- 58 -

LAMPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER
DAYA AIR
NOMOR /SE/D/2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PERCEPATAN
PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

Format 1. : Contoh Format Surat Usulan Perbaikan Jaringan Irigasi, Rehabilitasi

Jaringan Irigasi atau Peningkatan Jaringan Irigasi P3-TGAI

SURAT USULAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI

ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ............................
TAHUN ..........

Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Balai BBWS/BWS .............

Bersama ini kami yang mengusulkan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan
irigasi atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
2. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
3. Dst...
dengan data dukung sebagaimana terlampir (bila ada).
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Kepala Desa.................

(………………………………..)
Nama Lengkap
 - 59 -

Format 2. : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi P3-TGAI di Tingkat Penerima

P3-TGAI

BERITA ACARA SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d. …….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pemimpin rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan maksud, tujuan, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap
penyelesaian P3-TGAI
3. Penjelasan kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta

menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
7. Dst.
 - 60 -

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Pemimpin Rapat Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa ........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Sosialisasi

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.
 - 61 -

DAFTAR HADIR

Nama D.I. : ………………………………………………………………………

Nama Desa : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………… Bulan ………………………………, ...............

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa Tenaga Pendamping Masyarakat

………………………………….... …………………………………....

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
 - 62 -

Format 3. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d. …….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat dan narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
 Memilih dan menetapkan P3A/GP3A/IP3A sebagai penanggungjawab kegiatan
P3-TGAI;
 Membentuk Tim Swakelola yang terdiri atas Tim Perencana, Tim Pembelian
Bahan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas;
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A/GP3A/IP3A dan lokasi pemasangan papan
informasi untuk kegiatan P3-TGAI; dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :
1. Memilih dan menetapkan P3A/GP3A/IP3A sebagai penanggungjawab kegiatan P3-
TGAI adalah P3A/GP3A/IP3A …………………………………..
2. Membentuk Tim Swakelola sebagai berikut:
a. Tim Perencana :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
b. Tim Pembelian Bahan :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
 - 63 -

c. Tim Pelaksana :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
d. Tim Pengawas :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di ............... dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di ...............
4. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada
tanggal ...............
5. P3A/GP3A/IP3A terpilih melalui Ketua P3A/GP3A/IP3A akan mengusulkan hasil
Musyawarah Desa I kepada PPK
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /
voting *)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Pemimpin Musyawarah Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa .........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa I

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.

Keterangan : *) Pilih salah satu

 - 64 -

DAFTAR HADIR

Nama D.I. : ………………………………………………………………………

Nama Desa : ………………………………………………………………………

Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………

Tanggal : ………… Bulan ………………………………, ..........

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa …………………… Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
 - 65 -

Format 4. : Format Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI

SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI

DAERAH IRIGASI ............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan
P3A/GP3A/IP3A calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola yang telah
dilaksanakan pada tanggal ........, bersama ini kami sampaikan Surat Usulan Calon
Penerima P3-TGAI adalah P3A/GP3A/IP3A .............. (nama P3A/GP3A/IP3A) pada Lokasi
Daerah irigasi (D.I.) ........, Desa ........, Kecamatan ........, Kabupaten/Kota ........
Provinsi........
Susunan pengurus P3A/GP3A/IP3A ........ (nama P3A/GP3A/IP3A) ........ sebagai berikut :
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
Susunan Tim Swakelola P3A/GP3A/IP3A ............. sebagai berikut:
Tim Perencana : ...........................................................................................
Tim Pembelian Bahan : ...........................................................................................
Tim Pelaksana : ...........................................................................................
Tim Pengawas : ...........................................................................................
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A/GP3A/IP3A yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Akta Notaris pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A/GP3A/IP3A (bukan Bank
Perkreditan Rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A/GP3A/IP3A dalam melaksanakan pekerjaan
perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan
irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A/GP3A/IP3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI
secara swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A;
5. Kelengkapan data pengurus P3A/GP3A/IP3A yang dilengkapi salinan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dari masing-masing pengurus dan anggota P3A/GP3A/IP3A;
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui :
Kepala Desa ......... Tenaga Pendamping Masyarakat

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 66 -

Format 5. : Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Kegiatan

P3-TGAI Secara Swakelola

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ……………………………………………………

Nama P3A/GP3A/IP3A : ……………………………………………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja…….. BBWS/BWS
............................, kami bersedia untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara
SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak lain
(subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

......(nama tempat), ........(tanggal)

Mengetahui,
Kepala Desa Ketua
.................... P3A/GP3A/IP3A .......................

