: Font color: Auto
Sewa/Kontrak/Kerjasama.

8.2 Sarana Pelaksanaan Kegiatan Akademik
8.2.1 Pustaka (buku teks, karya ilmiah, dan jurnal; termasuk juga dalam bentuk CD-
ROM dan media lainnya)
Tuliskan rekapitulasi jumlah ketersediaan pustaka yang relevan dengan
bidang PS dengan mengikuti format tabel 1 berikut:
Jenis Pustaka Jumlah Judul Jumlah Copy

(1) (2) (3) Formatted: Font color: Auto
Buku teks dan handbook Formatted: Font color: Auto
Modul praktikum/praktek Formatted: Font color: Auto, Indonesian
Jurnal yang terakreditasi oleh lembaga Formatted: Font color: Auto
resmi (Dikti. LIPI, dll). Formatted: Font color: Auto
Jurnal internasional* Formatted: Font color: Auto
Majalah ilmiah Formatted: Font color: Auto
Prosiding Formatted: Font color: Auto
TOTAL
Catatan * = termasuk e-journal.
8.2.2 Sebutkan sumber-sumber pustaka di lembaga lain (lembaga perpustakaan
lainnya) yang biasa diakses/dimanfaatkan oleh dosen dan mahasiswa
program studi ini. Jika ada kerjasama, bukti agar disiapkan saat asesmen
lapangan.
1. ...
2. ...
3. ...
4. dst

8.2.3 Tuliskan peralatan utama yang digunakan di laboratorium (tempat praktikum, bengkel, studio, ruang simulasi, rumah sakit, Formatted: Font color: Auto, Strikethrough
puskesmas/balai kesehatan, green house, lahan untuk pertanian, dan sejenisnya) yang dipergunakan dalam proses Formatted: Font color: Auto
pembelajaran di jurusan/fakultas/PT dengan mengikuti format tabel berikut: Formatted: Font color: Auto, Strikethrough
Formatted: Left: 0.79", Right: 0.79", Top: 1.08", Bottom:
Rasio Kepemilikan Kondisi 0.89"
Alat:Mhs Rata-rata Formatted: Font color: Auto
Nama
Jenis Peralatan Jumlah per Waktu
No. Laboratorium/Skill
Utama Unit Kegiatan SD SW Baik Rusak Penggunaan
Lab
Praktikum/ (jam/minggu)
Praktek
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Formatted: Font color: Auto
Keterangan: Formatted: Font color: Auto

SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama/Hak Pakai.

8.2.4 Lengkapi tabel berikut untuk wahana praktik dalam satu tahun terakhir. Formatted: Left: 0.79", Right: 0.79", Top: 1.08", Bottom:
0.89", Width: 11.69", Height: 8.27"
Komitmen
Nama Wahana Daya Tampung Jumlah Jenis sebagai
No. Jumlah Mahasiswa PS
Praktik Mahasiswa Preseptor Kasus Wahana
Praktik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Formatted: Font color: Auto
Nama Jumlah
Wahana Tempat
Praktik ( Tidur Komitmen sebagai Formatted: Font color: Auto
Balai Wahana Praktik ( Formatted: Font color: Red
Penelitian Jumlah Jumlah Balai Penelitian
Daya Formatted: Font color: Auto
Obat Mahasiswa Pembim- Jenis Obat Tradisional
No. Tampung BOR
Tradisional Program bing Kasus (BPOT), Industri Formatted: Font color: Auto, Strikethrough
Mahasiswa
(BPOT), Studi Klinik Obat Formatted: Font color: Auto
Industri Tradisional)Praktik
Obat klinik/kom Formatted: Font color: Auto, Strikethrough
Tradisional) Formatted: Font color: Auto, Strikethrough
klinik/kom. Formatted: Font color: Auto
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
8.3 Sistem Informasi Formatted: Font color: Auto
8.3.1 Jelaskan sistem informasi dan fasilitas yang digunakan oleh program studi untuk proses pembelajaran (hardware, software, e- Formatted: Font color: Auto
learning, akses on-line ke perpustakaan, dll.).

