Dpa 2020 All Puskesmas

RENCANA KERJA ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir

KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT RKA - SKPD 2.2.1
Tahun Anggaran 2020
Urusan Pemerintahan : Kesehatan
Organisasi : Dinas Kesehatan
Program : 1.02.1.02.01.15 Program Peningkatan Sumber Daya Kesehatan
Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14 Pembiayaan Jaminan Kesehatan
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.002 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Arut Selatan
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Arut Selatan
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 854.989.000,00 (Delapan ratus lima puluh empat juta sembilan ratus delapan puluh sembilan ribu
rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 854.989.000,00 (Delapan ratus lima puluh empat juta sembilan ratus delapan puluh sembilan ribu
rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 854.989.000,00 (Delapan ratus lima puluh empat juta sembilan ratus delapan puluh sembilan ribu
rupiah)
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program meningkatnya pelayanan terhadap penduduk miskin di 100 Persentase
fasilitas kesehatan
Masukan Dana Tersedia Rp. 854.989.000,00
Keluaran Jumlah penduduk yang tercover/memiliki jaminan 25000 orang
kesehatan
Hasil Persentase pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100 Persentase
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat Peserta Asuransi kesehatan
Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rincian Perhitungan

Uraian Jumlah (Rp)
Rekening Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6=3x5
5.2 Belanja Langsung 854.989.000,00

5.2.1 Belanja Pegawai 598.491.960,00
5.2.1.04 Belanja Pegawai Lainnya 598.491.960,00
5.2.1.04.02 Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 598.491.960,00
Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN Jasa medik 70% 12,00 49.874.330,00 598.491.960,00
(Jasa medik 70%)
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 213.058.740,00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 113.026.540,00
5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor 34.438.900,00
HVS 300,00 rim 55.000,00 16.500.000,00
Ballpoint 500,00 kotak 3.000,00 1.500.000,00
Map Ordner 20,00 buah 25.000,00 500.000,00
catrige hitam 20,00 buah 230.000,00 4.600.000,00
catrige warna 15,00 buah 280.000,00 4.200.000,00
HVS 15,00 rim 55.000,00 825.000,00
Kertas foto 5,00 pack 35.000,00 175.000,00
Kertas Manila 312,00 buah 3.200,00 998.400,00
Map Snalhelter 72,00 buah 3.000,00 216.000,00
Tinta Printer 1 liter 5,00 botol 200.000,00 1.000.000,00
Amplop dinas kertas kasing 20,00 pack 23.000,00 460.000,00
Buku Tulis 20,00 buah 3.450,00 69.000,00
Anak Staples 50,00 kotak 3.000,00 150.000,00
Stabilo 4,00 buah 5.000,00 20.000,00
Tip Ex 15,00 buah 5.000,00 75.000,00
Plastik Laminating 1,00 pack 80.000,00 80.000,00
Gunting kertas 1,00 buah 23.000,00 23.000,00
Pisau Pemutung Kertas (Catter) 1,00 buah 23.000,00 23.000,00
Staples 1,00 buah 23.000,00 23.000,00
Buku Folio Register 6,00 buah 28.750,00 172.500,00
Buku Kwarto Batik 2,00 buah 17.250,00 34.500,00
Tinta Cap 2,00 botol 17.250,00 34.500,00
Spidol papan tulis 50,00 buah 9.200,00 460.000,00
tinta printer 70 ml 12,00 botol 150.000,00 1.800.000,00
Plastik sampul mika 4,00 pack 100.000,00 400.000,00
5.2.2.01.02 Belanja alat listrik dan elektronik ( lampu pijar, battery 2.463.500,00
kering)
Lampu TL Ess philips 18 watt 10,00 buah 48.350,00 483.500,00
baterai kering AA 30,00 buah 13.000,00 390.000,00
baterai kering kotak 20,00 buah 40.000,00 800.000,00
Kabel listrik NYA 1.5 Q sigma 2,00 buah 200.000,00 400.000,00
Baterai Kering AAA 30,00 buah 13.000,00 390.000,00
5.2.2.01.03 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya 480.000,00
materai 3000 100,00 lembar 3.000,00 300.000,00
materai 6000 30,00 lembar 6.000,00 180.000,00
5.2.2.01.04 Belanja bahan pembersih 8.375.000,00
plastik sampah medis 40,00 pack 45.000,00 1.800.000,00
Tissue 120,00 bal 30.000,00 3.600.000,00
bahan pemutih 60,00 botol 12.500,00 750.000,00
Sabun cuci 800 ml 10,00 botol 17.500,00 175.000,00
Cairan Pembersih 5,00 botol 20.000,00 100.000,00
Sabun cuci tangan 3 Liter 15,00 botol 130.000,00 1.950.000,00
5.2.2.01.06 Belanja pengisian tabung pemadam kebakaran 2.400.000,00
Pengisian tabung APAR 12,00 tabung 200.000,00 2.400.000,00
5.2.2.01.07 Belanja pengisian tabung gas 3.750.000,00
Pengisian tabung Oksigen 50,00 tabung 75.000,00 3.750.000,00
5.2.2.01.11 Belanja bahan laboratorium 30.039.600,00
Stik Test Pemeriksaan Cholestrol 50,00 tube 200.000,00 10.000.000,00
Stik Test Pemeriksaan Asam Urat 25,00 tube 142.500,00 3.562.500,00
Stik Test Pemeriksaan Gula Darah 25,00 tube 125.000,00 3.125.000,00
Reagen Golongan Darah 2,00 paket 350.000,00 700.000,00
Stick pemeriksaan HB 70,00 tube 165.000,00 11.550.000,00
Widal H 1,00 botol 401.050,00 401.050,00
combur stik urin 1,00 tube 300.000,00 300.000,00
Widal O 1,00 botol 401.050,00 401.050,00
5.2.2.01.17 Belanja perlengkapan medis habis pakai 6.689.450,00
Plastik Pembungkus Obat 8,7 x 13 cm 2.500,00 buah 600,00 1.500.000,00
Plastik Pembungkus Obat 8,7 x 5 cm 600,00 buah 350,00 210.000,00
nedle no.23 G DB 5,00 pack 40.000,00 200.000,00
jelly dopler 2,00 botol 75.000,00 150.000,00
Kertas Puyer 50,00 pack 21.400,00 1.070.000,00
jarum heacting 5,00 pack 100.000,00 500.000,00
Blood Lancet 1.500,00 buah 100,00 150.000,00
handskun 11,00 kotak 50.000,00 550.000,00
Kasa steril 11,00 kotak 14.950,00 164.450,00
hipavix 10,00 kotak 70.000,00 700.000,00
selang canul oksigen 10,00 buah 20.000,00 200.000,00
Revanol 11,00 botol 20.000,00 220.000,00
betadin kecil 11,00 botol 10.000,00 110.000,00
plaster 11,00 roll 15.000,00 165.000,00
Sendok Obat 100,00 lusin 8.000,00 800.000,00
5.2.2.01.18 Belanja obat-obatan 24.390.090,00
belanja obat-obatan 1,00 paket 24.390.090,00 24.390.090,00
5.2.2.02 Belanja Bahan/Material 6.062.400,00
5.2.2.02.01 Belanja bahan baku bangunan 5.612.400,00
Cat tembok Vinilex a 5 kg 20,00 kaleng 143.900,00 2.878.000,00
Kuas 2,00 buah 11.500,00 23.000,00
kuas roll 2,00 buah 35.000,00 70.000,00
triplek nusa board 20,00 lembar 55.000,00 1.100.000,00
kayu kasau 15,00 batang 100.000,00 1.500.000,00
Paku kayu 2,00 kg 20.700,00 41.400,00
5.2.2.02.05 Belanja bahan kimia 450.000,00
asam asetat 20,00 botol 5.000,00 100.000,00
Larutan KOH 10% 100ml 1,00 paket 175.000,00 175.000,00
Larutan asam oksalat 1% 500ml 1,00 paket 175.000,00 175.000,00
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 4.460.000,00
5.2.2.03.06 Belanja kawat/ faximile / internet 3.600.000,00
Belanja Pembelian paket data internet 72,00 paket 50.000,00 3.600.000,00
5.2.2.03.09 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 60.000,00
Biaya Kliring bank 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.03.12 Belanja jasa kebersihan 800.000,00
jasa sedot wc 1,00 kali 800.000,00 800.000,00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 38.959.800,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 38.810.000,00
Mencetak Blanko Formulir BOLAK-BALIK (Rawat 80,00 rim 110.000,00 8.800.000,00
jalan umum)
Jalan gigi)
Jalan Bumil)
Cetak blanko resep 80,00 rim 90.000,00 7.200.000,00
cetak blangko inform concent 50,00 buku 30.000,00 1.500.000,00
Cetak blangko permintaan laborat 50,00 rim 90.000,00 4.500.000,00
Cetak blangko hasil laborat 50,00 rim 90.000,00 4.500.000,00
Kartu stok obat 200,00 lembar 800,00 160.000,00
Cetak Resep loket obat 10,00 buku 15.000,00 150.000,00
Cetak Etiket Obat 6,00 rim 250.000,00 1.500.000,00
Cetak Leaflet TB Paru 50,00 lembar 10.000,00 500.000,00
Cetak Leaflet IVA dan Sadari 50,00 lembar 10.000,00 500.000,00
Spanduk pelatihan kader baru PKPR 2,50 meter 60.000,00 150.000,00
cetak Kartu KB 100,00 lembar 500,00 50.000,00
Cetak leaflet toga 100,00 lembar 10.000,00 1.000.000,00
cetak Struktur Organisasi Puskesmas dan DUK 2,50 meter 60.000,00 150.000,00
pegawai
Cetak Famili Folder 700,00 lembar 2.000,00 1.400.000,00
cetak Spanduk orientasi penjamah makanan 2,50 meter 60.000,00 150.000,00
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 149.800,00
Foto copy 428,00 lembar 350,00 149.800,00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 15.140.000,00
5.2.2.11.02 Belanja makanan dan minuman rapat 10.240.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) (Rapat Mutu) 210,00 orang/kali 25.000,00 5.250.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) (audit internal ) 40,00 orang/kali 25.000,00 1.000.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) (Rapat Tinjauan 30,00 orang/kali 25.000,00 750.000,00
Manajemen)
Kudapan (Snack) (rapat Tinjauan Manajemen) 30,00 orang/kali 13.000,00 390.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) (Penggalangan 45,00 orang/kali 25.000,00 1.125.000,00
Komitmen)
Kudapan (Snack) (Penggalangan Komitmen) 45,00 orang/kali 13.000,00 585.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) (Rapat Survey 30,00 orang/kali 25.000,00 750.000,00
kepuasan masyarakat)
Kudapan (Snack) (Rapat Survey kepuasan 30,00 orang/kali 13.000,00 390.000,00
masyarakat)
5.2.2.11.04 Belanja Makanan Dan Minuman Pelatihan / Sosialisasi 4.900.000,00
Belanja minum jamu tradisional bersama 200,00 botol 15.000,00 3.000.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) (lomba balita sehat) 50,00 orang/kali 25.000,00 1.250.000,00
Kudapan (Snack) (lomba balita sehat) 50,00 orang/kali 13.000,00 650.000,00
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas 16.100.000,00
5.2.2.15.01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 10.600.000,00
Transport peserta kegiatan scrining lomba balita 40,00 OK 50.000,00 2.000.000,00
sehat tingkat Puskesmas
transport Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
pengantaran sampah medis
transportPerjalanan Dinas Dalam rangka 18,00 OK 50.000,00 900.000,00
Pemeriksaan garam beryodium di posyandu
transport Perjalanan dinas dalam rangka swiping 72,00 OK 50.000,00 3.600.000,00
pemantauan tumbuh kembang balita di posyandu
transport Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan 45,00 OK 50.000,00 2.250.000,00
penggalangan komitmen bersama
Transport Perjalanan dinas dalam rangka Pelayanan 4,00 OK 50.000,00 200.000,00
darah
Transport Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan 9,00 orang/kali 50.000,00 450.000,00
pelayanan kegawatdarutan maternal dan
neonatal(resti)
5.2.2.15.02 Belanja perjalanan dinas luar daerah 5.500.000,00
belanja perjalanan dinas dalam rangka pelatihan 1,00 OK 5.500.000,00 5.500.000,00
peningkatan mutu sumber daya puskesmas
5.2.2.19 Belanja kursus, pelatihan, sosialisasi dan bimbingan 7.000.000,00
teknis
5.2.2.19.03 Belanja bimbingan teknis 7.000.000,00
Setoran bimbingan teknis/pelatihan peningkatan 2,00 OK 3.500.000,00 7.000.000,00
mutu sumber daya kesehatan
5.2.2.29 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 7.100.000,00
5.2.2.29.07 Belanja pemeliharaan Air Conditioner (AC) 2.800.000,00
Biaya Pemeliharaan AC Split 7,00 unit/tahun 400.000,00 2.800.000,00
5.2.2.29.10 Belanja pemeliharaan generator set 1.000.000,00
Biaya Pemeliharaan Genset lebih kecil dari 50 KVA 1,00 unit/tahun 1.000.000,00 1.000.000,00
5.2.2.29.14 Belanja pemeliharaan komputer Desktop 750.000,00
Biaya Pemeliharaan Personal Computer (Desktop) 5,00 unit/tahun 150.000,00 750.000,00
5.2.2.29.15 Belanja pemeliharaan komputer laptop/ notebook 1.500.000,00
Biaya Pemeliharaan Personal Computer (Notebook) 10,00 unit/tahun 150.000,00 1.500.000,00
5.2.2.29.16 Belanja pemeliharaan printer 1.050.000,00
Biaya Pemeliharaan Printer 7,00 unit/tahun 150.000,00 1.050.000,00
5.2.2.47 Belanja Barang Operasional 5.210.000,00
5.2.2.47.06 Belanja peralatan/perlengkapan kedokteran 5.210.000,00
Kaca Mulut 24,00 buah 40.000,00 960.000,00
Neckollar Dewasa 1,00 unit 250.000,00 250.000,00
Neckollar Anak 1,00 unit 250.000,00 250.000,00
timbangan dewasa 11,00 unit 150.000,00 1.650.000,00
Termometer suhu tubuh (digital dan 11,00 unit 100.000,00 1.100.000,00
fleksibel/lentur)
Penlight 4,00 buah 150.000,00 600.000,00
Sepatu Boat (AP Boot) 2,00 buah 200.000,00 400.000,00
5.2.3 Belanja Modal 43.438.300,00