(.......................................) (.......................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 67 -

Format 6. : Contoh Format Surat Keputusan Penetapan P3A/GP3A/IP3A Penerima

P3-TGAI

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .......

SATUAN KERJA ......
NOMOR : ........................................

TENTANG
PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN
PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR PENERIMA
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR
WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI .....
TAHUN ANGGARAN .....

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA ......

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar
Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ....., perlu
menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan
Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan
Petani Pemakai Air penerima Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar
Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....;
b. bahwa untuk menindaklanjuti penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan untuk melaksanakan salah
satu tugas Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan
ketentuan dalam Pedoman Umum Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang tercantum dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi,
perlu menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja ..... tentang Penetapan Perkumpulan Petani
Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai
Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi di
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran .....;
Mengingat : Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ....., tanggal .....;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN
KERJA ..... TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI
PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI
AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA
GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/
BALAI WILAYAH SUNGAI ..... TAHUN ANGGARAN .....
 - 68 -

KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/

Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk
Perkumpulan Petani Pemakai Air penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang
selanjutnya disebut P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI
di Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran ...... yang nama dan ketua
P3A/GP3A/IP3A, lokasi P3A/GP3A/IP3A, besaran dana
yang diterima dari P3-TGAI, nama bank, nomor rekening
serta nama pemilik rekening sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
B. P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI sebagaimana
dimaksud pada huruf A, diberikan dana P3-TGAI untuk
pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi, atau peningkatan jaringan irigasi pada
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
KEDUA : A. Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan
Rencana Kerja Perkumpulan Petani Pemakai Air,
Gabungan Petani Pemakai Air atau Induk Petani Pemakai
Air yang selanjutnya disebut RKP3A/GP3A/IP3A yang
telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat
Komitmen.
B. Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A,
harus digunakan sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam RKP3A/GP3A/IP3A.
KETIGA : Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja .....
Tahun Anggaran .....
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi ..... (atau dengan nama lain);
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota ..... (atau dengan nama lain);
3. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....;
4. Kepala Desa .....;
5. P3A/GP3A/IP3A yang bersangkutan;
6. Pertinggal.

Ditetapkan di : ..................................... Disahkan di : ....................................

Pada tanggal : ..................................... Pada tanggal : ..................................
Pejabat Pembuat Komitmen ................ Kepala Satker ….......

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nip. : ........................ Nip. : ........................
 - 69 -

Lampiran I :
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

Nama Bank,
Nama dan Ketua Nilai Uang Bantuan
No Lokasi P3A/GP3A/IP3A Nama Cabang/Capem/KK,
P3A/GP3A/IP3A P3-TGAI
Nomor Rekening, atas nama
I Nama P3A/GP3A/IP3A Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Nama Bank : ......................................
....................................... Desa : ............ Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................

II Nama P3A/GP3A/IP3A Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Nama Bank : ......................................

....................................... Desa : ............ Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................

III Dst.

Ditetapkan di : ........................... Disahkan di : ...........................

Pada tanggal : ........................... Pada tanggal : ...........................
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker : ...........................

( ...................................................... ) ( ...................................................... )
Nip. : ............................................ Nip. : ............................................

Keterangan: *) Pilih salah satu

 - 70 -

Format 7. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun .......... , di Daerah Irigasi (D.I) …………………. Desa
…………………, Kecamatan ………………, Kabupaten ………………, Provinsi
…………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ………………………… s.d. …….……………...
Tempat : ……………….…………………………………...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A/GP3A/IP3A dan
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang
bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
 Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
 Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
 Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A.

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan

suara / voting *)
 - 71 -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa ..........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa II

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.

Keterangan :
*) Pilih salah satu
 - 72 -

DAFTAR HADIR

P3A/GP3A/IP3A : ……………………………………………………………………

Nama D.I. : ……………………………………………………………………

Nama Desa : ……………………………………………………………………

Kegiatan : ……………………………………………………………………

Tanggal : ………………… Bulan ………………..……………, ...........

Organisasi/ Tanda Tangan

No Nama Alamat
Jabatan

Kepala Desa ……......……………… Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 73 -

Format 8. : Contoh Format Penyusunan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A

Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A (RKP3A/RKGP3A/RKIP3A)

Kepada Yth.
PPK .....
Satuan Kerja .......

Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI,
dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis
dan mengusulkan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A sebagai berikut:

A. Deskripsi P3A/GP3A/IP3A (yang akan melaksanakan pekerjaan)

1. Nama P3A/GP3A/IP3A : ...............................
2. Legalitas P3A/GP3A/IP3A : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, Akta
Notaris, SK Kepala Desa * (*pilih salah satu)
3. No./Tgl. Legalitas : …………….; Tanggal:……….

4. Struktur Organisasi (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis

P3A/GP3A/IP3A):
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
d. Tim Perencana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
e. Tim Pembelian Bahan : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
f. Tim Pelaksana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
g. Tim Pengawas : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
5. No. Rek.P3A/GP3A/IP3A : ................. Bank ................... Cabang ....................
6. Tahun Pembentukan P3A/GP3A/IP3A : ................; Jumlah anggota:……
7. Pengalaman Kerja P3A/GP3A/IP3A : ................

B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A/GP3A/IP3A

1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja
P3A/GP3A/IP3A
2. Kebutuhan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. ……………
b. ……………
c. ……………
d. Dst
3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas,
maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. .…………
b. ………….
c. Dst
 - 74 -

C. Tahapan persiapan P3-TGAI

Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A meliputi:
a. Sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI telah dilaksanakan pada
tanggal : … yang dihadiri … orang (laki-laki ... orang dan perempuan ... orang)
b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal : ...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal : .......
d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal :...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)

D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan

Jenis pekerjaan adalah perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/
peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu).
Contoh :
- Peningkatan saluran tersier sepanjang 100 meter;
- perbaikan box tersier sebanyak 2 buah;
- dst

E. Lokasi Kegiatan Perbaikan Jaringan Irigasi /Rehabilitasi Jaringan Irigasi

/Peningkatan Jaringan Irigasi
Kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan
jaringan irigasi (pilih salah satu) ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ... (nama
D.I.) dengan luas ... ha (luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima
manfaat/outcome) pada desa …... kecamatan ....... kabupaten …... provinsi …....
(disertai dengan sketsa lokasi).

F. Tujuan Kegiatan Perbaikan jaringan irigasi /Rehabilitasi jaringan irigasi

/Peningkatan Jaringan Irigasi
Tujuan dari kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi
/peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu) adalah untuk: ............. (misalnya
mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)

G. Manfaat dari Kegiatan

1. Manfaat terhadap petani : ..... KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula ....... ha, menjadi .......... ha
3. Penyerapan tenaga kerja …...... HOK (hari orang kerja)
4. Meningkatkan keterampilan dalam perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi.

H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

.................. (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk
menyelesaikan kegiatan P3-TGAI)

I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)
 - 75 -

Disusun oleh P3A/GP3A/IP3A ............... (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan hasil

keputusan Musyawarah Desa II di Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ...............

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( ……………………………….. )
Disusun Oleh :
Nama Lengkap
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( ............................. ) ( ............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa..................

( ............................. )
Nama Lengkap
 - 76 -

Format 9. : Contoh Format Sket Lokasi

 - 77 -

Format 10. : Contoh Format Perhitungan Volume

P3A/GP3A/IP3A : .........................................................................................
Nama Daerah Irigasi : .........................................................................................
Desa/Kabupaten : .........................................................................................

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
 - 78 -

Format 11. : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya

 - 79 -

Format 12. : Contoh Format Harga Satuan Bahan, Material, Alat Bantu,
Tenaga Kerja

HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA

P3A/GP3A/IP3A : ..................... (nama P3A/GP3A/IP3A)

Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi …………
Daerah Irigasi : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
Tahun : ...............................................................................................

1. Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja

Harga Satuan Bahan
Jenis Bahan / Hasil Survei Sumber Langsiran
No Material/ Alat Satuan Keterangan
Suplier / Suplier / Lainnya Realisasi
Bantu kerja
Toko A Toko B

2. Daftar Harga Satuan Tenaga

No Tenaga Kerja Satuan Harga (Rp) Sumber Data Keterangan

1 Mandor OH
2 Tukang OH
3 Pekerja OH

......(tempat), .........(tgl.)