8.3.2 Beri tanda √ pada kolom yang sesuai dengan aksesibilitas tiap jenis data, dengan mengikuti format tabel berikut: Commented [L3]: Pindahan dari standar 6
Sistem Pengelolaan Data Formatted: Font color: Auto
Dengan Dengan
Dengan
Komputer Komputer
No. Jenis Data Secara Komputer
Jaringan Jaringan
Manual Tanpa
Lokal Luas
Jaringan
(LAN) (WAN)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) Formatted: Font color: Auto
1 Mahasiswa Formatted: Font color: Auto
2 Kartu Rencana Studi Formatted: Font color: Auto
(KRS)
3 Jadwal mata kuliah Formatted: Font color: Auto
4 Nilai mata kuliah Formatted: Font color: Auto
5 Transkrip akademik Formatted: Font color: Auto
6 Lulusan Formatted: Font color: Auto
7 Dosen Formatted: Font color: Auto
8 Pegawai Formatted: Font color: Auto
9 Keuangan Formatted: Font color: Auto
10 Inventaris Formatted: Font color: Auto
11 Perpustakaan Formatted: Font color: Auto
8.4 Pengelolaan Dana Formatted: Font color: Auto

Keterlibatan aktif program studi harus tercerminkan dalam dokumen tentang proses perencanaan, pengelolaan dan pelaporan serta
pertanggungjawaban penggunaan dana kepada pemangku kepentingan melalui mekanisme yang transparan dan akuntabel.
Jelaskan keterlibatan PS dalam perencanaan anggaran dan pengelolaan dana.

8.5 Perolehan dan Alokasi Dana
8.5.1 Tuliskan realisasi perolehan dan alokasi dana (termasuk hibah) dalam juta rupiah termasuk gaji, selama tiga tahun terakhir, pada
tabel berikut:
Jumlah Dana (Juta Rupiah)

Sumber Dana Jenis Dana
TS-2 TS-1 TS
(1) (2) (3) (4) (5) Formatted: Font color: Auto
Usaha sendiri Formatted: Font color: Auto
Mahasiswa Formatted: Font color: Auto
Pemerintah Formatted: Font color: Auto
Sumber lain Formatted: Font color: Auto
Total Formatted: Font color: Auto

8.5. 2 Penggunaan dana: Formatted: Font color: Red
No. Jenis Penggunaan
TS-2 TS-1 TS

No. Jenis Penggunaan
TS-2 TS-1 TS
1 Pendidikan Formatted: Font color: Auto
2 Penelitian Formatted: Font color: Auto
3 Pelayanan/pengabdian Formatted: Font color: Auto
kepada Masyarakat
Jumlah dana operasional Formatted: Font color: Auto
4 Investasi prasarana Formatted: Font color: Auto
5 Investasi sarana Formatted: Font color: Auto
6 Investasi SDM Formatted: Font color: Auto
Jumlah dana untuk investasi Formatted: Font color: Auto
Jumlah dana (operasional + Formatted: Font color: Auto
investasi)
Jumlah mahasiswa aktif (student Formatted: Font color: Auto
body)
8.5.23 Tuliskan dana untuk kegiatan penelitian pada tiga tahun terakhir yang melibatkan dosen yang bidang keahliannya sesuai dengan Formatted: Font color: Auto
program studi, dengan mengikuti format tabel berikut:
Jumlah Dana*
Sumber dan
Tahun Judul Penelitian (dalam juta
Jenis Dana
rupiah)
(1) (2) (3) (4) Formatted: Font color: Auto
Jumlah Formatted: Font: 12 pt, Font color: Auto
* Di luar dana penelitian/penulisan skripsi, tesis, dan disertasi sebagai bagian dari studi lanjut. Kontrak penelitian disiapkan untuk Formatted: Font color: Auto
asesmen lapangan.

8.5.34 Tuliskan dana yang diperoleh dari/untuk kegiatan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat pada tiga tahun terakhir dengan Formatted: Font color: Auto
mengikuti format tabel berikut: Commented [L4]: Pindahan dari standar 6
Judul Kegiatan Jumlah Dana
Sumber dan
Tahun Pelayanan/Pengabdian (dalam juta
Jenis Dana
kepada Masyarakat rupiah)
(1) (2) (3) (4) Formatted: Font color: Auto
Jumlah Formatted: Font: 12 pt, Font color: Auto

KRITERIA 9. KERJASAMA
9.1 Kerjasama
9.1.1 Jelaskan kebijakan dan upaya (pengelolaan serta sistem monitoring dan evaluasi) kerjasama, dalam rangka mewujudkan visi, melaksanakan
misi, dan mencapai tujuan dan sasaran institusi.
9.1.2 Tuliskan instansi dalam negeri yang menjalin kerjasama* yang terkait dengan institusi perguruan tinggi dalam tiga tahun terakhir.
Jenis Kurun Waktu

