Lampiran 1

FORM DATA DASAR

No :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status merokok a. Perokok aktif b. Perokok pasif c. Bukan perokok
Jenis rokok a. Konvensional b. Elektrik c. Campuran
a. Resiko rendah paparan b. Resiko tinggi paparan
Lingkungan tempat
asap rokok dan polusi asap rokok dan polusi
tinggal
udara udara
Anggota keluarga a. Ya b. Tidak
yang tinggal serumah,
merokok di dalam
rumah
a. Resiko rendah paparan b. Resiko tinggi paparan
Lingkungan tempat
asap rokok dan polusi asap rokok dan polusi
kerja
udara udara

1
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................................................................
Umur : ………… tahun
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat : ......................................................................................................................
No. Tlp : ......................................................................................................................
Menyatakan telah mendapat keterangan dan penjelasan mengenai penelitian,
“Analisis Kadar Karbon Monoksida (CO) Pada Perokok dan Non-Perokok Di
Wilayah Puskesmas Antapani”. Saya sudah mengetahui dan menyadari sepenuhnya
resiko yang mungkin terjadi dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.
Saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan
ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu saya ingin berhenti, saya
berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

Mengetahui Yang menetujui,

Risa Apriani Hilyah

Peneliti Peserta