5.2.3.11 Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor 11.210.800,00
5.2.3.11.07 Belanja modal Pengadaan Air Conditioner (AC) 9.000.000,00
AC 1 PK 2,00 unit 4.500.000,00 9.000.000,00
5.2.3.11.08 Belanja Modal Kipas Angin 2.210.800,00
Kipas Angin 4,00 unit 552.700,00 2.210.800,00
5.2.3.12 Belanja Modal Pengadaan Komputer 4.721.050,00
5.2.3.12.04 Belanja modal Pengadaan printer 4.721.050,00
Printer 1,00 unit 4.721.050,00 4.721.050,00
5.2.3.13 Belanja Modal Pengadaan meubelair 9.000.000,00
5.2.3.13.05 Belanja modal Pengadaan kursi kerja 7.500.000,00
belanja Kursi 15,00 unit 500.000,00 7.500.000,00
5.2.3.13.11 Belanja Modal Pengadaan rak 1.500.000,00
Belanja Rak Dekontaminasi 1,00 unit 1.500.000,00 1.500.000,00
5.2.3.17 Belanja modal Pengadaan alat-alat Kedokteran 17.406.450,00
5.2.3.17.01 Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran umum 13.056.450,00
TENSIMETER DIGITAL 2,00 unit 1.762.400,00 3.524.800,00
Termometer infra red digital 2,00 unit 518.150,00 1.036.300,00
Stetoskop (Littman) 1,00 unit 2.245.350,00 2.245.350,00
Lampu tindakan 1,00 unit 1.000.000,00 1.000.000,00
Belanja Brankar Pasien 1,00 unit 4.500.000,00 4.500.000,00
Timbangan Bayi 1,00 unit 750.000,00 750.000,00
5.2.3.17.03 Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran THT 1.850.000,00
Belanja Alat Otoskop telinga 1,00 unit 1.850.000,00 1.850.000,00
5.2.3.17.04 Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran mata 500.000,00
belanja Spekulum mata 1,00 unit 500.000,00 500.000,00
5.2.3.17.07 Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran 2.000.000,00
kebidanan dan penyakit kandungan
Belanja Implant Set 1,00 unit 500.000,00 500.000,00
Doppler 1,00 unit 1.500.000,00 1.500.000,00
5.2.3.18 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium 1.100.000,00
5.2.3.18.10 Belanja modal Pengadaan alat-alat laboratorium 1.100.000,00
kesehatan
belanja alat pemeriksaan darah cepat (rapid test) 2,00 unit 550.000,00 1.100.000,00
Jumlah 854.989.000,00
Pangkalan Bun,
Kepala Dinas Kesehatan
ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
Tim Anggaran Pemerintah Daerah :
No Nama NIP Jabatan Tandatangan

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.003 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Arut Utara
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Arut Utara
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 293.464.000,00 (Dua ratus sembilan puluh tiga juta empat ratus enam puluh empat ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 293.464.000,00 (Dua ratus sembilan puluh tiga juta empat ratus enam puluh empat ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 293.464.000,00 (Dua ratus sembilan puluh tiga juta empat ratus enam puluh empat ribu rupiah)
Capaian Program Meningkatnya pelayanan terhadap penduduk miskin di 100 Persentase
fasilitas kesehatan
kesehatan
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat Jaminan Kesehatan Nasional


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 190.751.600,00
belanja dana kapitasi 65 % 1,00 tahun 190.751.600,00 190.751.600,00

HVS 61,00 rim 50.000,00 3.050.000,00
Ballpoint 24,00 buah 3.450,00 82.800,00
Map Ordner 10,00 buah 35.000,00 350.000,00
Anak Staples 50,00 buah 18.000,00 900.000,00
Paper Klip 1,00 buah 2.288,00 2.288,00
Penghapus Papan Tulis 2,00 buah 11.500,00 23.000,00
Pelobang Kertas 6,00 buah 33.000,00 198.000,00
Peraut Pensil 12,00 buah 5.750,00 69.000,00
pensil warna 6,00 kotak 18.000,00 108.000,00
Pensil Ujian Computer 36,00 buah 4.000,00 144.000,00
Amplop dinas kabinet 7,00 pack 20.000,00 140.000,00
Lem Serba Guna 2,00 buah 10.000,00 20.000,00
Cetak Buku NCR 5,00 pack 50.000,00 250.000,00
Baterai jenis VRLA Deep Cycle PV kapasitas 50 Ah, 1,00 buah 350.000,00 350.000,00
kabel NYAF 2X6 mm2
Mistar panjang 6,00 buah 1.200,00 7.200,00
Stempel Daging Tinta Foodgrade 6,00 buah 100.000,00 600.000,00
Spidol 6,00 kotak 23.000,00 138.000,00
Staples 8,00 buah 28.000,00 224.000,00
Map Ordner 20,00 pack 40.000,00 800.000,00
Penghapus Pensil 12,00 buah 3.126,00 37.512,00
5.2.2.01.03 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya 3.894.000,00
Materai 3000 600,00 lembar 3.000,00 1.800.000,00
Materai 6000 349,00 lembar 6.000,00 2.094.000,00
Sabun Bubuk sejenis Rinso 40,00 bungkus 20.000,00 800.000,00
Pembersih WC 50,00 bungkus 20.000,00 1.000.000,00
Sabun Cair sejenis Sunlight 67,00 bungkus 18.000,00 1.206.000,00
Pengharum Ruangan 50,00 bungkus 28.000,00 1.400.000,00
Tissue 100,00 buah 25.000,00 2.500.000,00
Pembersih Kaca 50,00 bungkus 17.000,00 850.000,00
Sabun cuci 800 ml 67,00 bungkus 20.000,00 1.340.000,00
5.2.2.01.05 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 2.400.000,00
Bahan Bakar minyak/pelumas kendaraan dinas 200,00 liter/tahun 12.000,00 2.400.000,00
roda 4 (Operasional)
Stik Test Pemeriksaan Gula Darah 3,00 kotak 135.400,00 406.200,00
Kolesterol test 3,00 kotak 256.750,00 770.250,00
Asam Urat Test 2,00 kotak 126.650,00 253.300,00
5.2.2.01.19 Belanja Peralatan Kebersihan (Pakai Habis) 1.294.750,00
Sapu Lidi 5,00 buah 28.750,00 143.750,00
Kain Pel 5,00 buah 115.100,00 575.500,00
Tangkai Pel 5,00 buah 115.100,00 575.500,00
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 60.000,00
Klirink Bank 1,00 tahun 60.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 12.200.000,00
Cetak Family Folder 1.000,00 lembar 5.000,00 5.000.000,00
Cetak Register Poli 48,00 eksemplar 50.000,00 2.400.000,00
Cetak Laporan Pustu 48,00 eksemplar 50.000,00 2.400.000,00
Cetak Absensi 48,00 eksemplar 50.000,00 2.400.000,00
Foto copy 2.284,00 lembar 350,00 799.400,00
uang harian dan transport Ketuk Pintu TB 12,00 OK 300.000,00 3.600.000,00
uang harian dan transport Pengambilan Vaksin 12,00 OK 700.000,00 8.400.000,00
uang harian dan transport mengantar Laporan 12,00 OK 500.000,00 6.000.000,00
Bulanan Puskesmas
uang harian dan transport mengantar Laporan JKN 12,00 OK 500.000,00 6.000.000,00
uang harian dan transport konsultasi JKN 12,00 OK 500.000,00 6.000.000,00
uang harian dan transport mengambil REKOM JKN 12,00 OK 500.000,00 6.000.000,00
uang harian dan transport pertemuan JKN 1,00 OK 500.000,00 500.000,00
uang harian dan transport konsultasi ke BPJS 1,00 OK 500.000,00 500.000,00
pangkalan bun
5.2.2.26 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 3.930.600,00
5.2.2.26.02 Belanja Penggantian Suku Cadang 3.930.600,00
Filter Oli Mobil Hilux 4,00 buah 111.650,00 446.600,00
Oli Engine SAE 40 20,00 liter 35.650,00 713.000,00
wiper adventage mobil hilux 2,00 buah 125.000,00 250.000,00
Kampas Rem Depan 1,00 buah 207.000,00 207.000,00
Kampas Rem Belakang 2,00 buah 207.000,00 414.000,00
ban luar mobil hilux 4,00 buah 475.000,00 1.900.000,00
Stetoskop (One Med) 5,00 unit 208.400,00 1.042.000,00
timbangan dewasa 1,00 unit 408.150,00 408.150,00
REFLEX HAMMER 1,00 unit 513.300,00 513.300,00
5.2.2.47.21 Belanja Bantal/Guling 690.600,00
Bantal guling (Bantal guling isi Kapas) 6,00 buah 57.550,00 345.300,00
Bantal guling (Bantal guling isi Kapas) 6,00 buah 57.550,00 345.300,00
5.2.3 Belanja Modal 13.639.050,00

Pengadaan AC 1,00 unit 3.000.000,00 3.000.000,00
TENSIMETER DIGITAL 5,00 unit 800.000,00 4.000.000,00
Minor surgery instrumen set 1,00 unit 700.000,00 700.000,00
5.2.3.17.03 Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran THT 2.800.000,00
corong telinga/spekulum telinga p.241 ukuran 4,00 unit 700.000,00 2.800.000,00
kecil,besar,sedang
DOPPLER 1,00 unit 2.500.000,00 2.500.000,00
5.2.3.17.13 Belanja modal Pengadaan alat-alat farmasi 639.050,00
Blender ( for set ) 1,00 unit 639.050,00 639.050,00
Jumlah 293.464.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.004 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ipuh bangun Jaya
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Ipuh Bangun Jaya
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 36.877.680,00 (Tiga puluh enam juta delapan ratus tujuh puluh tujuh ribu enam ratus delapan puluh
rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 54.000.000,00 (Lima puluh empat juta rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 54.000.000,00 (Lima puluh empat juta rupiah)
Capaian Program Meningkatnya pelayanan kesehatan terhadap penduduk 100 Persentase
miskin di fasilitas kesehatan
Keluaran Jumlah penduduk miskin yang tercover/memiliki jaminan 25000 orang
kesehatan
Kelompok Sasaran Kegiatan : masyarakat peserta jaminan kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 32.400.000,00
Belanja Pegawai Dana Kapitasi 60 % 12,00 bulan 2.700.000,00 32.400.000,00

Buku Folio Register 12,00 buku 25.000,00 300.000,00
HVS 6,00 rim 50.000,00 300.000,00
Tinta Printer 4,00 buah 125.000,00 500.000,00
Ballpoint 13,00 buah 3.000,00 39.000,00
Map Ordner 15,00 buah 23.000,00 345.000,00
Materai 3000 82,00 lembar 3.000,00 246.000,00
Materai 6000 83,00 lembar 6.000,00 498.000,00
Bahan Bakar minyak/pelumas kendaraan dinas roda 300,00 liter 10.000,00 3.000.000,00
4 (Operasional)
Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen 12,00 tabung 120.000,00 1.440.000,00
Stik Test Pemeriksaan Gula Darah 6,00 tube 120.000,00 720.000,00
Stik Test Pemeriksaan Asam Urat 6,00 tube 120.000,00 720.000,00
Stick pemeriksaan HB 5,00 tube 180.000,00 900.000,00
belanja stik uri 10 parameter 1,00 tube 150.000,00 150.000,00
Stetoskop (Riester) 1,00 buah 1.266.600,00 1.266.600,00
TENSIMETER DIGITAL 1,00 buah 733.400,00 733.400,00
5.2.2.01.18 Belanja obat-obatan 890.000,00
belanja obat-obatan 1,00 paket 890.000,00 890.000,00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 942.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 200.000,00
Belanja Cetak Spanduk 4,00 meter 50.000,00 200.000,00
Foto copy 2.120,00 lembar 350,00 742.000,00
transport dan uang harian konsultasi JKN ke Dinas 12,00 OK 450.000,00 5.400.000,00
Kesehatan
5.2.2.29 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 690.000,00
5.2.2.29.16 Belanja pemeliharaan printer 690.000,00
Biaya Pemeliharaan Printer 1,00 buah 690.000,00 690.000,00
Jumlah 54.000.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.005 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas karang mulya
Lokasi Kegiatan : Puskesmas karang Mulya
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 378.119.000,00 (Tiga ratus tujuh puluh delapan juta seratus sembilan belas ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 420.024.000,00 (Empat ratus dua puluh juta dua puluh empat ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 420.024.000,00 (Empat ratus dua puluh juta dua puluh empat ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
Keluaran jumlah penduduk miskin yang tercover/memiliki jaminan 25000 orang
kesehatan
Hasil Persentase pelayayan kesehatan dasar masyarakat miskin 100 Persentase
Kelompok Sasaran Kegiatan : masyarkat peserta jaminan kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 226.871.400,00
Jasa Pelayanan 65% Puskesmas Karang Mulya 12,00 bulan 18.905.950,00 226.871.400,00