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pembelian Bahan

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
 - 80 -

Format 13. : Contoh Format Analisa Harga Satuan

ANALISA HARGA SATUAN

P3A/GP3A/IP3A : .................................... (nama P3A/GP3A/IP3A)

Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ...…
D.I. ...............
Jenis Pekerjaan : .........................................................................................
Desa/Kabupaten/Kota : .........................................................................................
Provinsi : .........................................................................................
Tahun : .........................................................................................

Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Satuan Koefisien*)
(Rp) Harga (Rp)

A TENAGA
1. .................................. ............... ............... ...............
2. .................................. ............... ............... ...............

B BAHAN
...............

C PERALATAN
............... ............... ............... ...............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ...............

JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN ...............

Ket : *) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
 - 81 -

Format 14. : Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

P3A/GP3A/IP3A : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Desa : ..................................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................
Tahun Anggaran : ..................................................................................................

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
 - 82 -

Format 15. : Contoh Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..... [nama ketua P3A/GP3A/IP3A]
Nomor KTP. : .....
Jabatan : .....
Bertindak untuk dan atas nama : ..... [nama P3A/GP3A/IP3A]
dalam rangka pelaksanaan P3-TGAI perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan
irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah
Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., Provinsi ..... dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja pelaksanaan P3-TGAI
sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A yang telah disusun;
3. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan P3-TGAI agar sesuai dengan
peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis P3-
TGAI;
4. Akan melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan transparan
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
5. Akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana pelaksanaan
P3-TGAI.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara
pidana.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Yang menyatakan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ………………………….)
Nama Lengkap

Menyetujui, Mengetahui,
Kepala Desa ............... Pejabat Pembuat Komitmen ..........

( ………………………….) ( ………………………….)
Nama Lengkap NIP. : ……………
 - 83 -

Format 16. : Contoh Format Perjanjian Kerja Sama

KOP SURAT BBWS/BWS

PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA .....
DAN
P3A/GP3A/IP3A .....
Nomor: .....

TENTANG
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun ....., (dalam angka, Contoh : 25-6-
2018) yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : .....
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja ....., yang bertindak
untuk dan atas nama ..... berdasarkan Keputusan ..... Nomor .....,
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : .....
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..... (nama P3A/GP3A/IP3A), yang bertindak
untuk dan atas nama (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan (Badan
Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris/SK Kepala Desa No. : .....)
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.
Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ... tentang
Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi Tahun Anggaran .....; dan
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor ... tentang Petunjuk
Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Ikatan Perjanjian Kerja Sama
penyaluran dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
dari PIHAK KESATU kepada Pihak Kedua, untuk melaksanakan pekerjaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) secara swakelola, pada
Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., di titik
koordinat ........................ dengan ketentuan sebagai berikut:
 - 84 -

PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU memberikan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk menyelenggarakan
pekerjaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan
jaringan irigasi (pilih salah satu) sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A
yang telah disetujui Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja.....

PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini:
a. Pakta Integritas;
b. Pokok Perjanjian;
c. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
d. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK); dan
e. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A beserta kelengkapannya.
Semua Dokumen tersebut merupakan satu-kesatuan dan setiap Pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) apabila PIHAK KEDUA belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam petunjuk teknis.
2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK KESATU berhak melaksanakan
pemantauan dan evaluasi penggunaan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
3. PIHAK KESATU berkewajiban mencairkan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama dan Petunjuk Teknis.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas
pelaksanaan program yang didanai dari Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan dokumen Rencana Kerja
P3A/GP3A/IP3A, petunjuk teknis dan Pakta Integritas.
2. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses
pelaksanaan pekerjaan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM).
5. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK
KEDUA wajib menyetor kembali sisa dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) ke rekening Kas Negara.
 - 85 -

6. Dalam hal sebelum jangka waktu perjanjian berakhir pelaksanaan pekerjaan

telah selesai dan masih terdapat sisa dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA dapat melanjutkan pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan jangka waktu perjanjian berakhir.

PASAL 5
NILAI PERJANJIAN KERJA SAMA
Nilai Perjanjian Kerja Sama adalah sebesar Rp ..... (..... rupiah) termasuk pajak.
Nilai ini sudah termasuk paling banyak 5% (lima persen) untuk persiapan,
koordinasi, perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, dan dokumentasi.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama selama ..... (hari kalender) sejak
dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ....., bulan .....,
tahun .....sampai dengan tanggal ....., bulan ....., tahun .....
2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) tanggal .....