Manfaat yang Telah
No. Nama Instansi Kegiatan Kerjasama
Diperoleh
(Tridharma) Mulai Berakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
dst.
Catatan : * Kerjasama di luar kegiatan magang, dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan
9.1.3 Tuliskan instansi luar negeri yang menjalin kerjasama* yang terkait dengan institusi perguruan tinggi/jurusan dalam tiga tahun terakhir.
Jenis Kurun Waktu

Manfaat yang Telah
No. Nama Instansi Kegiatan Kerjasama
Diperoleh
(Tridharma) Mulai Berakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
dst.
Catatan : * Kerjasama di luar kegiatan magang, dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan

9.1.4 Jelaskan proses monitoring dan evaluasi pelaksanaan dan hasil kerjasama serta waktu pelaksanaannya.
9.1.5 Jelaskan manfaat dan kepuasan mitra kerja sama. Jelaskan pula cara memperoleh informasi tersebut.

DAFTAR LAMPIRAN
A. LAMPIRAN YANG HARUS DIKIRIM BERSAMA BORANG
No. Nomor Keterangan

Butir
1 - Fotokopi SK pendirian PS
2 - Fotokop
3 4.3.1 Fotokopi ijazah dan sertifikat pendidik dosen tetap yang
bidang keahliannya sesuai dengan PS.
4 4.3.2 Fotokopi ijazah dan sertifikat pendidik dosen tetap yang
bidang keahliannya di luar bidang PS.
5 4.4.1 Fotokopi ijazah dan sertifikat pendidik dosen tidak tetap.
6 5.2.3 Contoh soal ujian dalam satu tahun terakhir untuk lima mata
kuliah keahlian berikut silabusnya.
7 6.1.3 Surat paten HaKI atau surat pengakuan/penghargaan
terhadap karya dosen atau mahasiswa dari lembaga nasional
atau internasional.
B. LAMPIRAN YANG HARUS DISEDIAKAN PROGRAM STUDI PADA SAAT ASESMEN LAPANGAN

Butir
1 2.1 Dokumen tentang aturan etika dosen, etika mahasiswa, etika
tenaga kependidikan, sistem penghargaan dan sanksi, serta
pedoman dan prosedur pelayanan.
2 2.4 Dokumen tentang jaminan mutu.
3 2.5 Dokumen (kuesioner dan hasil) kajian proses pembelajaran
melalui umpan balik dari dosen, mahasiswa, alumni, dan
pengguna lulusan.
4 3.1.1 Daftar lulusan dalam lima tahun terakhir (termasuk IPK)

Butir
5 3.2 Dokumen pendukung pelayanan kepada mahasiswa.
6 3.3 Dokumen pendukung kegiatan yang merupakan upaya
program studi mencari tempat kerja bagi luusannya.
7 3.4 Dokumen (kuesioner dan hasil) kinerja lulusan oleh pihak
pengguna.
8 3.5 Laporan kegiatan himpunan alumni.
9 4.1 Pedoman tertulis tentang sistem seleksi, perekrutan,
penempatan, pengembangan, retensi dan pemberhentian
dosen dan tenaga kependidikan.
10 4.2 Pedoman tertulis tentang monitoring dan evaluasi, serta rekam
jejak kinerja akademik dosen dan tenaga kependidikan.
11 4.3.3 Bukti tentang kinerja dosen di bidang pendidikan, penelitian,
pelayanan/pengabdian kepada masyarakat
12 4.5.3 Bukti kegiatan dosen tetap dalam seminar ilmiah/ lokakarya/
penataran/ workshop/ pagelaran/pameran/peragaan.
13 4.5.4 Bukti pencapaian prestasi/reputasi dosen.
14 4.5.5 Fotokopi bukti keikutsertaan dosen tetap dalam organisasi
keilmuan/profesi.
15 4.6.1 Fotokopi ijazah dan sertifikat tenaga kependidikan.
16 5.1.2.1 Silabus dan SAP tiap mata kuliah.
17 5.1.2.2 Modul praktikum/praktek untuk setiap kegiatan
praktikum/praktek.
18 5.2.1 Dokumen pendukung monitoring perkuliahan.
19 5.3 Dokumen pendukung kegiatan peninjauan kurikulum.
20 5.5.2.1 Panduan karya/tugas akhir.
21 5.9 Pedoman sistem keselamatan kerja.
22 6.1 Notulen rapat/ bukti keterlibatan PS dalam perencanaan
anggaran dan pengelolaan dana.
23 6.2.2 Kontrak penelitian.
24 6.4.1 Daftar pustaka yang relevan dengan PS, yang dipilah