HVS 120,00 rim 63.300,00 7.596.000,00
Map Ordner 55,00 buah 30.000,00 1.650.000,00
Map Ordner 26,00 buah 23.000,00 598.000,00
Mencetak Amplop Samson/Dinas 6,00 buah 70.000,00 420.000,00
Amplop dinas kabinet 24,00 buah 20.000,00 480.000,00
Map Gantung / filling C 72,00 buah 6.000,00 432.000,00
Penjepit Kertas (Binder) 24,00 buah 28.750,00 690.000,00
Buku Agenda 6,00 buah 35.000,00 210.000,00
Kertas Buffalo 4,00 rim 37.500,00 150.000,00
Ballpoint 4,00 pack 20.000,00 80.000,00
Tinta Printer CANON 12,00 botol 125.000,00 1.500.000,00
Tinta Printer EPSON 35,00 botol 125.000,00 4.375.000,00
Tinta Cap 2,00 buah 25.000,00 50.000,00
Buku Kas 5,00 buah 20.000,00 100.000,00
Lakban 6,00 buah 20.000,00 120.000,00
Tip Ex 2,00 buah 7.500,00 15.000,00
Lem Kertas stick 2,00 buah 6.900,00 13.800,00
Staples 1,00 buah 80.450,00 80.450,00
Staples 2,00 buah 23.000,00 46.000,00
kering)
LAMPU CD HELIX 52 W 30,00 buah 100.000,00 3.000.000,00
Lampu Emergency 3,00 buah 100.000,00 300.000,00
Materai 3000 180,00 lembar 3.000,00 540.000,00
Materai 6000 180,00 lembar 6.000,00 1.080.000,00
Cairan Cuci Alat Medis/Klorin 12,00 botol 50.000,00 600.000,00
Sabun Cuci Tangan 12,00 botol 40.000,00 480.000,00
Sabun Cair sejenis Sunlight 24,00 bungkus 20.700,00 496.800,00
Cairan Pel Lantai 24,00 botol 20.000,00 480.000,00
Pembersih Kaca 12,00 buah 17.250,00 207.000,00
Pembersih WC 12,00 buah 20.000,00 240.000,00
Sabun Cream sejenis wings 66,00 buah 3.000,00 198.000,00
Kapur Barus 6,00 buah 17.250,00 103.500,00
Pengharum Ruangan 12,00 bungkus 15.000,00 180.000,00
Pertalite 1.600,00 liter 9.000,00 14.400.000,00
Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 5,00 tabung 300.000,00 1.500.000,00
Gas Medic Tabung Besar 72,00 tabung 175.000,00 12.600.000,00
Gas Medic Tabung Kecil 80,00 tabung 75.000,00 6.000.000,00
5.2.2.01.11 Belanja bahan laboratorium 160.000,00
Kertas Termal 2,00 gulung 80.000,00 160.000,00
Undervad 62,00 buah 8.000,00 496.000,00
Selang Oxyflow 50,00 buah 25.000,00 1.250.000,00
Selang Nebulizer 2,00 buah 80.000,00 160.000,00
Belanja Obat-obatan Puskesmas Karang Mulya 1,00 paket 10.056.000,00 10.056.000,00
Kantong Plastik Kecil 24,00 bungkus 25.000,00 600.000,00
Kantong Plastik Besar 36,00 bungkus 50.000,00 1.800.000,00
Cat tembok avitex a 25 kg 10,00 kaleng 575.700,00 5.757.000,00
Roll Cat 4,00 buah 45.000,00 180.000,00
Tatakan Tandon Cat 4,00 buah 30.000,00 120.000,00
Kuas 10,00 biji 11.500,00 115.000,00
Papan Teriplek 12,00 lembar 80.000,00 960.000,00
Pipa PVC dia 1/2" 10,00 buah 28.750,00 287.500,00
Sambungan Pipa L 6,00 buah 5.000,00 30.000,00
Semen PC (isi 50 kg/zak) 10,00 zak 74.800,00 748.000,00
Paku kayu 1,00 kg 20.700,00 20.700,00
Pasir 2,00 rit 750.000,00 1.500.000,00
Cat tembok Vinilex a 5 kg 2,00 kaleng 100.000,00 200.000,00
Obat Pembasmi Rumput Liar (Roundap) 12,00 botol 80.000,00 960.000,00
Jasa Transaksi Keuangan 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 13.000.000,00
Kertas Resep Obat 300,00 buku 20.000,00 6.000.000,00
Family Folder 1.000,00 eksemplar 4.000,00 4.000.000,00
DUK (Daftar Urutan Kepegawaian) 1,00 buah 1.500.000,00 1.500.000,00
Cetak Struktur Organisasi 1,00 buah 1.500.000,00 1.500.000,00
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 2.367.400,00
Foto copy 6.764,00 lembar 350,00 2.367.400,00
5.2.2.14 Belanja Pakaian khusus dan hari-hari tertentu 12.750.000,00
5.2.2.14.03 Belanja pakaian batik tradisional 12.750.000,00
Baju Seragam Batik 51,00 orang 250.000,00 12.750.000,00
Uang Harian Dan Transportasi Konsultasi Kepala 6,00 OK 340.000,00 2.040.000,00
Puskesmas Tentang Program JKN ke Dinas
Uang Harian Dan Transportasi Konsultasi Teknis 6,00 OK 340.000,00 2.040.000,00
Program JKN ke Dinas
Uang Harian dan Transportasi Pengantaran SPJ JKN 12,00 OK 340.000,00 4.080.000,00
Ke Dinas
Uang Harian Dan Transportasi Pengambilan Vaksin 4,00 OK 340.000,00 1.360.000,00
Untuk Program Imunusasi ke Dinas
Uang harian dan Transportasi Petugas Puskesmas 2,00 OK 700.000,00 1.400.000,00
Untuk Pemeriksaan IVA 2 Orang Ke 9 Desa
Uang Harian dan Transportasi Pertemuan JKN Ke 6,00 OK 340.000,00 2.040.000,00
Dinas
Uang Harian dan Transportasi dalam Rangka Kaji 10,00 OK 1.600.000,00 16.000.000,00
Banding (Kepala Puskesmas, 3 orang UKM, 3 orang
UKP, 3 orang Admen)
Uang Harian dan Transportasi kaji banding Kajian 1,00 orang 7.000.000,00 7.000.000,00
Teknis Pengembangan Puskesmas Rawat Inap
5.2.2.26.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas 4.250.000,00
Oli Engine SAE 40 60,00 liter 35.500,00 2.130.000,00
Oli Tranmisi SAE 30 60,00 liter 34.500,00 2.070.000,00
Oli Campur 2,00 liter 25.000,00 50.000,00
5.2.2.29.14 Belanja pemeliharaan komputer Desktop 1.080.000,00
Biaya Pemeliharaan Personal Computer (Desktop) 2,00 unit/tahun 540.000,00 1.080.000,00
Torniquet 2,00 buah 15.000,00 30.000,00
Termometer suhu tubuh (digital dan 12,00 buah 52.000,00 624.000,00
fleksibel/lentur)
Stetoskop bayi dan anak 1,00 buah 200.000,00 200.000,00
Selang Suction Tube Bayi 1,00 buah 30.000,00 30.000,00
Selang Suction Cateter 1,00 buah 30.000,00 30.000,00
Lampu Senter 2,00 buah 50.000,00 100.000,00
STETOSKOP DEWASA 5,00 buah 100.000,00 500.000,00
Otoskop 2,00 buah 150.000,00 300.000,00
Termometer infra red digital 1,00 buah 250.000,00 250.000,00
5.2.2.47.10 Belanja tempat sampah 250.000,00
Bak sampah 4,00 buah 62.500,00 250.000,00
5.2.2.47.17 Belanja penghias ruangan rumah tangga 700.000,00
Pot Bunga Plastik polos 20,00 buah 25.000,00 500.000,00
Tempat hiasan rak serba guna 1,00 buah 200.000,00 200.000,00
5.2.2.47.27 Belanja Peralatan Kebersihan 1.463.300,00
Sapu Lidi 6,00 buah 28.750,00 172.500,00
sapu Ijuk Tangkai Panjang 6,00 buah 51.800,00 310.800,00
Kemoceng 4,00 buah 15.000,00 60.000,00
Sikat Kloset 10,00 buah 25.000,00 250.000,00
Sikat Lantai 10,00 buah 15.000,00 150.000,00
Serok 2,00 buah 20.000,00 40.000,00
Tangkai Pel 6,00 buah 80.000,00 480.000,00
5.2.3 Belanja Modal 25.578.350,00

AC 1 PK 1,00 unit 3.500.000,00 3.500.000,00
5.2.3.12.03 Belanja modal Pengadaan komputer laptop/notebook 5.987.650,00
Komputer PC 1,00 unit 5.987.650,00 5.987.650,00
Printer 2,00 unit 2.245.350,00 4.490.700,00
5.2.3.13.02 Belanja modal Pengadaan meja rapat 2.000.000,00
Meja Rapat 1,00 unit 2.000.000,00 2.000.000,00
5.2.3.13.06 Belanja modal Pengadaan kursi rapat 1.700.000,00
Kursi Rapat 5,00 unit 100.000,00 500.000,00
2,00 buah 600.000,00 1.200.000,00
5.2.3.13.10 Belanja Modal Pengadaan sofa 5.000.000,00
Sofa lengkap dengan tamulaser. 1,00 unit 5.000.000,00 5.000.000,00
5.2.3.15 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio 500.000,00
5.2.3.15.05 Belanja modal Pengadaan sound system 500.000,00
Microphone 1,00 unit 500.000,00 500.000,00
Regulator 4,00 buah 350.000,00 1.400.000,00
Manset Anak 2,00 buah 500.000,00 1.000.000,00
Jumlah 420.024.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.006 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Kotawaringin lama
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kotawaringin Lama
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 355.398.000,00 (Tiga ratus lima puluh lima juta tiga ratus sembilan puluh delapan ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 355.398.000,00 (Tiga ratus lima puluh lima juta tiga ratus sembilan puluh delapan ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 355.398.000,00 (Tiga ratus lima puluh lima juta tiga ratus sembilan puluh delapan ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan
Hasil Persentase pelayanan kesehatan dasar masyrakat miskin 100 Persentase
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat jaminan kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 231.008.700,00
belanja Jasa Kapitasi JKN 65 % Puskesmas 12,00 bulan 19.250.725,00 231.008.700,00
Kotawaringin Lama

HVS 30,00 rim 60.000,00 1.800.000,00
Tinta Warna 4,00 botol 150.000,00 600.000,00
Tinta Hitam 4,00 botol 150.000,00 600.000,00
Materai 3000 500,00 lembar 3.000,00 1.500.000,00
MAterai 6000 200,00 lembar 6.000,00 1.200.000,00
Isi Ulang tabung gas O2 (tabung Kecil) 350,00 tabung 60.000,00 21.000.000,00
Isi Ulang tabung gas O2 (tabung Besar) 120,00 tabung 135.000,00 16.200.000,00
Alkohol Pad 10,00 kotak 50.000,00 500.000,00
Obat-Obatan habis Pakai (Tablet, Syrup, 1,00 paket 20.129.350,00 20.129.350,00
Salep,Cairan)
5.2.2.03.24 Belanja Administrasi 60.000,00
Belanja Jasa Transaksi Keuangan Kliring Bank 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 1.200.000,00
Cetak Belangko Resep 40,00 rim 30.000,00 1.200.000,00
Foto copy 6.857,00 lembar 350,00 2.399.950,00
uang harian dan Transportasi Konsultasi Teknis Ke 27,00 orang/kali 450.000,00 12.150.000,00
Dinas Kesehatan Kobar
uang harian dan Transportasi mengantar laporan 12,00 orang/kali 450.000,00 5.400.000,00
JKN ke dinas Kesehatan kobar
uang harian dan Transportasi mengantar klaim BPJS 12,00 orang/kali 450.000,00 5.400.000,00
ke Kantor BPJS kesehatan Pangkalan Bun
Bahan Bakar Minyak (pertamax) 700,00 liter 12.000,00 8.400.000,00
5.2.2.29 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 600.000,00
Jasa Service Printer 4,00 unit/tahun 150.000,00 600.000,00
5.2.3 Belanja Modal 11.000.000,00

NoteBook/Laptop 1,00 unit 6.000.000,00 6.000.000,00
Printer 1,00 unit 5.000.000,00 5.000.000,00
Jumlah 355.398.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.007 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Kumai
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kumai
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 1.639.992.000,00 (Satu milyar enam ratus tiga puluh sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh dua
ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 1.639.992.000,00 (Satu milyar enam ratus tiga puluh sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh dua
ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 1.639.992.000,00 (Satu milyar enam ratus tiga puluh sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh dua
ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
Masukan Dana Tersedia Rp. 1.639.992.000,00
kesehatan
Hasil persentase pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100 Persentase


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5
5.2 Belanja Langsung 1.639.992.000,00

5.2.1 Belanja Pegawai 1.065.994.800,00
5.2.1.04 Belanja Pegawai Lainnya 1.065.994.800,00
5.2.1.04.02 Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 1.065.994.800,00
Belanja Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN 65% (12) 1,00 tahun 1.065.994.800,00 1.065.994.800,00