PASAL 7
PENYALURAN DANA/PEMBAYARAN
1. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
secara bertahap melalui nomor rekening ..... pada Bank ..... Cabang ..... atas
nama .....
2. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (dua) Tahap sebagai
berikut:
a. Tahap I sebesar 70% dapat dicairkan setelah penandatanganan Pakta
Integritas dan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan melampirkan
surat permohonan pencairan dana tahap I yang dilengkapi dengan:
1) salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank
P3A/GP3A/IP3A;
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% (tujuh puluh persen)
dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3) surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua
P3A/GP3A/IP3A;
5) salinan legalitas P3A paling sedikit dibuktikan dengan Akta Notaris;
dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan
kegiatan fisik sudah mencapai minimal 50% dengan melampirkan surat
permohonan pencairan dana tahap II yang dilengkapi dengan:
1) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima puluh persen);
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% (tiga puluh persen)
dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3) laporan pendukung pencairan dana berupa:
a) dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
 - 86 -

b) salinan buku kas yang dilampirkan salinan bukti pembelian

(nota)/kuitansi; dan
c) salinan absensi tenaga kerja;
4) catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5) kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A; dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh
Ketua P3A/GP3A/IP3A.
3. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak
untuk melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan
adanya penyelesaian permasalahan di lapangan.

PASAL 8
PERTANGGUNGJAWABAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya dan setelah hasil
pekerjaan diterima dalam Musyawarah Desa III sebagaimana tertuang dalam Berita
Acara Musyawarah Desa III, PIHAK KEDUA membuat Laporan Penyelesaian
Kegiatan P3-TGAI kepada PPK, Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan P3-TGAI kepada PPK dan Penyerahan Hasil Pekerjaan dari
P3A/GP3A/IP3A kepada PPK yang disetujui Kepala Desa dan dinyatakan dalam
Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI.

PASAL 9
PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat
mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ Pejabat Pembuat
Komitmen ..........
tanda tangan dan bermeterei
tanda tangan dan bermeterei
( …………………………… )
Nama Lengkap ( …………………………… )
NIP. .................
 - 87 -

Format 17. : Contoh Format Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Kegiatan

P3-TGAI Secara Swakelola

SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ……………………………………………………

Nama P3A/GP3A/IP3A : ……………………………………………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program

Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja……..
BBWS/BWS ............................, kami siap untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan
kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

......(nama tempat), ........(tanggal)

Mengetahui,
Kepala Desa Ketua
.................... P3A/GP3A/IP3A .......................

(.......................................) (.......................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 88 -

Format 18. : Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Dana

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun

Anggaran .........

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal .................

pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan
irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan
kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A
................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar
Rp. ................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan :
1. Salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank milik
P3A/GP3A/IP3A;
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai Perjanjian Kerja
Sama;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A;
5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/ IP3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
 - 89 -

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP KE DUA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dua Kegiatan P3-TGAI Tahun

Anggaran .........

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal .................

pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan
irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan
kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik
pekerjaan telah mencapai ........ (minimum 50 %) dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A
................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap ke dua sebesar
Rp. ................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dua bersama ini kami sampaikan :
1. Laporan kemajuan fisik sebesar ........ % (minimum 50%);
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% dari nilai Perjanjian Kerja
Sama;
3. Laporan pendukung pencairan dana berupa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/
kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja.
4. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A;
dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/ IP3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap ke dua kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
 - 90 -

Format 19. : Contoh Format Rencana Penggunaan Dana

 - 91 -

Format 20. : Contoh Format Kuitansi Tanda Terima

(Disesuaikan dengan BBWS/BWS)

Tahun Anggaran : ....................

Nomor Bukti : ....................
MAK : ....................

KUITANSI TANDA TERIMA

NPWP: .................................

Sudah terima dari : .................................................. (disesuaikan BBWS/BWS)

Banyaknya uang : ............................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap Pertama kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran ................. pada Daerah Irigasi .................,
Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten
................., Provinsi .................
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : .................
tanggal ................., sesuai dengan Berita Acara
Pembayaran Nomor : ................., Tanggal .................

......(nama tempat), .......(tgl.)

Yang menerima,
Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ............................ )

Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen .............
Kepala Satuan Kerja .......... BBWS/BWS ..........................
BBWS/BWS ...............,

( ................................ ) ( ................................ )
NIP: ......................... NIP: .........................
 - 92 -

Format 21. : Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

(SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................
2. Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ........................................
3. Alamat : ................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ...............,
Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., Provinsi ...............

