FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

ANAK SEHAT
I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : …………………………………………………
2. Anak yang ke : …………………………………………………
3. Tanggal lahir/umur: ………………………………………………..
4. Jenis kelamin : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
B. Orang
tua
1. Ayah
a. Nama..................................................................(kandung/tiri)
b. Umur : …………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : ………………………………………………..
f. Alamat : …………………………………………………
2. Ibu
a. Nama..........................................................................(kandung/tiri)
b. Umur : …………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : …………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………

II. GENOGRAM
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama:.................................................................

B. Riwayat kesehatan Anak (0-5 tahun)

a. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak………………………..
Berapa kali ………………Kapan ………………………………
Tempat di ……………………………………...............................
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan …………………………
Obat-obat yang telah diminum …………………………………
Imunisasi ………………………………........................................
Pemeriksaan lain ……………………………………...................
Penyakit yang pernah diderita ibu..................................................
Penyakit dalam keluarga ………………………………………..
 b. Perawatan pada waktu kelahiran :
Umur kehamilan …………………dilahirkan di …........................
Ditolong oleh ………………………………………………….....
Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan)..............
Lamanya proses persalinan……………………………………….
Keadaan bayi setelah lahir ……………………………………….
BB lahir …………PBL ……………LK/LD …………………….

C. Riwayat Kesehatan Keluarga :

..……………………………………………………………………

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat

Imunisasi
HB 0
BCG
Pentavalen 1
Pentavalen 2
Pentavalen 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
Hib ulangan
Campak ulangan

V. Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. PB/TB.................cm
2. BB.......................gram/Kg
3. LK.......................cm
4. LLA.................................cm
B. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang
sesuai dengan perkembangan anak :
1. Sesuai dengan umur
2. Meragukan
3. Kemungkinan penyimpangan
VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Pola persepsi dan penanganan kesehata
Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini, Perlindungan terhadap
kesehatan : program skrining tumbuh kembang, kunjungan ke pusat pelayanan
ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi, riwayat
medis keluarga, pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi
masalah kesehatan
…………………………………………………………………………………………
................................……………………………………………………………………

B. Nutrisi-Metabolik
Bayi :
ASI/PASI :
(Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)
Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ……………………….
Bubur susu diberi umur …………………………………….................
Nasi tim saring diberi umur …………………………………..............
Nasi tim diberi umur ………………………………………..................
Makanan tambahan lainnya ……………….. diberi umur.....................
Pola makan..................................(berapa kali sehari/selang-seling ASI).

Anak-anak
nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran,
jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan makanan,
jenis makanan selingan, kebiasaan
jajan……..................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Bisa memberitahu / tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak, frekuensi,
warna, bau, konsistensi, kelainan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

D. Aktifitas/Latihan
Aktifitas yang bisa dilakukan, kemampuan melakukan aktifitas,
permainan yang disukai, kemampuan memenuhi ADL, Apakah ada kesulitan
bernafas, lemah,nyeri dada…………………………………….
 .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................................................

E. Tidur dan Istirahat

Kebiasaan
istirahat.
Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur, mengompol,
mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain ada/tidak, tidur
malam mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur sendiri/ditemani. Biasa
tidur siang/tidak, berapa jam
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

F. Kognitif –Persepsi
Gambarkan kemampuan penglihatan, pendengaran,pengecapan,taktil, penciuman,
persepsi terhadap nyeri, memori, pengambilan keputusan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

G. Persepsi diri-Konsep diri

Keadaan sosial ekonomi keluarga, situasi keluarga, kelompok social, penjelasan
tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki, Keadaan fisik, segala
sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yg disukai dan tidak), Harga diri : perasaan
mengenai diri sendiri, Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

H. Pola Hubungan Peran

Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman,
kerja,Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran, Efek terhadap status kesehatan,
Pentingnya keluarga, Struktur dan dukungan keluarga, Proses pengambilan
keputusan keluarga, Pola membersarkan anak, Hubungan dengan orang lain, Orang
terdekat dengan
klien……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 I. Pola Reproduksi dan Kesehatan
Masalah atau perhatian seksual, Menstrusi, Gambaran perilaku seksual (perilaku
sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll), Pengetahuan yang berhubungan dengan
seksualitas dan reproduksi, Efek terhadap kesehatan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

J. Pola toleransi terhadap stress-koping

Pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini, Tingkat stress yang dirasakan,
Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress, Strategi mengatasi stress yang
biasa digunakan dan keefektifannya, Strategi koping yang biasa digunakan,
Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress, Hubungan antara manajemen
stress dengan
keluarga………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

K. Pola Keyakinan dan Nilai

Latar belakang budaya/etnik, Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan
dengan kelompok budaya/etnik, Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas,
Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

VII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH

DO:
DS:

DO:
DS:

VIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
IX. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1
2

X. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
NO TANGGAL NOMOR JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1
2
3

XI. EVALUASI
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI NAMA/TTD
1
2
3