Map Snalhelter 250,00 buah 4.600,00 1.150.000,00
Tinta Cap 5,00 botol 17.250,00 86.250,00
Tip Ex 15,00 buah 17.250,00 258.750,00
HVS 350,00 rim 63.300,00 22.155.000,00
Buku Ekspedisi 8,00 buah 17.250,00 138.000,00
Staples 10,00 buah 23.000,00 230.000,00
Staples 10,00 buah 80.600,00 806.000,00
Map Plastik 10,00 pack 13.800,00 138.000,00
odner besi 2,00 buah 103.000,00 206.000,00
Map Plastik 25,00 pack 13.800,00 345.000,00
Lem Kertas cair 20,00 buah 9.200,00 184.000,00
kertas foto 100,00 lembar 3.000,00 300.000,00
MENCETAK PIAGAM / SERTIFIKAT 100,00 lembar 11.500,00 1.150.000,00
buku kas 8,00 buah 10.000,00 80.000,00
Paper Klip 71,00 buah 6.900,00 489.900,00
Spidol warna gambar 31,00 buah 18.400,00 570.400,00
Bantalan cap 2,00 buah 17.250,00 34.500,00
Ballpoint 90,00 pack 3.450,00 310.500,00
Ballpoint 30,00 buah 11.500,00 345.000,00
Isolasi TR Unibel 1,00 roll 46.050,00 46.050,00
Isolasi 3M 2,00 roll 17.800,00 35.600,00
Isolasi Scotch / Rubber Tape 1 KV 1,00 roll 115.100,00 115.100,00
HVS 15,00 rim 57.550,00 863.250,00
Amplop putih 100,00 kotak 20.700,00 2.070.000,00
streafoam / gabus 15,00 buah 16.000,00 240.000,00
Amplop putih 60,00 kotak 18.400,00 1.104.000,00
Isolasi 3M 10,00 buah 17.800,00 178.000,00
Buku kwitansi 25,00 buah 12.000,00 300.000,00
Kertas Manila 15,00 buah 3.450,00 51.750,00
stabilo 10,00 buah 12.000,00 120.000,00
Kertas Kado corak 20,00 lembar 3.450,00 69.000,00
Catrige warna hitam 20,00 buah 300.000,00 6.000.000,00
Catrige warna 20,00 buah 350.000,00 7.000.000,00
Isi Tinta Printer Warna Hitam 15,00 botol 50.000,00 750.000,00
Isi Tinta warna 15,00 botol 60.000,00 900.000,00
paku gabus 10,00 kotak 5.000,00 50.000,00
buku nota kecil 10,00 buah 17.000,00 170.000,00
rak buku plastik 60,00 buah 20.000,00 1.200.000,00
Map Ordner 60,00 buah 23.000,00 1.380.000,00
Map Ordner 15,00 buah 46.050,00 690.750,00
Kertas Manila 5,00 pack 3.450,00 17.250,00
pomebatas kertas / post it 23,00 pack (80 25.000,00 575.000,00
lbr)
kering)
Baterai AA 3,00 box 30.000,00 90.000,00
Baterai AAA 2,00 box 24.000,00 48.000,00
Lampu TL Ess Hannochs 45 Watt 10,00 buah 96.950,00 969.500,00
STOP KONTAK 6 LB 2,00 buah 116.500,00 233.000,00
Materai 6000 200,00 lembar 6.000,00 1.200.000,00
Materai 3000 200,00 lembar 3.000,00 600.000,00
Cairan Pembersih 25,00 botol 23.000,00 575.000,00
Pembersih Kaca 30,00 botol 17.250,00 517.500,00
Pembersih WC 25,00 botol 23.000,00 575.000,00
pewangi pakaian 3,00 bungkus 31.000,00 93.000,00
Tissue 142,00 pack 52.850,00 7.504.700,00
plastik sampah besar 200,00 pack 60.000,00 12.000.000,00
plastik sampah sedang 200,00 pack 50.000,00 10.000.000,00
plastik kecil 60,00 pack 30.000,00 1.800.000,00
Plastik Pembungkus Obat 8,7 x 13 cm 1.600,00 buah 600,00 960.000,00
Pembasmi Nyamuk 2,00 buah 46.050,00 92.100,00
Kapur Barus 20,00 pack 17.250,00 345.000,00
roundap (20 L) 10,00 botol 600.000,00 6.000.000,00
gramasone ( 20 L) 10,00 botol 600.000,00 6.000.000,00
pemutih pakaian 15,00 botol 25.000,00 375.000,00
bahan bakar mesin genset 600,00 liter 12.000,00 7.200.000,00
5.2.2.01.06 Belanja pengisian tabung pemadam kebakaran 180.000,00
Isi tabung gas apar 2,00 buah 90.000,00 180.000,00
Isi oksigen besar 30,00 tabung 150.000,00 4.500.000,00
Isi oksigen gas kecil 30,00 tabung 80.000,00 2.400.000,00
Isi tabung gas masak 2,00 tabung 180.000,00 360.000,00
Stik Test Pemeriksaan Asam Urat 7,00 botol 142.500,00 997.500,00
Stik Test Pemeriksaan Gula Darah 7,00 botol 135.400,00 947.800,00
Kolesterol test 6,00 botol 256.750,00 1.540.500,00
Stick pemeriksaan HB Nesco 5,00 botol 269.400,00 1.347.000,00
Stick pemeriksaan HB 25,00 botol 269.400,00 6.735.000,00
reagent golongan darah 1,00 botol 250.000,00 250.000,00
Widal H 1,00 botol 401.050,00 401.050,00
Widal O 1,00 botol 401.050,00 401.050,00
5.2.2.01.14 Belanja tropy, hadiah, plakat dan cinderamata 4.850.000,00
bingkisan LBSI 40,00 buah 100.000,00 4.000.000,00
Tropy LBSI 10,00 buah 85.000,00 850.000,00
Belanja obat 1,00 paket 24.150.950,00 24.150.950,00
Sapu Lidi 15,00 buah 28.750,00 431.250,00
Kemoceng 15,00 buah 18.000,00 270.000,00
Kain Pel 5,00 buah 115.100,00 575.500,00
Keset Kaki 15,00 buah 74.800,00 1.122.000,00
Mata Pisau Potong Rumput 5,00 buah 50.000,00 250.000,00
Bak sampah 5,00 buah 69.050,00 345.250,00
Kuas 6,00 buah 11.500,00 69.000,00
Paku kayu 2,00 kg 20.700,00 41.400,00
Semen PC (isi 50 kg/zak) 4,00 zak 74.800,00 299.200,00
Pasir bangunan 2,00 ret 300.000,00 600.000,00
Engsel pintu DPJ 5" 20,00 buah 57.550,00 1.151.000,00
Engsel jendela DPJ 3" 7,00 buah 23.000,00 161.000,00
Kran leding biasa 5,00 buah 23.000,00 115.000,00
Sambungan Pipa L 3/4 10,00 buah 5.000,00 50.000,00
Pipa PVC dia 3/4" 8,00 buah 40.300,00 322.400,00
Kayu bulat 5,00 buah 100.000,00 500.000,00
Kayu reng 12,00 buah 25.000,00 300.000,00
Triplek 10,00 lembar 175.000,00 1.750.000,00
Kunci gembok 20,00 buah 40.300,00 806.000,00
Bea kliring 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
Buku giro 1,00 tahun 40.000,00 40.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 82.063.250,00
Map rekam medik 10.000,00 lembar 7.000,00 70.000.000,00
Laminating 100,00 lembar 5.000,00 500.000,00
Jilid 300,00 buku 15.000,00 4.500.000,00
Banner 5,00 lembar 200.000,00 1.000.000,00
Spanduk 30,00 meter 60.000,00 1.800.000,00
Cetak Buku NCR 15,00 buku 57.550,00 863.250,00
Resep obat 150,00 buku 10.000,00 1.500.000,00
Buku saku PTM 200,00 buku 5.000,00 1.000.000,00
Cetak Kartu Berobat 300,00 lembar 1.000,00 300.000,00
Cetak kartu KB 300,00 lembar 1.000,00 300.000,00
Cetak kartu laboratorium 300,00 lembar 1.000,00 300.000,00
Fotocopy bolak balik 200,00 lembar 500,00 100.000,00
Fotocopy warna 2.500,00 lembar 2.000,00 5.000.000,00
Foto copy 100.370,00 lembar 350,00 35.129.500,00
Kudapan (Snack) 300,00 OK 17.500,00 5.250.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) 300,00 OK 35.000,00 10.500.000,00
Kudapan (Snack) 325,00 OK 17.500,00 5.687.500,00
5.2.2.13 Belanja Pakaian Kerja 5.982.000,00
5.2.2.13.01 Belanja pakaian kerja lapangan 5.982.000,00
Kaos Olahraga 20,00 buah 149.100,00 2.982.000,00
Pakaian seragam anak asi ekslusif 50,00 buah 60.000,00 3.000.000,00
Belanja pakaian batik kalteng 100,00 buah 200.000,00 20.000.000,00
Transportasi petugas P3K hari lebaran idul fitri (2 14,00 OK 50.000,00 700.000,00
ORG/ KEG)
Transportasi petugas p3k takbir keliling idul fitri 2 3,00 OK 50.000,00 150.000,00
org x1 kali (3 ORG / KEG)
Transportasi petugas p3k malam tahun baru (3 3,00 OK 50.000,00 150.000,00
ORG / KEG)
Transpotasi petugas p3k Takbir keliling Idul adha 3 3,00 OK 50.000,00 150.000,00
org x 1 kali (3 ORG / KEG)
Transportasi sweeping D/S balita di posyandu (2 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan SD penyuluhan dan 32,00 OK 50.000,00 1.600.000,00
pemeriksaan garam beryodium (2 ORG / KEG)
Transportasi penyuluhan makan sehat di TK (2 ORG 36,00 OK 50.000,00 1.800.000,00
/ KEG)
Transportasi distribusi Vitamin A (2 ORG / KEG) 40,00 OK 50.000,00 2.000.000,00
Transportasi program kemitraan dukun dengan 180,00 OK 50.000,00 9.000.000,00
bidan (1 ORG / KEG)
Transportasi Sweeping bumil dengan D/O (1 ORG / 50,00 OK 50.000,00 2.500.000,00
KEG)
Transportasi dekteksi dini bumil resti/Kader (2 ORG 6,00 OK 250.000,00 1.500.000,00
/ KEG)
Transportasi pelatihan pengelola obat petugas 10,00 OK 85.000,00 850.000,00
farmasi / non farmasi induk, pustu, poskesdes,
polindes dan jejaring (2 ORG / KEG)
Transportasi workshop / pelatihan (kajibanding) (2 30,00 OK 85.000,00 2.550.000,00
ORG / KEG)
Transportasi konsultasi / pertemuan ke dinkes, 50,00 OK 85.000,00 4.250.000,00
pajak, bank kalteng, dll (2 ORG / KEG)
Transportasi konsultasi program TB ke dinkes (1 30,00 OK 85.000,00 2.550.000,00
ORG / KEG)
Transportasi pemeriksaan bumil di posyandu (2 6,00 OK 250.000,00 1.500.000,00
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan bufas / KN 1 dan KN 3 (1 6,00 OK 250.000,00 1.500.000,00
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan neonatus resti (1 ORG / 2,00 OK 250.000,00 500.000,00
KEG)
Transportasi kunjungan bufas resti (1 ORG / KEG) 2,00 OK 250.000,00 500.000,00
Transportasi peserta lomba LBSI dari posyandu ke 2,00 OK 250.000,00 500.000,00
tempat acara (2 ORG / KEG)
Transportasi kegiatan lapangan pembinaan asuhan 1,00 OK 250.000,00 250.000,00
mandiri tanaman keluarga (1 ORG / KEG)
Transportasi pendamping Peserta LBSI (1 ORG / 1,00 OK 250.000,00 250.000,00
KEG)
Transportasi kegiatan lapangan distribusi botol 1,00 OK 250.000,00 250.000,00
jamu bagi penyehat tradisional jamuan tradisional
(1 ORG / KEG)
Transportasi kegiatan kunjungan PKPR ke Sekolah 4,00 OK 250.000,00 1.000.000,00
(2 ORG / KEG)
Transportasi petugas kesehatan ke puskesmas 1,00 OK 250.000,00 250.000,00
untuk pelatihan pengelola obat non farmasi (2
ORG / KEG)
Transportasi dektesi pemantauan bumil 25,00 OK 50.000,00 1.250.000,00
resti/Kader (1 ORG / KEG)
Transportasi petugas dalam kegiatan sososialisasi 1,00 OK 250.000,00 250.000,00
pengelolaan obat di puskesmas (1 ORG / KEG)
Transportasi kelas bumil (2 ORG / KEG) 20,00 OK 50.000,00 1.000.000,00
Transportasi dekteksi dini bumil resti/Kader (2 ORG 30,00 OK 50.000,00 1.500.000,00
/ KEG)
ORG / KEG)
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan neonatus (1 ORG / KEG) 150,00 OK 50.000,00 7.500.000,00
Transportasi kunjungan bufas resti (1 ORG / KEG) 120,00 OK 50.000,00 6.000.000,00
Transportasi penyuluhan kesehatan dan sikat gigi 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
masal di TK(2x50x14 TK) (2 ORG / KEG)
Transportasi petugas pemeriksaan gigi di kelas ibu 6,00 OK 50.000,00 300.000,00
hamil(2X50X12 Kelas) (2 ORG / KEG)
Transportasi petugas pemeriksaan gigi di pos 2,00 OK 50.000,00 100.000,00
UKK(2X50X4 PERTEMUAN) (2 ORG / KEG)
Transportasi petugas pemeriksaan gigi di posbindu 2,00 OK 50.000,00 100.000,00
lansia(2X50X14) (2 ORG / KEG)
Trasnportasi Pelacakan kasus baru psikosis / 60,00 OK 50.000,00 3.000.000,00
kejiwaan (2 ORG / KEG)
Transportasi kunjungan rumah untuk pengobatan 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
penderita kejiwaan tidak terkendali (mengamuk) (2
ORG / KEG)
Transportasi pengawasan minum obat jiwa (1 ORG 18,00 OK 50.000,00 900.000,00
/ KEG)
Transportasi konseling keluarga penderita 10,00 OK 50.000,00 500.000,00
Transportasi survey penderita mangkir minum 6,00 OK 50.000,00 300.000,00
obat (1 ORG / KEG)
Transportasi pembinaan posbindu lansia (2 ORG / 6,00 OK 50.000,00 300.000,00
KEG)
Transportasi kelas Buteki (2 ORG / KEG) 260,00 OK 50.000,00 13.000.000,00
Transportasi kelas Balita (2 ORG / KEG) 260,00 OK 50.000,00 13.000.000,00
Transportasi petugas pembinaan pelayanan 48,00 OK 50.000,00 2.400.000,00
kesehatan pos UKK (4 ORG / KEG)
Transportasi kader UKK (3 ORG / KEG) 36,00 OK 50.000,00 1.800.000,00
Transportasi pendataan pelayanan kesehatan 4,00 OK 50.000,00 200.000,00
tradisional (1 ORG / KEG)
Transpoprtasi petugas TB kategori II(5 Pasien Lama 300,00 OK 50.000,00 15.000.000,00
@Pasien 60 Hari) (3 ORG / KEG)
ORG / KEG)
Transportasi pendamping Peserta LBSI (28 ORG / 28,00 OK 50.000,00 1.400.000,00
KEG)
(1 ORG / KEG)
Transportasi kegiatan kunjungan PKPR ke 64,00 OK 50.000,00 3.200.000,00
Sekolah(2 hrx 2 org*16 sekolah) (2 ORG / KEG)
Transportasi survey kontak penyakit kusta (2 ORG / 8,00 OK 50.000,00 400.000,00
KEG)
Transportasi pemantauan minum obat kusta (2 8,00 OK 50.000,00 400.000,00
ORG / KEG)
Transportasi sweeping D/S balita di posyandu (2 2,00 OK 65.000,00 130.000,00
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan SD penyuluhan dan 6,00 OK 65.000,00 390.000,00
Transportasi penyuluhan makan sehat di TK (2 ORG 6,00 OK 65.000,00 390.000,00
/ KEG)
Transportasi distribusi Vitamin A (2 ORG / KEG) 4,00 OK 65.000,00 260.000,00
Transportasi program kemitraan dukun dengan 10,00 OK 65.000,00 650.000,00
bidan (1 ORG / KEG)
Transportasi Sweeping bumil dengan D/O (1 ORG / 10,00 OK 65.000,00 650.000,00
KEG)
Transportasi dektesi pemantauan bumil 6,00 OK 65.000,00 390.000,00
Transportasi kelas bumil (2 ORG / KEG) 12,00 OK 65.000,00 780.000,00
Transportasi dekteksi dini bumil resti/Kader (2 ORG 6,00 OK 65.000,00 390.000,00
/ KEG)
Transportasi pemeriksaan bumil di posyandu (2 12,00 OK 65.000,00 780.000,00
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan bufas / KN 1 dan KN 3 (2 12,00 OK 65.000,00 780.000,00
ORG / KEG)
Trasnportasi Pelacakan kasus baru psikosis / 6,00 OK 65.000,00 390.000,00
Transportasi kunjungan rumah untuk pengobatan 6,00 OK 65.000,00 390.000,00
ORG / KEG)
/ KEG)
kejiwaan (1 ORG/ KEG)
obat (1 ORG / KEG)
Transportasi pembinaan posbindu lansia (2 ORG / 10,00 OK 65.000,00 650.000,00
KEG)
ORG / KEG)
KEG)
(1 ORG / KEG)
Transportasi kegiatan kunjungan PKPR ke Sekolah 8,00 OK 65.000,00 520.000,00
(2 ORG / KEG)
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan SD penyuluhan dan 8,00 OK 85.000,00 680.000,00
/ KEG)
Transportasi distribusi Vitamin A (2 ORG / KEG) 12,00 OK 85.000,00 1.020.000,00
bidan (1 ORG / KEG)
KEG)
ORG / KEG)
ORG / KEG)
Transportasi bimtek bidan (2 ORG / KEG) 6,00 OK 85.000,00 510.000,00
Transportasi kunjungan neonatus (2 ORG / KEG) 10,00 OK 85.000,00 850.000,00
Transportasi kunjungan bufas resti (2 ORG / KEG) 10,00 OK 85.000,00 850.000,00
Trasnportasi Pelacakan kasus baru psikosis / 6,00 OK 85.000,00 510.000,00
Transportasi kunjungan rumah untuk pengobatan 6,00 OK 85.000,00 510.000,00
ORG / KEG)
/ KEG)
obat (1 ORG / KEG)
ORG / KEG)
Transportasi dekteksi dini bumil resti/Kader (2 ORG 6,00 OK 85.000,00 510.000,00
/ KEG)
KEG)
(1 ORG / KEG)
Transportasi kegiatan kunjungan PKPR ke Sekolah 4,00 OK 85.000,00 340.000,00
(2 ORG / KEG)
ORG / KEG)
Transportasi kunjungan SD penyuluhan dan 4,00 OK 250.000,00 1.000.000,00
/ KEG)
Transportasi distribusi Vitamin A (2 ORG / KEG) 2,00 OK 250.000,00 500.000,00
bidan (1 ORG / KEG)
Transportasi kunjungan rumah bumil resti (1 ORG / 6,00 OK 250.000,00 1.500.000,00
KEG)
KEG)
Transport workshop/pelatihan peningkatan 3,00 OK 2.000.000,00 6.000.000,00
sumber daya kesehatan
teknis
5.2.2.19.01 Belanja Kursus-kursus singkat/pelatihan 3.000.000,00
Setoran Kontribusi workshop/pelatihan 3,00 OK 1.000.000,00 3.000.000,00
peningkatan sumber daya kesehatan
5.2.2.26.02 Belanja Penggantian Suku Cadang 2.600.000,00
accu ambulance 2,00 unit/tahun 1.300.000,00 2.600.000,00
Ganti freon 5,00 unit/tahun 400.000,00 2.000.000,00
Ganti hardisk 3,00 unit/tahun 1.200.000,00 3.600.000,00
LED notebook 1,00 unit/tahun 1.500.000,00 1.500.000,00
5.2.3 Belanja Modal 19.757.550,00