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
 - 93 -

Format 22. : Contoh Format Catatan Harian Penggunaan Bahan

 - 94 -

Format 23. : Contoh Format Catatan Harian Kondisi Cuaca

 - 95 -

Format 24. : Contoh Format Absensi Harian Tenaga Kerja

 - 96 -

Format 25. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan

P3-TGAI

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

(Periode : ............. s/d. ............. )

Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan

jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih
sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa .................,
Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................. dengan ini
menyampaikan laporan sebagai berikut :
I. Progres Penyerapan Dana
Sampai dengan periode ................. penyerapan dana P3-TGAI yang telah
diterima P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap I (70 %) : Rp. .....................................
b. Pencairan Tahap II (30 %) : Rp. .....................................
Total s/d. ................................ : Rp. .....................................
II. Progres Fisik Pekerjaan Lapangan
Sampai dengan periode ................. progres fisik pelaksanaan kegiatan P3-
TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Progres Yang Lalu : ..................... %
b. Progres Saat Ini : ..................... %
c. Pencapaian Progres Sampai Saat Ini : ..................... %
Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap

Keterangan : Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Untuk 2

Mingguan dan Bulanan
Dilampiri Laporan Kemajuan Pelaksanaan yang dibuat TPM
 - 97 -

LAMPIRAN :
 - 98 -

Format 26. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3A/GP3A/IP3A

 - 99 -

Format 27. : Contoh Format Prasasti Kegiatan P3-TGAI

Pembuatan Prasasti paling tidak harus memuat informasi:

1. Lambang PU
2. Nama BBWS/BWS
3. Nama Program: Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI)
4. Tahun Anggaran
5. Pelaksana Kegiatan (Nama P3A/GP3A/IP3A)
6. Lokasi kegiatan, memuat informasi: Daerah irigasi, Desa, Kecamatan,
Kabupaten dan Titik Koordinat.
Ukuran = 30 cm x 40 cm
40 cm

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

BALAI/BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI ........................
SATUAN KERJA ..................................................

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

(P3-TGAI)
TAHUN ANGGARAN .........
30 cm
PELAKSANA KEGIATAN : P3A/GP3A/IP3A/ .........................................
LOKASI KEGIATAN : DAERAH IRIGASI ............, DESA ............,
KECAMATAN ............, KABUPATEN ............,
TITIK KOORDINAT : ...............
 - 100 -

Format 28. : Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

P3-TGAI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun …….......,
bertempat di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan …….......,
Kabupaten ……......., Provinsi ……........

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ……………… [nama P3A/GP3A/IP3A]

2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja
No. ...............................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik
……....... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……....... % atau Rp. …….......
(……....... rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani
BAPHP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa
Laporan Kemajuan Pelaksanaan dan gambar dokumentasi hasil pelaksanaan
pekerjaan.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap (*)

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Desa ....... Konsultan Manajemen Balai

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
*)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
 - 101 -

Format 29. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran ................., di Daerah Irigasi ................., Desa
................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi .................,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………………………
Jam : pukul …………………….……… s.d. pukul ………..
Tempat : ………………………………………………………………
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa .....
beserta masyarakat sejumlah ................. orang, sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang
akan disampaikan.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak
selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik :

a. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat
seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan;
b. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat tentang rangkuman
penggunaan dana dan pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja,
gambar-gambar/as built drawing) yang berdasar kepada RKP3A/GP3A/IP3A;
c. Diskusi dan tanya jawab.

Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber :

Pemimpin Rapat : ………………………………
Notulis : ………………………………
Narasumber : 1. ………………………………
2. ………………………………
3. .……………………………..
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 - 102 -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui,
Kepala Desa ..........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa III

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.
 - 103 -

NOTULEN
Kegiatan : ………………………………………………………………………....
Tanggal : ………………… Bulan …………………………, .....................
Tempat : ………………………………………………………………………….
Daerah Irigasi : …………………………… Desa …………........…………………..
Pemimpin Rapat: ……………………………………
Narasumber : 1. ……………………………………,
2. ……………………………………,
3. ……………………………………,

Materi atau Topik Pembahasan :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul …………………………………………

Penjelasan materi acara meliputi :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara ditutup pada pukul ……………………………………………………..…………….

Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

( ……………………… ) ( ……………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 104 -

DAFTAR HADIR

P3A/GP3A/IP3A : ………………………………………………………………………
Nama Desa : ………………………………………………………………………
Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………… Bulan ………………………………, .............

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa …………..………. Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 105 -

Format 30. : Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan

P3-TGAI

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

TAHUN ..........

Kepada Yth.
PPK .............................................
Satuan Kerja .....................................

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

yang dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A ................. pada Daerah Irigasi .................,
Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten .................,
Provinsi ................., dengan lampiran sebagai berikut:
1. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI
2. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
3. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
4. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi;
b. salinan absensi tenaga kerja;
c. catatan harian;
d. laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.

Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 106 -

Format 31. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan

Kegiatan (SP3K) P3-TGAI

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ..............................
DESA............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini ................. tanggal ................., Bulan................., Tahun .................,

yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………...................................
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..............................
Alamat : ..................................................................
yang bertindak untuk dan atas nama P3A/GP3A/IP3A .................
berdasarkan ................. (surat keputusan) ................. nomor .................
tanggal .................
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan
perbaikan jaringan irigasi /rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi
(pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada D.I. ................., Desa ................., secara
swakelola sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ................. tanggal
................. dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor .................
tanggal .................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 - 107 -

Format 32. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Oleh

P3A/GP3A/IP3A

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI/REHABILITASI JARINGAN IRIGASI/
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …….............…..
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini .............., tanggal .............., Bulan .............., Tahun .............., yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan
surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A [nama P3A/GP3A/IP3A], yang bertindak
untuk dan atas nama [nama P3A/GP3A/IP3A] berdasarkan (Akta
Notaris nomor ................. /Bupati nomor .................)*
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ............, tanggal .................

I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
Perjanjian Kerja Sama pada tanggal ................. dan bersedia untuk
memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari
ditemukan.
II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada
PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ Pejabat Pembuat
Komitmen .........

( ……………………….. )
Nama Lengkap ( ……………………….. )
NIP.
Menyetujui,
Kepala Desa ................

( ……………………….. )
Nama Lengkap

Keterangan : *) Pilih salah satu

 - 108 -

Format 33. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI

Oleh PPK Kepada Kepala Satker

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun

................., bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan
surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Sehubungan dengan telah selesai dan telah diserahterimakan pelaksanaan
kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun
anggaran ....... oleh P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK, maka dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... kepada
PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... dari
PIHAK KEDUA, dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Berita Acara ini.
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen ...... Kepala Satuan Kerja .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP…………………. NIP………………….
 - 109 -

LAMPIRAN I : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN

IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN
......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..

Nama Pekerjaan Pelaksana Lokasi Kegiatan P3-TGAI Perjanjian Kerja Sama Waktu Pelaksanaan
No.
P3-TGAI P3-TGAI Daerah Irigasi Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nomor Tanggal Hari Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 - 110 -

LAMPIRAN II : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN

IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN
IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..
 - 111 -

Format 34. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI

Oleh Kepala Satker

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun

................., bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor Perjanjian Kerja Sama : isi nomor Perjanjian Kerja Sama
Tanggal Perjanjian Kerja Sama : isi tanggal Perjanjian Kerja Sama
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai
dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari
P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK Nomor ................. Tanggal ................., maka dengan
ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa .................
yang berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten .................,
Provinsi ................., kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU
berupa ................. yang berada pada D.I. ................., Desa .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., yang berasal dari dana P3-TGAI
Tahun Anggaran ................. dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
3. Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa ................. oleh PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA, tanggung jawab pengurusan dan pengelolaan hasil
pekerjaan berupa ................. beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA.
4. Pemeliharaan hasil pekerjaan P3-TGAI menjadi tanggung jawab
P3A/GP3A/IP3A.
 - 112 -

5. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam
2 (dua) rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp.
6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp.
6000.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa ………. Kepala Satuan Kerja .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP………………….

Mengetahui,
Kepala BBWS/BWS ...................

( ……………………….. )
NIP…………………
 - 113 -

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN

IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN
IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..

DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR,

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR,

Dr. Ir. Hari Suprayogi, M.Eng

NIP. 19591107 198503 1 002

Dr. Ir. Hari Suprayogi, M.Eng

NIP. 19591107 198503 1 002