LAPORAN JAGA

Senin, 25 NOVEMBER 2019

1.1 IDENTITAS
Nama pasien : Ny. G
Umur : 56 tahun
Alamat : Bulustalan, Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : Rajawali 5B - 2.1
No.CM : B280121

1.2 DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien pada 24 November 2019 pada pukul 12.30 WIB di Ruang
Rajawali 5B bed 2.1
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus
menerus, terasa seperti tertusuk-tusuk dan panas. Nyeri dirasakan sama saja, tidak
memberat ataupun berkurang. Nyeri disertai mual (+), muntah (-), perasaan cepat penuh
setelah makan, diare (-). Nyeri ulu hati disertai sakit kepala berputar (+), lemas (+) tetapi
masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Perasaan cepat haus sehingga membuat
pasien sering minum, BAK (+) 3-5x pada malam hari. Tangan dan kaki sering terasa
kesemutan.
1 hari SMRS lemas dirasakan semakin memberat, disertai pandangan kabur, keringat
dingin, kliyengan seperti mau pingsan, mual(+), nyeri dada (-), sesak (-), sehingga
dibawa ke IGD RSDK. Di IGD RSDK di dapatkan GDS 847 mg/dL.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat kencing manis (+) sejak 2 bulan dengan minum obat tidak teratur. Obat
gula metformin 500 mg.
 Riwayat Darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang lalu, obat rutin Lisinopril 10 mg, 1 x
sehari, pagi.
 Riwayat konsumsi obat-obatan pereda nyeri (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riwayat Psikososial
Pasien sebagai ibu rumah tangga, pembiayaan dengan BPJS.
B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 115/70 mmHg
N : 80/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit,
t : 37,90 C (axiller)
SpO2 : 99%

Status Internus
Mata : konj palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher : JVP R+0, trakea ditengah, Pembesaran KGB (-), kel Thyroid tak
teraba
Thorax : sela iga melebar (-), angulus costae <90, retraksi (-), venektasi (-)
Paru
Depan: I : simetris dada kanan = kiri
Pa : SF kanan kiri = kanan
Pe : sonor kedua lapangan paru
Au: SD Vesikuler +/+, ST -/-
Belakang: I : Simetris dada kanan = kiri
Pa : SF kiri = kanan
Pe : sonor pada kedua lapang paru
Au: SD Vesikuler +/+, ST -/-

Jantung :
I : I.C tak tampak
Pa : I.C teraba di SIC V 2 cm medial LMCS puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
sternallift (-).
Pe : Batas atas : SIC II LPSS
Batas kanan: LPSD
Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II N, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : cembung, venektasi (-)
Au : BU (+) normal
Pe : timpani, PS (+) N, PA (-), Area Traube tympani
Pa : Hepar dan lien tidak teraba, LP 118 cm

Extremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Clubbing Finger -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Vaskulitis -/- -/-
Cappilary refill time < 2”/< 2” < 2”/<2”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (24/11/2019)
 Pemeriksaan Rontgent Thorax (24 November 2019)

Kesan :
1. Cor tidak membesar
2. Infiltrat pada suprahiller kanan, susp. Bronkopneumonia
Pemeriksaan EKG (24 November 2019)

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 98x/menit reguler
Axis Normoaxis
Gelombang P 0.08 detik; P mitral (-); P pulmonal (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,10 detik
Q patologis (-)
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Tall (-), T inverted (-)
Kriteria Hipertrofi SV1+RV6 < 35

Kesan Normo Sinus Ritme, OMI inferior

1.3 DATA ABNORMALITAS
1. Lemas
2. Keingat dingin, kliyengan seperti mau pingsan
3. Pandangan kabur
4. Mual (+), Muntah (+)
5. Panas dan nyeri ulu hati (+)
6. Polidipsi, poliuri
7. tangan dan kaki sering kesemutan
8. Riwayat DM dengan OHO tidak teratur, sejak 2 bulan
9. Riwayat HT sejak 1 tahun yll, rutin minum obat
10. GDS IGD (saat datang) 847 mg/dL, GDS di ruangan 289
11. Kalium 3,2

1.4 ANALISIS SINTESIS

No Abnormalitas Problem
1. 1, 2, 6, 8, 10 DM Type II, Obes, 2 tahun
2. 5 Epigastric pain
3. 7 Neuropati DM
4. 9 HT Terkontrol
5. 11 Hipokalemia

1.5 DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 DM Type II, Obes, 2 tahun 24 November 2019

2 Epigastric Pain 24 November 2019

3 Neuropati DM 24 November 2019

4 HT Terkontrol 24 November 2019

5 Hipokalemia 24 November 2019

1.6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. DM Type II Obest, 2 tahun

Assessment : Status Glikemi
Komplikasi Makro dan mikrovaskular
Ip. Dx : GD 1-2, HbA1C, Urin rutin, Funduscopy, Profil lipid
Ip. Rx : Infus RL 20 tpm
Humulin R continous
Ip. Mx : GDS/4 jam
Ip. Ex : Edukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi hanya makanan dari RS agar
gula darah lebih terkontrol dan mengedukasi untuk meminum obat gula darah
rutin saat pulang nanti.
GDS Insulin
<100 -
100 - 150 1/2 cc/jam
151 - 200 1
201 - 250 2
251 - 300 3
>300 4

Problem 2. Epigastric Pain

Assessment : Gastropati DM, Gastropati NSAID, Dyspepsia Syndrome
Ip. Dx : EGD
Ip. Rx : Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam i.v
Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam i.v
Sucralfat syr 15 cc/8 jam P.O
Ip. Mx : Keluhan nyeri perut,
Ip. Ex : Menjelaskan kemungkinan penyebab dari nyeri ulu hati, mengedukasi pasien
untuk tidak memakan makanan yang bisa merangsang asam lambung

Problem 3. Neuropati DM
Assessment : sekunder problem 1
Ip. Dx :-
Ip. Rx : Mecobalamine 500 mg/12 jam
Ip. Mx : Keluhan kesemutan
Ip. Ex : Edukasi pasien untuk menjaga kadar gula darahnya.
Problem 4. HT Terkontrol
Assessment : komplikasi hipertensi: Retinopati hipertensi
Ip. Dx : Funduskopi
Ip. Rx : Amlodipin 5 mg/24 jam
Diet DM R6
Ip. Mx : TTV/8 jam
Ip. Ex : Menjelaskan kepada keluarga dan pasien bahwa diperlukan pemantauan
tekanan darah serta komplikasi yang dapat ditimbulkan akibat terjadinya
hipertensi

Problem 5. Hipokalemia (3,2)

Assessment : Sekunder : efek samping insulin
Renal loss
Ip. Dx : Kadar elektrolit urine
Ip. Rx : KSR 600 mg/8 jam
Ip. Mx : Kadar elektrolit ulang
Ip. Ex :-