NoteBook/Laptop 1,00 unit/tahun 5.477.550,00 5.477.550,00
5.2.3.13.01 Belanja modal Pengadaan meja kerja 6.000.000,00
Pengadaan meja kantor 12,00 unit/tahun 500.000,00 6.000.000,00
Pengadaan kursi lipat 36,00 unit/tahun 230.000,00 8.280.000,00
Jumlah 1.639.992.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.008 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Kumpai batu Atas
Lokasi Kegiatan : puskesmas Kumpai Batu Atas
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 546.333.010,00 (Lima ratus empat puluh enam juta tiga ratus tiga puluh tiga ribu sepuluh rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 546.333.010,00 (Lima ratus empat puluh enam juta tiga ratus tiga puluh tiga ribu sepuluh rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 546.333.010,00 (Lima ratus empat puluh enam juta tiga ratus tiga puluh tiga ribu sepuluh rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 355.116.457,00
Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 65 % (Belanja 1,00 tahun 355.116.457,00 355.116.457,00
Pegawai Dana Kapitasi JKN)

Buku kas 5,00 buah 30.000,00 150.000,00
Buku Kwarto Batik 25,00 buah 15.000,00 375.000,00
Buku doble polio besar 25,00 buah 35.000,00 875.000,00
Tip Ex 20,00 buah 5.000,00 100.000,00
Cetak Buku NCR 10,00 buah 50.000,00 500.000,00
Penjepit Kertas (Binder) 52,00 buah 14.350,00 746.200,00
file box 20,00 buah 25.000,00 500.000,00
Map Plastik 38,00 buah 4.600,00 174.800,00
Ballpoint 21,00 kotak 3.450,00 72.450,00
ATK lomba balita (Papan alat tulis) 10,00 buah 15.000,00 150.000,00
HVS 166,00 rim 63.300,00 10.507.800,00
Lakban 15,00 buah 15.000,00 225.000,00
Papan telli 20,00 buah 15.000,00 300.000,00
Tinta Cap 8,00 buah 8.050,00 64.400,00
Amplop dinas kertas kasing (10x24 cm) 58,00 buah 17.250,00 1.000.500,00
Map kancing plastik 50,00 lusin 40.000,00 2.000.000,00
Pita NCR 2,00 buah 100.000,00 200.000,00
Catridge printer warna 7,00 buah 280.000,00 1.960.000,00
Ballpoint 218,00 kotak 3.450,00 752.100,00
Map Ordner 50,00 buah 25.000,00 1.250.000,00
Map Plastik 153,00 buah 4.600,00 703.800,00
Stablilo 20,00 buah 10.000,00 200.000,00
Papper clip 50,00 kotak 15.000,00 750.000,00
Penjepit Kertas (Binder) 25,00 kotak 10.000,00 250.000,00
Tinta printer 40,00 botol 135.000,00 5.400.000,00
kering)
Lampu pijar Clear philips 100 watt 41,00 buah 51.800,00 2.123.800,00
Baterai kering 43,00 buah 20.000,00 860.000,00
Materai 3000 360,00 lembar 3.000,00 1.080.000,00
Materai 6000 200,00 lembar 6.000,00 1.200.000,00
Larutan desinfektan 1000 ml 100,00 botol 15.000,00 1.500.000,00
Pengharum kain 12,00 bungkus 15.000,00 180.000,00
Sabun cuci tangan 100,00 botol 25.000,00 2.500.000,00
Pembersih lantai 50,00 botol 15.000,00 750.000,00
Pembersih WC 50,00 botol 23.000,00 1.150.000,00
Pengharum Kloset 55,00 botol 15.000,00 825.000,00
Tissue 28,00 buah 52.850,00 1.479.800,00
Pembasmi Nyamuk 7,00 botol 46.050,00 322.350,00
Plastik kuning jumbo 30,00 pack 45.000,00 1.350.000,00
Plastik merah jumbo 30,00 pack 25.000,00 750.000,00
Plastik hitam jumbo 66,00 pack 25.000,00 1.650.000,00
Plastik Pembungkus Obat 8,7 x 13 cm 4.038,00 buah 600,00 2.422.800,00
Bahan bakar minyak ambulance 800,00 liter 10.000,00 8.000.000,00
Pengisian tabung gas 4,00 tabung 180.000,00 720.000,00
Pengisian tabung oksigen 30,00 tabung 100.000,00 3.000.000,00
Stik Test Pemeriksaan Cholestrol 8,00 botol 247.850,00 1.982.800,00
Widal H 1,00 paket 401.050,00 401.050,00
Stik Test Pemeriksaan Asam Urat 9,00 botol 142.500,00 1.282.500,00
Stik Test Pemeriksaan Gula Darah 12,00 botol 135.400,00 1.624.800,00
5.2.2.01.14 Belanja tropy, hadiah, plakat dan cinderamata 1.686.800,00
Cindra mata pelatihan dokcil 23,00 buah 50.000,00 1.150.000,00
Tropy Kaki Satu 2,00 set 268.400,00 536.800,00
obat obatan 1,00 paket 11.866.003,00 11.866.003,00
Sapu bahan plastik 10,00 buah 57.550,00 575.500,00
Tangkai Pel 6,00 buah 115.100,00 690.600,00
Gunting taman besar 1,00 buah 172.700,00 172.700,00
Kain Pel 2,00 buah 115.100,00 230.200,00
Pisau mesin rumput 5,00 buah 80.000,00 400.000,00
Jasa transaksi keuangan 12,00 kali 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 8.396.300,00
Cetak bagan struktur DUK kepangkatan puskesmas 1,00 lembar 500.000,00 500.000,00
Cetak kartu stok obat 2,00 rim 100.000,00 200.000,00
Kartu berobat 10,00 rim 75.000,00 750.000,00
Cetak spanduk pelatihan dokcil 1,00 lembar 250.000,00 250.000,00
Cetak spanduk lomba balita 1,00 lembar 250.000,00 250.000,00
Cetak Bagan Struktur Organisasi Puskesmas 1,00 buah 500.000,00 500.000,00
Blanko MTBS dan MTBM 322.400,00
Mencetak Blanko Formulir (Blanko MTBS dan 4,00 rim 80.600,00 322.400,00
MTBM)
Blanko RJTP 322.400,00
Mencetak Blanko Formulir (Blanko RJTP) 4,00 rim 80.600,00 322.400,00
Blanko Rujukan Pasien External 806.000,00
Mencetak Blanko Formulir (Blanko Rujukan Pasien 10,00 rim 80.600,00 806.000,00
External)
Blanko Rujukan Pasien Internal 806.000,00
Mencetak Blanko Formulir (Blanko Rujukan Pasien 10,00 rim 80.600,00 806.000,00
Internal)
Blanko Skrining Lansia 161.200,00
Mencetak Blanko Formulir (Blanko Skrining Lansia) 2,00 rim 80.600,00 161.200,00
Blanko Tanda Terima Obat 80.600,00
Mencetak Blanko Formulir (Blanko Tanda Terima 4,00 rim 20.150,00 80.600,00
Obat)
Kartu Ibu 362.700,00
Mencetak Blanko Formulir (Kartu Ibu) 9,00 rim 40.300,00 362.700,00
Kartu Inform Consent 120.900,00
Mencetak Blanko Formulir (Kartu Inform Consent) 3,00 rim 40.300,00 120.900,00
Kartu rawat jalan 1.249.300,00
Mencetak Blanko Formulir (Kartu Rawat jalan) 31,00 rim 40.300,00 1.249.300,00
Kartu Resep 201.500,00
Mencetak Blanko Formulir (Kartu Resep) 10,00 rim 20.150,00 201.500,00
Lembar Observasi Persalinan 80.600,00
Mencetak Blanko Formulir (Lembar Observasi 1,00 rim 80.600,00 80.600,00
Persalinan)
Lembar pemeriksaan laboratorium 143.500,00
Mencetak Blanko Formulir (Lembar pemeriksaan 10,00 rim 14.350,00 143.500,00
laboratorium)
Partograf 80.600,00
Mencetak Blanko Formulir BOLAK-BALIK (Partograf) 1,00 rim 80.600,00 80.600,00
Sertifikat Dokcil 322.000,00
Mencetak Piagam / Sertifikat (Sertifikat Dokcil) 28,00 lembar 11.500,00 322.000,00
Surat keterangan sakit 403.000,00
Mencetak Blanko Formulir (Surat keterangan sakit) 20,00 rim 20.150,00 403.000,00
surat keterangan sehat 483.600,00
Mencetak Blanko Formulir (surat keterangan sehat) 24,00 rim 20.150,00 483.600,00
Foto copy 6.500,00 lembar 350,00 2.275.000,00
Kudapan (Snack) 633,00 OK 17.500,00 11.077.500,00
5.2.2.14.06 Belanja pakaian seragam 3.500.000,00
Seragam dokcil 14,00 stel 250.000,00 3.500.000,00
transport Survey KADARZI 20,00 OK 50.000,00 1.000.000,00
transport Survey mawas diri analisis kebutuhan 42,00 OK 50.000,00 2.100.000,00
masyarakat
transport dan uang harian Konsultasi teknis 12,00 OK 220.000,00 2.640.000,00
program JKN ke DINKES Kobar
transport dan uang harian Mengantar laporan RJTP 12,00 OK 220.000,00 2.640.000,00
ke DINKES Kobar
transport dan uang harian Mengantar SPJ JKN ke 12,00 OK 220.000,00 2.640.000,00
DINKES Kobar
Pelatihan peningkatan sumber daya manusia 6,00 OK 4.500.000,00 27.000.000,00
teknis
Setoran kontribusi bimtekk/pelatihan peningkatan 6,00 OK 2.000.000,00 12.000.000,00
sumber daya manusia
5.2.2.26.01 Belanja Jasa Service 1.600.000,00
Belanja jasa servis mobil ambulan 1,00 unit/tahun 800.000,00 800.000,00
Service sporing dan balancing mobil ambulan 1,00 unit/tahun 800.000,00 800.000,00
5.2.2.29.07 Belanja pemeliharaan Air Conditioner (AC) 610.000,00
Biaya Pemeliharaan AC Split 1,00 unit/tahun 610.000,00 610.000,00
5.2.2.29.14 Belanja pemeliharaan komputer Desktop 730.000,00
Biaya Pemeliharaan Personal Computer (Desktop) 1,00 unit/tahun 730.000,00 730.000,00
5.2.2.29.15 Belanja pemeliharaan komputer laptop/ notebook 730.000,00
Biaya Pemeliharaan Personal Computer (Notebook) 1,00 unit/tahun 730.000,00 730.000,00
Biaya Pemeliharaan Printer 1,00 unit/tahun 690.000,00 690.000,00
excavator besar 2,00 buah 300.000,00 600.000,00
excavator kecil 2,00 buah 200.000,00 400.000,00
Pitastis Instrumen 2,00 buah 200.000,00 400.000,00
Saturasi 1,00 buah 250.000,00 250.000,00
Aerometer 1,00 buah 250.000,00 250.000,00
Korentang Tempat korentang 2,00 buah 200.000,00 400.000,00
Heacting set 1,00 buah 200.000,00 200.000,00
5.2.3 Belanja Modal 5.600.000,00

