PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1.DATA KELUARGA
Nama Kepala keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak Yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transfortasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
NO Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV(TD,N,S,P) Status Alat
KK Terakhir saat ini (TB,BB,BMI Imunisasi bantu/Prote
sa

LANJUTAN
NO Nama Penampilan umum Status Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/Alergi Analisa Masalah Kesehatan

2.DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3.DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi Rumah Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.......................................................................................................................... Ya Tidak*...................................................................................................................
.......................................................................................................................... Memberi ASI eklusif :
Ya / idak....................................................................................................................
.......................................................................................................................... Menimbang balita tiap bulan :
Ventilasi : Ya / Tidak*.................................................................................................................
Cukup / kurang*................................................................................................ Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
.......................................................................................................................... Ya /Tidak*..................................................................................................................
........................................................................................................................... Menggnakan air bersih untuk kebersihan diri :
Pencahayaan Rumah : Ya / Tidak*................................................................................................................
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun :
Baik/Tidak*......................................................................................................... Ya / Tidak*...............................................................................................................
............................................................................................................................ Tersedia tempat pembuangan sampah :
Ya / Tidak*.................................................................................................................
............................................................................................................................ Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Saluran buang limbah : Ya / Tidak*.................................................................................................................
Baik /Cukup / Kurang*....................................................................................... Mengkonsumsi lauk & pauk setiap hari :
........................................................................................................................... Ya / Tidak*.................................................................................................................
Sumber Air Bersih : Menggunakan jamban sehat :
Sehat / Tidak *................................................................................................... Ya / Tidak*.................................................................................................................
........................................................................................................................... Memberantas jentik dirumah seminggu sekali
Jamban memenuhi syarat : ya/tidak*....................................................................................................................
Ya / Tidak ........................................................................................................... .Makan buah &.sayur setiap hari :
........................................................................................................................... ya/Tidak*..................................................................................................................
Tempat Sampah Tertutup : Melakukan aktifitas fisik setiap hari :
Ya / Tidak .......................................................................................................... Ya / Tidak*...............................................................................................................
Rasio Luas Bangunan Dengan Jumlah Anggota Keluarga Tidak merokok di dalam rumah :
8m2/orang : Ya/Tidak...................................................................................... Ya / Tidak*...............................................................................................................
4.KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini : Ada
Tidak,karena..................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :Ya Tidak
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien: .Ya Tidak
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :Ya Tidak
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat: Ya Tidak
 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga Kader Tenaga
Kesehatan,yaitu..................
 Keyakinan keuarga tentang masalah kesehatan tersebut :Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri Perlu berobat ke fasilitas Yankes
Tidak terfikir
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif: Ya Tidak,jelaskan.................................................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien:
Ya Tidak,jelaskan..............................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien:
Ya Tidak,jelaskan..........................................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukanpencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien
Ya Tidak,sebab......................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan
Ya Tidak,jelaskan.................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatan sumber dimasyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarganya :
Ya Tidak,jelaskan...................................................................................................................
5.HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan keempat (K-4) : Perawat :
Kunjugan kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
Lampiran

2.DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung.............. Pola BAK ...x/hr,Vol....ml/hr Sianosis
GSC : Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Irama Ireguler
TD : Tanda Perdarahan Oliguria Disuria Wheezing
P : Purpura/Hematoma/ Inkontinensia Retensia Ronki.......................................
S : Petekie/Hematemesis/ Nyeri saat BAK Otot bantu nafas.....................
N : Melena/Epistaksis* Kemampuan BAK : Mandiri/ Dispnea
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/Tergantung* Sesak
 Bradikardia Konjungtiva pucat /Lidah pucat / Alat bantu : Tidak/Ya*...... Stridor
Tubuh teraba hangat Bibir pucat/ Gunakan obat : Tidak/Ya*.... Krepirasi
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB : Mandiri/
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/Tergantung*
Mata cekung/turgor kulit Alat bantu : Tidak/Ya*......
Berkurang/bibir kering*
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa haus
Pengisian kapiler > 2 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Pendengengaran :
Nafsu makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada.....................
Berkurang/Tidak* Fraktur Tidak bisa melihat Kebas pada................................
Sulit menelan Nyeri otot/tulang Alat bantu............... DisorientasiParese
Disphagia Drop foot Lokasi......... Visus..................... HalusinasiDisartria
Bau Nafas Tremor jenis............. Fungsi Pendengaran : AmnesiaParalisis
Kerusakan gigi/gusi/lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis
Geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat.........Lama..........
Distensi abdomen Kekuatan otot .............. Alat bantu frekuensi..................................
Bising Usus: ....................... Postur tidak normal..................... Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi RPS Atas : bebas /terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Diare : ................/hr Kelemahan/kelumpuhan MampuTeganggu
Hemoroid, grade ...................... (kanan/kiri)* Terganggu
Teraba massa abdomen............ RPS bawah : bebas/terbatas/
Stomatitis Warna Kelemahan/kelumpuhan Kulit
Riwayat obat pencahar (kanan/kiri) Jaringan parutMemar Laserasi Ulserasi Pus
................... Berdiri : Mandiri/Bantu Bulae/LepuhPerdarahan bawah Krustae
Maag Sebagian/tergantung* Luka bakar kulit...........Derajat..........Perubahan warna
Konsistensi ....................... Berjalan : Mandiri/bantu Decubitus: grade.........Lokasi............
Diet khusus : Sebagian/tergantung*
Tidak/Ya*...................... Alat bantu : Tidak/Ya*.................... Tidur dan Istirahat
Kebiasaan makan minum : Nyeri : Tidak/Ya*................ Susah
Mandiri/Bantu sebagian/ Waktu tidur............................................................................
Tergantung* Bantuan obat..........................................................................
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*.......................
Alat bantu : Tidak/Ya*...............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Marah Interaksi dengan keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/Bantu sebagian/
Takut Putus asa  Depresi Baik/terhambat*................. Mata kotor Kulit kotor Tegantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Perineal/Genital kotor Berpakaian : Mandiri/Bantu
Agresif Prilaku kekerasan Lancar/terhambat* Hidung kotor Telinga kotor Sebagian/Tergantung*
Respon paska trauma.............. Kegiatan sehari-hari : Kuku kotor Menyisir rambut: Mandiri/Bantu
Tidak mau melihat bagian .............................................. Rambut-kepala kotor Sebagian/Tergantung*
Tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan Terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/Keluarga

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
fasilitas Yankes No Register
Nama Perawat Nama Penanggngjawab/KK
Nama individu/keluarga/kelompok Alamat
Penyakit/Masalah kesehatan

Tgl/No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Faslitas Yankes No Register
Nama Perawat Nama penanggngjawab/KK
Nama individu/Keluarga/Kelomok Alamat
Penyakit/Masalah kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

No Perawat