LAPORAN PASIEN BARU

Minggu Malam, 17 November 2019

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta (pegawai suruhan di kantor Kecamatan)
No CM : C010473
Alamat : Bulustalan, RT 007 RW 003, Semarang Selatan

1.2 DATA DASAR

a. Subjektif
Autoanamnesis dengan pasien pada 16 November 2019 pukul 12.00
WIB.
Keluhan Utama :sesak napas
sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas keluhan
dirasakan hilang timbul, dirasakan jika sedang beraktivitas berat,
keluhan berkurang dengan istirahat, keluhan tidak dipengaruhi oleh
cuaca. Keluhan nyeri dada (+), batuk 1 hari SMRS, tidak disertai dahak,
darah (-), demam (-), berdebar-debar (+), nyeri dada dirasakan menjalar
ke lengan kiri dan tembus ke punggung. Mual (+), terakhir tidak cair
dan tidak BAB warna hitam.BAK tidak ada keluhan.
Pasien lebih suka hawa panas, keringat berlebih (-), gugup (-),
nafsu makan menurun( )-, BB turun 1kg dalam 1 bulan ini.

RPD :
 Riw. Stroke 2 tahun yang lalu dan rutin periksa ke dokter saraf.
 Riw. Dikatakan sakit tiroid 1 bulan yang lalu
 Riw. Pengobatan TB Paru th 2017, pengobatan 9 bulan dan
dikatakan sembuh oleh dokter.
 Riwayat penyakit keganasan (-)
 Riwayat penyakit darah tinggi (-)
  Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit gula (-)

RPK :
 Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan (-)
 Riwayat penyakit darah tinggi (-), penyakit jantung (-), penyakit
gula (-)

Riwayat Psikososial :
Pasien adalah pekerja swasta. Pasien belum menikah, tinggal
berama dengan ibunya. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS

b. Objektif
KU : baik, Kesadaran : CM
TD : 140/80 mmHg
N : 54x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit,
t : 36,70 C (axiller)
SpO2 : 98
BB 52 kg, TB 150 cm BMI : 23,1
Kepala : Mesosefal
Kulit : turgor baik
Mata : CPP (-/-), SI (-/-), exophtalmus -/-
Hidung : nafas cuping hidung (-) , mimisan (-)
Mulut : gusi berdarah (-), hipeplasia gusi (-), hipertrofi papil
lidah (-)
Leher : JVP R+0 cm , KGB tidak membesar, pembesaran
tyroid 1x1x1cm , teraba nodul, rata, batas tegas, nyeri
tekan -, bruit -, pembesaran kelenjar getah bening
colli (-), pembesaran tiroid (-)
Paru
Depan :
I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus paru kanan = kiri
Pe : Sonor di kedua lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Belakang :
I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus paru kanan = kiri
Pe : Sonor di kedua lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak melebar,
kuat angkat (-), pulsasi interkostal (-), pulsasi epigastrik (-), sternal
lift (-), tidak teraba thrill
Pe :
Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : Linea parasternal dextra
Batas kiri : SIC V linea mid clavicularis sinistra
Pinggang jantung : Cekung
Au : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : datar, supel, venektasi (-), spider nevi (-), luka (-),
jaringan parut bekas operasi (-)
Au : BU (+) normal
Pe : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
area traube timpani
Pa : Hepar & lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
CRT <2detik/<2detik <2detik/<2detik
 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah (16 November 2019)

Pemeriksaan EKG (17 November 2019)

 PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 54x/menit
Axis Normoaxis
Gelombang P P Pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,20 detik
QRS complex 0,12 Detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST Elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Tall (-); T inverted (-)

Kesan Bradikardi
Daftar Abnormalitas
1. Sesak Nafas
2. Nyeri dada menjalar ke lengan kiri
3. Berdebar-debar
4. Riw. Stroke 2 tahun yang lalu
5. Riwayat dikatakan sakit tiroid 1 bulan yang lalu
6. Riw pengobatan TB paru 2 tahun yang lalu, pengobatan selama 9 bulan dan
dikatakan sembuh
 Daftar
No Daftar Abnormalitas
Masalah

1 1,2,3 ,4 Grave disease

2 5 Atypical chest pain

Riw. Stroke 2 tahun yang

3
lalu

Analisis dan sintesis

No. Abnormalitas Masalah

1. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19 Ikterik
1.3 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Grave disease
Ass : TR-antibody
Dx : -
Rx : inf NaCl 0,9% 20 tpm
Bisoprolol 5 mg/8 jam
Metimazol 10mg/24jam
Hidrokortison 100mg/ 8 jam
Mx :
Ex :

Problem 2. Atypical Chest Pain

Ass : pleuritic pain

musculoskeletal

Dx : X Foto thorax

Rx : Paracetamol 500mg/8jam po

Ketorolac 30mg k/p VAS >5

Mx : VAS

Ex : menjelaskan bahwa akan dicari penyebab nyeri dada