Sterilisator (merk serenity) 1,00 buah 2.500.000,00 2.500.000,00
Doppler (merk BF-600 ) 1,00 buah 2.500.000,00 2.500.000,00
Tiang infus 2,00 buah 300.000,00 600.000,00
Jumlah 546.333.010,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.009 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Madurejo
Lokasi Kegiatan : puskesmas Madurejo
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 635.935.000,00 (Enam ratus tiga puluh lima juta sembilan ratus tiga puluh lima ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 635.935.000,00 (Enam ratus tiga puluh lima juta sembilan ratus tiga puluh lima ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 635.935.000,00 (Enam ratus tiga puluh lima juta sembilan ratus tiga puluh lima ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 445.152.000,00
Belanja pegawai Dana Kapitasi (70% dari total 12,00 bulan 37.096.000,00 445.152.000,00
kapitasi)

Amplop dinas kabinet 60,00 pack 20.000,00 1.200.000,00
Amplop putih 24,00 kotak 16.000,00 384.000,00
Ballpoint 720,00 buah 3.000,00 2.160.000,00
Box File Plastik 36,00 buah 20.000,00 720.000,00
Buku Agenda Surat Isi 100 Lbr 15,00 buah 25.000,00 375.000,00
Buku Folio Isi 100 Lbr 100,00 buah 23.000,00 2.300.000,00
Buku Tulis 60,00 buah 3.000,00 180.000,00
Paper Klip 150,00 kotak 6.000,00 900.000,00
Double Tip Besar 5,00 buah 20.000,00 100.000,00
Double Tip Kecil 10,00 buah 10.000,00 100.000,00
Anak Staples 250,00 kotak 6.000,00 1.500.000,00
Isolasi Bening Besar 10,00 buah 15.000,00 150.000,00
Isolasi Bening Sedang 10,00 buah 10.000,00 100.000,00
Isolasi Bening Kecil 10,00 buah 5.000,00 50.000,00
Kertas Manila 420,00 lembar 3.000,00 1.260.000,00
Kertas Foto 5,00 pack 25.000,00 125.000,00
HVS 200,00 rim 55.000,00 11.000.000,00
HVS Berwarna 2,00 rim 50.000,00 100.000,00
Cetak Buku NCR 24,00 buah 50.000,00 1.200.000,00
Kertas Label 10,00 pack 5.000,00 50.000,00
Lakban 10,00 buah 15.000,00 150.000,00
Lem Kertas cair 30,00 buah 9.000,00 270.000,00
Map Plastik 300,00 buah 4.000,00 1.200.000,00
Map Ordner 60,00 buah 40.000,00 2.400.000,00
Papan Telli 24,00 buah 10.000,00 240.000,00
Staples 24,00 buah 23.000,00 552.000,00
Tinta Cap 12,00 buah 15.000,00 180.000,00
Tinta Printer 100,00 botol 100.000,00 10.000.000,00
Catridge Printer 10,00 buah 250.000,00 2.500.000,00
Tip Ex 50,00 buah 5.000,00 250.000,00
kering)
Batrai A2 360,00 pack 15.000,00 5.400.000,00
Batrai A3 240,00 pack 15.000,00 3.600.000,00
Materai 3000 120,00 lembar 3.000,00 360.000,00
Materai 6000 120,00 lembar 6.000,00 720.000,00
Pembasmi Nyamuk 54,00 buah 30.000,00 1.620.000,00
Cairan Clorine 60,00 botol 10.000,00 600.000,00
Pembersih Kaca 35,00 buah 10.000,00 350.000,00
Cairan Pembersih 60,00 buah 22.000,00 1.320.000,00
Cairan Pemutih 60,00 buah 10.000,00 600.000,00
Carbol 60,00 buah 20.000,00 1.200.000,00
Sabun Bubuk sejenis Rinso 35,00 buah 22.000,00 770.000,00
Sabun Cuci Tangan 60,00 buah 16.000,00 960.000,00
Kapur Barus 60,00 bungkus 10.000,00 600.000,00
Pengharum Ruangan Gel 120,00 buah 15.000,00 1.800.000,00
Pengharum Ruangan Spray 40,00 kaleng 26.000,00 1.040.000,00
Round Up 3,00 liter 75.000,00 225.000,00
Sabun Cair sejenis Sunlight 35,00 buah 18.000,00 630.000,00
Tissue 120,00 buah 35.000,00 4.200.000,00
Plastik Sampah Besar 60,00 pack 60.000,00 3.600.000,00
Plastik Sampah Sedang 60,00 pack 50.000,00 3.000.000,00
5.2.2.01.07 Belanja pengisian tabung gas 400.000,00
Isi Tabung Gas Oksigen 4,00 tabung 100.000,00 400.000,00
Reagen Widal 2,00 paket 600.000,00 1.200.000,00
Metanol 96 % 1,00 botol 250.000,00 250.000,00
Almonium Oxalat 1,00 botol 200.000,00 200.000,00
Alkohol Swaab 30,00 kotak 40.000,00 1.200.000,00
Spiritus 6,00 botol 25.000,00 150.000,00
Tisue mikroskop 6,00 buah 30.000,00 180.000,00
Urine container vol ± 100 ml with screw cap 200,00 buah 4.500,00 900.000,00
(sterilized)
Belanja Obat (Saleb, Tablet, Syrup, Tetes) 12,00 paket 1.800.000,00 21.600.000,00
Tangkai Pel 5,00 buah 30.000,00 150.000,00
Alat Pembersih Debu (Kemocheng) 5,00 buah 23.000,00 115.000,00
Ember Plastik 8,00 buah 34.000,00 272.000,00
Keset Kaki 10,00 buah 40.000,00 400.000,00
Lap Tangan Gantung 10,00 buah 20.000,00 200.000,00
Sapu Lidi 4,00 buah 20.000,00 80.000,00
Sikat Plastik 3,00 buah 5.000,00 15.000,00
Sikat Kamar Mandi 5,00 buah 50.000,00 250.000,00
Handuk Kecil 15,00 buah 25.000,00 375.000,00
Kain Pel 5,00 buah 30.000,00 150.000,00
Kliring Bank 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 12.400.000,00
Cetak Resep, etiket Obat, dan Kartu Stok Obat 20,00 rim 100.000,00 2.000.000,00
Mencetak Map 2.000,00 buah 5.000,00 10.000.000,00
Cetak Formulir Permintaan Laboratorium 2,00 rim 100.000,00 200.000,00
Cetak Formulir Hasil Laboratorium 2,00 rim 100.000,00 200.000,00
Foto copy 25.000,00 lembar 350,00 8.750.000,00
Perjalanan Dinas Pelatihan Peningkatan Kompetensi 2,00 OK 5.000.000,00 10.000.000,00
SDM
teknis
Setoran kontribusi bimtek/ pelatihan Peningkatan 2,00 OK 3.000.000,00 6.000.000,00
Kompetensi SDM
5.2.2.20 Belanja Jasa Konsultansi 2.500.000,00
5.2.2.20.09 Belanja jasa pengujian laboratorium 2.500.000,00
Biaya Pemeriksaan BTA, HIV yang diadakan oleh 1,00 paket 2.500.000,00 2.500.000,00
BBLK Surabaya
5.2.2.47.05 Belanja senter 580.000,00
Senter Periksa 10,00 buah 58.000,00 580.000,00
Sarung tangan Non Steril No.7.5/L(onemed)maxter 6.000,00 lembar 500,00 3.000.000,00
exam no powder
Masker khusus )(3M N95 12,00 kotak 280.000,00 3.360.000,00
Selang / Kanul O2 10,00 buah 7.500,00 75.000,00
Mortir Stemper 10 cm 1,00 buah 100.000,00 100.000,00
Masker O2 5,00 buah 10.000,00 50.000,00
Collar Neck 2,00 buah 165.000,00 330.000,00
Speculum Vagina Cocor Bebek 3,00 buah 80.000,00 240.000,00
Korentang Set 2,00 buah 95.000,00 190.000,00
Waskom Bengkok 2,00 buah 50.000,00 100.000,00
Needle 23 500,00 buah 600,00 300.000,00
Needle 27 500,00 buah 600,00 300.000,00
5.2.2.47.10 Belanja tempat sampah 900.000,00
Bak sampah 15,00 buah 60.000,00 900.000,00
5.2.2.47.15 Belanja alat-alat laboratorium 2.980.000,00
Blood Lancet 16.200,00 buah 100,00 1.620.000,00
Tabung Hematokrit heparin 200,00 buah 2.400,00 480.000,00
Pengaduk Gelas Pyrex 2,00 buah 50.000,00 100.000,00
Pipet Tetes 12,00 buah 15.000,00 180.000,00
Vacutainer 300,00 buah 2.000,00 600.000,00
5.2.3 Belanja Modal 7.430.000,00

5.2.3.10 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor 2.500.000,00
5.2.3.10.05 Belanja modal Pengadaan mesin cetak 2.500.000,00
Printer Struk Nomor Antrian 1,00 unit 2.500.000,00 2.500.000,00
5.2.3.15 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio 3.300.000,00
5.2.3.15.05 Belanja modal Pengadaan sound system 3.300.000,00
Sound Pemanggil Nomor Antrian 1,00 unit 3.300.000,00 3.300.000,00
Regulator O2 1,00 buah 480.000,00 480.000,00
Lampu Periksa Stand 1,00 buah 850.000,00 850.000,00
Tiang infus 1,00 buah 300.000,00 300.000,00
Jumlah 635.935.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.010 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Mendawai
Lokasi Kegiatan : puskesmas Mendawai
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 813.849.000,00 (Delapan ratus tiga belas juta delapan ratus empat puluh sembilan ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 813.849.000,00 (Delapan ratus tiga belas juta delapan ratus empat puluh sembilan ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 813.849.000,00 (Delapan ratus tiga belas juta delapan ratus empat puluh sembilan ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 528.776.700,00
belanja pegawai dana kapitasi jkn 70 % 12,00 bulan 44.064.725,00 528.776.700,00