Butir
berdasarkan kategorinya.
25 6.4.2 Bukti MOU kerjasama dengan lembaga perpustakaan lain (jika
ada).
26 6.5.1 Daftar software yang relevan dan petunjuk penggunaan SIM.
27 7.1.1 Hasil penelitian (rekapitulasi judul dan dokumen laporan
penelitian) yang jumlah judulnya ada dalam borang.
28 7.2.1 Hasil pelayanan/pengabdian kepada masyarakat (rekapitulasi
judul dan dokumen laporan PkM) yang jumlah judulnya ada
dalam borang.
29 7.3.1 Dokumen pendukung kegiatan kerjasama dengan instansi
dalam negeri.
30 7.3.2 Dokumen pendukung kegiatan kerjasama dengan instansi luar
negeri. Commented [L5]: Disesuaikan dengan perubahan

Buku IIIA - Borang Program Studi Diploma 6-9 4-5 Nov 16

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku IIIA - Borang Program Studi Diploma 6-9 4-5 Nov 16

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAM-PTKes

AKREDITASI PROGRAM STUDI DIPLOMA III

LEMBAGA AKREDITASI MANDIRI PENDIDIKAN

KRITERIA 1 VISI, MISI 5

KRITERIA 2 TATA KELOLA 6

KRITERIA 3 MAHASISWA DAN LULUSAN 9

KRITERIA 4 SUMBER DAYA MANUSIA 15

KRITERIA 5 PEMBELAJARAN DAN SUASANA AKADEMIK 21

KRITERIA 7 PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 35

KRITERIA 8 SARANA DAN PRASARANA SERTA PEMBIAYAAN

KRITERIA 9 KERJASAMA DAN ALIANSI STRATEGIS

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 2

Program Studi (PS) : ......................................................................

Perguruan Tinggi : .......................................................................

Nomor SK pendirian PS (*) : .......................................................................

Tanggal SK pendirian PS : .......................................................................

Bulan & Tahun Dimulainya

Nomor SK Izin Operasional (*) : .................................................................

Tanggal SK Izin Operasional : ....................................................................

Peringkat (Nilai) Akreditasi Terakhir : ......................................................

Nomor SK BAN-PT : ........................................................................

No. Faksimili PS : .........................................................................

Homepage dan E-mail PS : .........................................................................

(*) : Lampirkan fotokopi SK terakhir

Bagi PS yang dibina oleh Departemen Pendidikan Nasional, sebutkan nama

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 3

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 4

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 5

1.1 Visi, Misi, Tujuan, dan Sasaran serta Strategi Pencapaian

1.1.2. Kejelasan dan Kerealistikan Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran

1.1.3. Strategi Pencapaian Sasaran

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 6

1.1 Visi, Misi, tujuan dan sasaran

Visi program studi

Misi program studi

Tujuan program studi

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 7

2.1 Sistem Tata Kelola

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 8

2.3 Sistem Pengelolaan

Jelaskan sistem pengelolaan program studi serta dokumen pendukungnya.

2.4 Penjaminan Mutu

2.5 Umpan Balik

Apakah program studi telah melakukan kajian tentang proses pembelajaran

Umpan Balik Isi Umpan Balik Tindak Lanjut

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 9

a. Upaya untuk peningkatan animo calon mahasiswa:

b. Upaya peningkatan mutu manajemen:

c. Upaya untuk peningkatan mutu lulusan:

d. Upaya untuk pelaksanaan dan hasil kerjasama kemitraan:

e. Upaya dan prestasi memperoleh dana selain dari mahasiswa:

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 10

3.1 Profil Mahasiswa dan Lulusan

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 11

Nama Prestasi/Penghargaan/Kegiatan dan

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 12

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 13

Diisi oleh jika PS D2

Diisi oleh jika PS D1

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 14

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 15

LAM-PTKes: Borang Akreditasi Program Studi Diploma Kesehatan 2016 16

Jumlah Peserta UK dari (2)