HVS 150,00 rim 55.000,00 8.250.000,00
HVS 25,00 rim 55.000,00 1.375.000,00
Map Ordner 120,00 buah 23.000,00 2.760.000,00
tinta printer 50,00 botol 120.000,00 6.000.000,00
Ballpoint 450,00 buah 3.300,00 1.485.000,00
Staples 24,00 buah 20.000,00 480.000,00
Staples 6,00 buah 60.000,00 360.000,00
Paper Klip 100,00 kotak 3.450,00 345.000,00
Penjepit Kertas (Binder) 75,00 kotak 17.250,00 1.293.750,00
Buku Tulis 240,00 buku 3.450,00 828.000,00
Map Snalhelter 600,00 biji 4.600,00 2.760.000,00
Isolasi 24,00 buah 9.200,00 220.800,00
Tinta Cap 6,00 botol 46.050,00 276.300,00
HVS Berwarna 6,00 rim 74.800,00 448.800,00
Isolasi 3M 10,00 buah 17.800,00 178.000,00
Map Plastik 60,00 buah 13.800,00 828.000,00
Tip Ex 50,00 buah 9.200,00 460.000,00
papan tentamen 10,00 buah 15.000,00 150.000,00
Mistar panjang 3,00 pack 5.750,00 17.250,00
Cetak Buku NCR 4,00 rim 57.550,00 230.200,00
kertas buffalo 12,00 pack 30.000,00 360.000,00
isi catter 6,00 kotak 20.000,00 120.000,00
note pad 6,00 pack 25.000,00 150.000,00
Map 2,00 pack 2.300,00 4.600,00
box file single 30,00 buah 15.000,00 450.000,00
map dokumen 10,00 buah 20.000,00 200.000,00
kering)
LAMPU CD TORNADO 15 W 10,00 buah 57.550,00 575.500,00
LAMPU CD HELIX 42 W 5,00 buah 97.500,00 487.500,00
LAMPU PIJAR 5 W 10,00 buah 6.000,00 60.000,00
BATERAI 50,00 buah 15.000,00 750.000,00
materai 6000 240,00 lembar 6.000,00 1.440.000,00
materai 3000 240,00 lembar 3.000,00 720.000,00
Sabun cuci 800 ml 150,00 botol 23.300,00 3.495.000,00
Pengharum Ruangan 100,00 buah 15.000,00 1.500.000,00
Cairan Pembersih 100,00 botol 23.000,00 2.300.000,00
Sabun Cair sejenis Sunlight 24,00 botol 20.700,00 496.800,00
Larutan desinfektan 1000 ml 100,00 botol 20.200,00 2.020.000,00
pembasmi serangga 6,00 botol 50.000,00 300.000,00
Pengisian tabung APAR CF21 Kapasitas 3Kg 3,00 tabung 750.000,00 2.250.000,00
Pengisian tabung APAR powder Kapasitas 4,5Kg 2,00 tabung 200.000,00 400.000,00
Pengisian tabung APAR Powder kapasitas 3Kg 6,00 tabung 175.000,00 1.050.000,00
Pengisian tabung APAR CF21 Kapasitas 2Kg 1,00 tabung 300.000,00 300.000,00
larutan extran netral 1,00 botol 970.000,00 970.000,00
spritus 2,00 botol 15.000,00 30.000,00
strip HCG Pregnant test 4,00 tube 90.000,00 360.000,00
Widal H 1,00 set 401.050,00 401.050,00
Reagen Golongan Darah 2,00 set 372.750,00 745.500,00
Giemsa 500 ml 1,00 botol 794.950,00 794.950,00
methanol 1,00 botol 110.000,00 110.000,00
gram set 1,00 set 250.000,00 250.000,00
malaria rapid test 25,00 pack 40.000,00 1.000.000,00
larutan eosin 1,00 botol 250.000,00 250.000,00
Vacutainer 200,00 buah 3.500,00 700.000,00
stainless stel tub rack 1,00 unit 110.000,00 110.000,00
edta bubuk 1,00 botol 150.000,00 150.000,00
larutan stemheimer malbin 1,00 botol 250.000,00 250.000,00
tabung sentrifuge non skala 1,00 lusin 225.000,00 225.000,00
Tabung Reaksi 10,00 buah 51.800,00 518.000,00
asam asetat 12,00 botol 10.000,00 120.000,00
Chlorine test 1,00 botol 828.400,00 828.400,00
HBs Ag card 5,00 pack 700.000,00 3.500.000,00
Widal O 1,00 set 401.050,00 401.050,00
Plastik Pembungkus Obat 8,7 x 13 cm 3.000,00 lembar 600,00 1.800.000,00
Plastik Pembungkus Obat 8,7 x 5 cm 2.000,00 lembar 350,00 700.000,00
kapas 10,00 pack 10.000,00 100.000,00
Aqua pro inj 30,00 botol 6.650,00 199.500,00
Sarung tangan Non Steril No.7.5/L(onemed)maxter 100,00 lembar 2.300,00 230.000,00
exam no powder
Kasa steril 50,00 kotak 14.950,00 747.500,00
Masker wajah (Face Mask) 24,00 kotak 57.550,00 1.381.200,00
gel 6,00 botol 50.000,00 300.000,00
Tissue 480,00 kotak 15.850,00 7.608.000,00
pot salep 20 gram 15,00 lusin 120.000,00 1.800.000,00
pot salep 30 gram 5,00 lusin 100.000,00 500.000,00
pot urin 100,00 buah 4.000,00 400.000,00
One Med Disposible Syring (Spuit) 1ml 2,00 kotak 145.050,00 290.100,00
Needle 27 200,00 buah 700,00 140.000,00
alkohol swab 30,00 kotak 25.000,00 750.000,00
belanja obat-obatan 1,00 tahun 8.032.270,00 8.032.270,00
plastik kuning jumbo 30,00 pack 45.000,00 1.350.000,00
plastik merah jumbo 30,00 pack 25.000,00 750.000,00
plastik hitam jumbo 30,00 pack 25.000,00 750.000,00
kresek kecil 1.000,00 pack 3.000,00 3.000.000,00
5.2.2.03.13 Belanja jasa loundry 1.200.000,00
londry 12,00 bulan 100.000,00 1.200.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 30.691.000,00
Cetak kartu golongan darah 4,00 pack 75.000,00 300.000,00
Cetak form permintaan pemeriksaan Laboratorium 3,00 rim 120.000,00 360.000,00
Cetak form hasil pemeriksaan Laboratorium 3,00 rim 120.000,00 360.000,00
cetak buku register 25,00 buku 50.000,00 1.250.000,00
Cetak rawat jalan 20,00 rim 240.000,00 4.800.000,00
cetak buku resep 240,00 buku 15.000,00 3.600.000,00
Cetak MTBM 5,00 rim 240.000,00 1.200.000,00
Cetak MTBS 5,00 rim 240.000,00 1.200.000,00
Rawat jalan KB 6,00 rim 240.000,00 1.440.000,00
Rawat jalan gigi 6,00 rim 240.000,00 1.440.000,00
Buku resep luar 7,00 buku 15.000,00 105.000,00
Cetak Surat pesanan 10,00 buku 22.000,00 220.000,00
Etiket 11,00 rim 140.000,00 1.540.000,00
Kartu KIA 10,00 rim 240.000,00 2.400.000,00
kartu alergi obat 1,00 rim 140.000,00 140.000,00
cetak blanko IVA 1,00 rim 120.000,00 120.000,00
Cetak kertas pemeriksaan IVA 200,00 lembar 2.000,00 400.000,00
Cetak kartu KB 200,00 lembar 2.000,00 400.000,00
Kartu tafsiran persalinan 100,00 lembar 2.000,00 200.000,00
Cetak kartu resiko 332,00 lembar 3.000,00 996.000,00
Cetak Spanduk 10,00 lembar 180.000,00 1.800.000,00
Cetak Leaflet 500,00 lembar 5.000,00 2.500.000,00
Blanko P4K 1,00 rim 120.000,00 120.000,00
Cetak formulir VCT 1,00 rim 120.000,00 120.000,00
Cetak formulir IMS 1,00 rim 120.000,00 120.000,00
Cetak spanduk Stunting 3,00 lembar 120.000,00 360.000,00
Cetak papan Stunting 4,00 buah 800.000,00 3.200.000,00
Foto copy 50.000,00 lembar 350,00 17.500.000,00
Konsultasi teknis kegiatan dan administrasi JKN 12,00 OK 50.000,00 600.000,00
Mengantar laporan kegiatan dan keuangan JKN ke 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Dinkes
Mengantar laporan JKN ke Kantor BPJS 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Mengantar laporan Jampersal 6,00 OK 50.000,00 300.000,00
Konsultasi teknis kegiatan dan administrasi 6,00 OK 50.000,00 300.000,00
Jampersal
Mengantar Laporan/surat ke kantro BPJS 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Transport Pengambilan Obat 20,00 OK 50.000,00 1.000.000,00
Transport Kegiatan home care penyakit komplikasi 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Trasnport kegiatan MESO 12,00 OK 50.000,00 600.000,00
Transport kegiatan pengamprahan obat dari pustu 12,00 OK 50.000,00 600.000,00
polindes ke induk
Transport kegiatan gema cermat 10,00 OK 50.000,00 500.000,00
Transport kegiatan pengambilan obat ke IFK Dinkes 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Transport kegiatan home care penyakit TB 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Transport kegiatan pemantauan barang medis dan 36,00 OK 50.000,00 1.800.000,00
non medis
Transport kegiatan PE 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Transport kegiatan otopsi kematian 8,00 OK 50.000,00 400.000,00
maternal/neonatal
Transport kegaiatn kunjungan rumah PERKESMAS 30,00 OK 50.000,00 1.500.000,00
Transport lapangan kegiatan P3K 48,00 OK 50.000,00 2.400.000,00
Transport kegiatan pemantauan garam yodium 4,00 OK 50.000,00 200.000,00
Transport kegiatan distribusi MPASI 4,00 OK 50.000,00 200.000,00
Transport kegiatan mengantar laporan ke DKD 12,00 OK 50.000,00 600.000,00
Mengantar surat ke Dinas 36,00 OK 50.000,00 1.800.000,00
Mengantar Absen 12,00 OK 50.000,00 600.000,00
Transport kegiatan mengambil laporan KIA 72,00 OK 50.000,00 3.600.000,00
Transport kegiatan kaji banding 20,00 OK 50.000,00 1.000.000,00
5.2.2.47.01 Belanja kelengkapan komputer (flash disk, mouse, 1.050.000,00
keyboard)
Mouse 1,00 buah 250.000,00 250.000,00
Flasdisk 4,00 buah 200.000,00 800.000,00
5.2.3 Belanja Modal 80.179.780,00

5.2.3.11.02 Belanja modal Pengadaan almari 18.000.000,00
almari dinding 1,00 set 18.000.000,00 18.000.000,00
AC 1 PK 3,00 buah 3.742.310,00 11.226.930,00
Kipas Angin 2,00 buah 552.700,00 1.105.400,00
5.2.3.11.10 Belanja modal Pengadaan generator set 12.000.000,00
Mesin Genset / Generator Bensin 1,00 buah 12.000.000,00 12.000.000,00

NoteBook/Laptop 3,00 buah 7.311.850,00 21.935.550,00
Printer 2,00 buah 2.705.950,00 5.411.900,00
5.2.3.12.12 Belanja modal Pengadaan kelengkapan komputer (hard 1.000.000,00
disk, vga dll)
hard disk eksternal 1,00 buah 1.000.000,00 1.000.000,00
meja kerja 2,00 buah 1.000.000,00 2.000.000,00
Lampu sorot standing 1,00 buah 2.000.000,00 2.000.000,00
PARTUS SET 1,00 buah 800.000,00 800.000,00
ranjang bayi 1,00 buah 1.500.000,00 1.500.000,00
alat cek hb 1,00 buah 700.000,00 700.000,00
alat saturasi o2 3,00 buah 300.000,00 900.000,00
kotak emergency 1,00 buah 1.000.000,00 1.000.000,00
emergency kit 2,00 buah 300.000,00 600.000,00
Jumlah 813.849.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.011 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Natai Pelingkau
Lokasi Kegiatan : Puskesmas natai palingkau
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 641.098.000,00 (Enam ratus empat puluh satu juta sembilan puluh delapan ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 641.098.000,00 (Enam ratus empat puluh satu juta sembilan puluh delapan ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 641.098.000,00 (Enam ratus empat puluh satu juta sembilan puluh delapan ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan
Hasil Persentase pelayanan kesehatan dasar masyrakat miskin 100 Persentase
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat Peserta Jaminan Kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 338.832.100,00
Belanja Kapitasi JKN 1,00 tahun 338.832.100,00 338.832.100,00

HVS 170,00 rim 63.300,00 10.761.000,00
Map Ordner 120,00 buah 23.000,00 2.760.000,00
Ballpoint 250,00 buah 3.450,00 862.500,00
Staples 12,00 buah 23.000,00 276.000,00
Penjepit Kertas (Binder) 240,00 kotak 8.050,00 1.932.000,00
Paper Klip 500,00 kotak 6.900,00 3.450.000,00
Map Snalhelter 300,00 buah 4.600,00 1.380.000,00
Amplop dinas kertas kasing 24,00 pack 28.750,00 690.000,00
Kalkulator 2,00 buah 200.000,00 400.000,00
Stabilo 24,00 buah 7.500,00 180.000,00
Tinta Printer 30,00 botol 125.000,00 3.750.000,00
Box File 90,00 buah 10.000,00 900.000,00
Kertas Bufalo 6,00 rim 80.000,00 480.000,00
Sampul Plastik 2,00 rim 60.000,00 120.000,00
Lakban Bening 12,00 buah 15.000,00 180.000,00
Tip Ex 48,00 buah 17.250,00 828.000,00
Cetak Buku NCR 10,00 buku 46.000,00 460.000,00
kering)
Lampu TL Ess Hannochs 18 Watt 100,00 buah 40.000,00 4.000.000,00
STOP KONTAK ON/OFF 3 LB 6,00 buah 48.900,00 293.400,00
STOP KONTAK 2 LB 6,00 buah 17.250,00 103.500,00
Baterai AAA 68,00 buah 10.000,00 680.000,00
Baterai Microfone 48,00 buah 35.000,00 1.680.000,00
Materai 6000 120,00 lembar 6.000,00 720.000,00
Materai 3000 320,00 lembar 3.000,00 960.000,00
Cairan Pembersih 60,00 botol 23.000,00 1.380.000,00
Tissue 36,00 bal 35.000,00 1.260.000,00
Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 9kg 7,00 buah 650.000,00 4.550.000,00
Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 5kg 1,00 buah 450.000,00 450.000,00
Pengisian Tabung Oksigen 26,00 buah 70.000,00 1.820.000,00
Reagen Widal 5,00 paket 250.000,00 1.250.000,00
Wing needle 24 G 50,00 buah 15.500,00 775.000,00
Reagen Urinalizer 5,00 tube 100.000,00 500.000,00
Belanja Obat Poli Umum 1,00 paket 20.000.000,00 20.000.000,00
Keset Kaki 10,00 buah 50.000,00 500.000,00
Gayung Mandi 10,00 buah 10.000,00 100.000,00
Tangkai Pel 2,00 buah 75.000,00 150.000,00
Serbet 15,00 buah 11.500,00 172.500,00
Plastik Sampah 36,00 pack 50.000,00 1.800.000,00
Bak sampah 6,00 buah 69.050,00 414.300,00
Kemoceng 3,00 buah 20.000,00 60.000,00
Sapu Lidi 8,00 buah 28.750,00 230.000,00
Belanja Jasa Administrasi Dana Kapitasi 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.03.12 Belanja jasa kebersihan 1.200.000,00
Pengangkutan Sampah Non Medis 12,00 bulan 100.000,00 1.200.000,00
5.2.2.03.17 Belanja jasa pemusnahan sampah medis 9.000.000,00
Pemusnahan Sampah Medis Puskesmas 150,00 kg 60.000,00 9.000.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 70.010.000,00
Mencetak Blanko Formulir 371,00 rim 80.000,00 29.680.000,00
Kartu Berobat ( Merah, Hijau, Kuning ) 10.000,00 lembar 500,00 5.000.000,00
Mencetak Map 6.000,00 buah 5.000,00 30.000.000,00
Spanduk Struktur Organisasi 4,00 meter 60.000,00 240.000,00
Spanduk DUK Puskesmas 4,00 meter 60.000,00 240.000,00
Spnduk Pelatihan PPGD 2,00 meter 60.000,00 120.000,00
Spanduk Pelatihan PPI 2,00 meter 60.000,00 120.000,00
Spanduk Pelatihan APAR 2,00 meter 60.000,00 120.000,00
Register KOHORT Posyandu 20,00 buah 35.000,00 700.000,00
Register Pemeriksaan Laborat 18,00 buah 80.000,00 1.440.000,00
Name Tag Petugas Puskesmas 47,00 buah 50.000,00 2.350.000,00
Foto copy 20.000,00 lembar 350,00 7.000.000,00
Makan (Nasi kotak/bungkus) 200,00 orang/kali 35.000,00 7.000.000,00
Kudapan (Snack) 200,00 orang/kali 10.000,00 2.000.000,00
Air Mineral 140,00 dus 20.000,00 2.800.000,00
Belanja Seragam Batik Kobar Petugas Puskesmas 47,00 buah 200.000,00 9.400.000,00
Perjaanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka 5,00 OK 6.500.000,00 32.500.000,00
Penigkatan Mutu Puskesmas
teknis
Setoran Pelatihan Peningkatan Sumber Daya 5,00 orang/kali 3.000.000,00 15.000.000,00
Kesehatan
5.2.2.21 Belanja Jasa Profesi 6.000.000,00
5.2.2.21.02 Honorarium instruktur/narasumber 6.000.000,00
Honorarium Narasumber Pelatiahan PPGD, PPI, dan 5,00 OH 1.200.000,00 6.000.000,00
APAR
5.2.2.26.01 Belanja Jasa Service 400.000,00
Biaya Servis Spooring dan Balancing Ambulance 1,00 unit/tahun 400.000,00 400.000,00
Belanja Bahan Bakar Minyak Ambulance 840,00 liter 10.050,00 8.442.000,00
Oli Engine SAE 40 24,00 botol 35.650,00 855.600,00
5.2.3 Belanja Modal 29.001.500,00

5.2.3.11.10 Belanja modal Pengadaan generator set 7.500.000,00
Mesin Genset / Generator Bensin 1,00 buah 7.500.000,00 7.500.000,00
Printer 1,00 buah 4.700.000,00 4.700.000,00
STETOSKOP DEWASA 10,00 buah 465.150,00 4.651.500,00
5.2.3.24 Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian*) 12.150.000,00
Bangunan
5.2.3.24.10 Belanja modal Pengadaan konstruksi/pembelian 12.150.000,00
gedung puskesmas
Pengadaan Teralis Jendela Ruang Pertemuan 25,00 buah 350.000,00 8.750.000,00
Pengadaan Teralis Angin-Angin Jendela 17,00 buah 200.000,00 3.400.000,00
Jumlah 641.098.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.012 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Pandu Sanjaya
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Pandu Sanjaya
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 228.825.600,00 (Dua ratus dua puluh delapan juta delapan ratus dua puluh lima ribu enam ratus
rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 309.600.000,00 (Tiga ratus sembilan juta enam ratus ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 309.600.000,00 (Tiga ratus sembilan juta enam ratus ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat peserta Jaminan Kesehatan Nasional


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 201.240.000,00
belanja kapitasi jasa medis pegawai 65 % 12,00 bulan 16.770.000,00 201.240.000,00
Puskesmas Pandu Sanjaya

HVS 70,00 rim 55.000,00 3.850.000,00
Map Ordner 14,00 buah 30.000,00 420.000,00
tinta printer 10,00 buah 86.000,00 860.000,00
Ballpoint 3,00 kotak 23.000,00 69.000,00
Tip Ex 2,00 buah 5.000,00 10.000,00
materai 3000 500,00 lembar 3.000,00 1.500.000,00
materai 6000 200,00 lembar 6.000,00 1.200.000,00
Pengisian tabung oksigen kecil 32,00 tabung 85.000,00 2.720.000,00
Pengisian tabung oksigen besar 20,00 tabung 160.000,00 3.200.000,00
Stik Test Pemeriksaan Asam Urat 60,00 botol 120.000,00 7.200.000,00
Under pad 102,00 buah 8.050,00 821.100,00
Sarung tangan Non Steril No.7.5/L(onemed)maxter 250,00 buah 2.200,00 550.000,00
exam no powder
Masker 500,00 buah 1.000,00 500.000,00
Kasa steril 50,00 buah 14.950,00 747.500,00
5.2.2.01.19 Belanja Peralatan Kebersihan (Pakai Habis) 487.500,00
Kain Pel 2,00 buah 115.000,00 230.000,00
Serok 2,00 buah 28.750,00 57.500,00
Biaya kliring transaksi keuangan 12,00 transaksi 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 875.000,00
belanja spanduk 5,00 buah 175.000,00 875.000,00
Foto copy 9.995,00 lembar 300,00 2.998.500,00
Biaya Minuman Tamu VIP (Teh) 100,00 orang/kali 5.000,00 500.000,00
Kudapan (Snack) 100,00 orang/kali 6.000,00 600.000,00
uang transport penyuluhan dan sosialisasi ke 23,00 OK 75.000,00 1.725.000,00
masyarakat
uang harian dan transport konsultasi JKN ke Dinas 62,00 OK 250.000,00 15.500.000,00
Kesehatan
5.2.2.26.02 Belanja Penggantian Suku Cadang 953.000,00
Filter Oli 4,00 buah 60.000,00 240.000,00
Oli Engine SAE 40 20,00 botol 35.650,00 713.000,00
bahan bakar minyak pusling 500,00 liter 9.000,00 4.500.000,00
Alat bedah minor (Minor set) 2,00 set 375.000,00 750.000,00
fleksibel/lentur)
TENSIMETER ANEROID 3,00 buah 200.000,00 600.000,00
5.2.3 Belanja Modal 23.250.000,00

AC 1/2 PK 2,00 buah 3.500.000,00 7.000.000,00
5.2.3.11.08 Belanja Modal Kipas Angin 250.000,00
Kipas Angin 1,00 buah 250.000,00 250.000,00
5.2.3.15 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio 2.000.000,00
5.2.3.15.05 Belanja modal Pengadaan sound system 2.000.000,00
SOUND SYSTEM 1,00 buah 2.000.000,00 2.000.000,00
Jumlah 309.600.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.013 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Pangkalan Lada
Lokasi Kegiatan : puskesmas Pangkalan Lada
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 334.016.000,00 (Tiga ratus tiga puluh empat juta enam belas ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 334.016.000,00 (Tiga ratus tiga puluh empat juta enam belas ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 334.016.000,00 (Tiga ratus tiga puluh empat juta enam belas ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 250.512.120,00
Belanja Pegawai dan Kapitasi 75 % 1,00 tahun 250.512.120,00 250.512.120,00

Map Plastik 140,00 buah 13.800,00 1.932.000,00
HVS 60,00 rim 63.300,00 3.798.000,00
Tinta Printer Hitam 12,00 buah 150.000,00 1.800.000,00
Tinta Printer Warna 10,00 buah 180.000,00 1.800.000,00
Ballpoint 57,00 buah 3.450,00 196.650,00
5.2.2.01.02 Belanja alat listrik dan elektronik ( lampu pijar, battery 587.000,00
kering)
LAMPU HE ESSENTIAL 23 W 10,00 buah 58.700,00 587.000,00
Materai 6000 80,00 lembar 6.000,00 480.000,00
Materai 3000 100,00 lembar 3.000,00 300.000,00
Pembersih Lantai 20,00 buah 15.000,00 300.000,00
Sabun Cuci Tangan 48,00 sachet 18.000,00 864.000,00
Plastik Kuning Jumbo 10,00 pack 45.000,00 450.000,00
Plastik Merah Tanggung 25,00 pack 20.000,00 500.000,00
Plastik Hitam Tanggung 25,00 pack 20.000,00 500.000,00
Plastik Kresek Obat Pasien 30,00 pack 25.000,00 750.000,00
Tissue 48,00 pack 52.850,00 2.536.800,00
Belanja BBM 400,00 liter 10.000,00 4.000.000,00
Isi Ulang Tabung APAR 6,00 tabung 300.000,00 1.800.000,00
Pengisian Tabung Oksigen 12,00 tabung 150.000,00 1.800.000,00
Kolesterol test 6,00 tube 256.750,00 1.540.500,00
Asam Urat Test 10,00 tube 126.650,00 1.266.500,00
Stick pemeriksaan HB Nesco 6,00 tube 269.400,00 1.616.400,00
PP Test 4,00 kotak 70.000,00 280.000,00
Widal H 1,00 paket 401.050,00 401.050,00
Alkohol Swab 20,00 kotak 35.000,00 700.000,00
Tabung Hematokrit heparin 500,00 tabung 2.600,00 1.300.000,00
Widal O 1,00 paket 401.050,00 401.050,00
Belanja Obat - Obatan 1,00 paket 3.128.420,00 3.128.420,00
Sapu Lidi 6,00 buah 28.750,00 172.500,00
Tangkai Pel 2,00 buah 115.100,00 230.200,00
Parang Tebas 1,00 buah 86.350,00 86.350,00
5.2.2.02 Belanja Bahan/Material 442.400,00
Larutan desinfektan 1000 ml 12,00 botol 20.200,00 242.400,00
Reagen Turk 200 ml 2,00 paket 100.000,00 200.000,00
Biaya Transfer Bank 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 1.712.200,00
Mencetak Blanko Formulir BOLAK-BALIK 12,00 buku 80.600,00 967.200,00
Mencetak Blanko Formulir 100,00 lembar 7.450,00 745.000,00
Foto copy 3.000,00 lembar 350,00 1.050.000,00
Transport P3K Agustusan 10,00 OK 75.000,00 750.000,00
Transport P3K dimasyarakat 10,00 OK 75.000,00 750.000,00
Transport dan uang harian Mengantar SPJ JKN ke 12,00 OK 250.000,00 3.000.000,00
DINKES KOBAR
Transport dan uang harian konsultasi teknis 12,00 OK 250.000,00 3.000.000,00
Program JKN ke DINKES KOBAR
Transport dan uang harian Mengantar Laporan 12,00 OK 250.000,00 3.000.000,00
Bulanan Puskesmas ke DINKES KOBAR
Transport dan uang harian Amprah Vaksin 12,00 OK 250.000,00 3.000.000,00
Puskesmas
Transport dan uang harian Amprah Obat TB 10,00 OK 250.000,00 2.500.000,00
Transport dan uang harian amprah obat 12,00 OK 250.000,00 3.000.000,00
Perjalanan Dinas pelatihan peningkatan SDM 1,00 OK 1.500.000,00 1.500.000,00
teknis
Setoran Kontribusi Bimtek/pelatihan peningkatan 1,00 OK 3.000.000,00 3.000.000,00
SDM
5.2.3 Belanja Modal 15.941.960,00

AC 1 PK 1,00 unit 5.181.660,00 5.181.660,00
Kipas Angin 2,00 buah 575.700,00 1.151.400,00
5.2.3.11.22 Belanja modal Pengadaan tabung pemadam kebakaran 1.000.000,00
Alat Pembantu Pemadam 1,00 tabung 1.000.000,00 1.000.000,00
Meja Kerja 4,00 unit 600.000,00 2.400.000,00
Kursi Lipat 4,00 unit 300.000,00 1.200.000,00
Jumlah 334.016.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.014 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Riam Durian
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Riam Durian
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 118.623.000,00 (Seratus delapan belas juta enam ratus dua puluh tiga ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 118.623.000,00 (Seratus delapan belas juta enam ratus dua puluh tiga ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 118.623.000,00 (Seratus delapan belas juta enam ratus dua puluh tiga ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

Belanja Pegawai Dana Kapitasi 70 % 12,00 bulan 6.919.675,00 83.036.100,00

HVS 30,00 rim 50.000,00 1.500.000,00
Tinta printer hitam 5,00 buah 125.000,00 625.000,00
Tinta Printer Warna Merah 5,00 buah 125.000,00 625.000,00
Tinta Printer Warna Kuning 5,00 buah 125.000,00 625.000,00
Tinta Printer Warna Biru 5,00 buah 125.000,00 625.000,00
Ballpoint 24,00 buah 3.400,00 81.600,00
Map Ordner 5,00 buah 30.000,00 150.000,00
HVS Berwarna 1,00 rim 50.000,00 50.000,00
materai tempel 3000 70,00 lembar 3.000,00 210.000,00
materai tempel 6000 30,00 lembar 6.000,00 180.000,00
5.2.2.01.04 Belanja bahan pembersih 252.000,00
Pembersih Kaca 3,00 bungkus 15.000,00 45.000,00
Cairan Pembersih 2,00 bungkus 23.000,00 46.000,00
5.2.2.01.06 Belanja pengisian tabung pemadam kebakaran 600.000,00
Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 5,00 tabung 120.000,00 600.000,00
Pengisian Tabung Oksigen 20,00 tabung 120.000,00 2.400.000,00
Stik Test Pemeriksaan Gula Darah 2,00 tube 120.000,00 240.000,00
Stik Test Pemeriksaan Asam Urat 2,00 tube 120.000,00 240.000,00
Stik Test Pemeriksaan Cholestrol 4,00 tube 200.000,00 800.000,00
Stick pemeriksaan HB 2,00 tube 200.000,00 400.000,00
Stick protein urin 1,00 tube 190.000,00 190.000,00
Vacutainer EDTA Tube K3, 3 ml 1,00 kotak 250.000,00 250.000,00
obat-obatan Puskesmas 1,00 paket 5.118.300,00 5.118.300,00
Sapu Bulu Ayam 1,00 buah 20.000,00 20.000,00
Sapu Lidi 2,00 buah 25.000,00 50.000,00
Biaya Kliring 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
Foto copy 1.100,00 lembar 350,00 385.000,00
uang harian dan transportasi konsultasi 9,00 250.000,00 2.250.000,00
uang harian dan transportasi mengirim SPJ 12,00 250.000,00 3.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 11.800.000,00

AC 1 PK 1,00 set 5.000.000,00 5.000.000,00
STETOSKOP DEWASA 4,00 buah 350.000,00 1.400.000,00
STETOSKOPE ANAK 3,00 buah 350.000,00 1.050.000,00
TENSIMETER DIGITAL 4,00 buah 500.000,00 2.000.000,00
DOPPLER 1,00 buah 1.650.000,00 1.650.000,00
Ambu Bag Set 1,00 set 700.000,00 700.000,00
Jumlah 118.623.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.015 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Runtu
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Runtu
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 58.799.999,00 (Lima puluh delapan juta tujuh ratus sembilan puluh sembilan ribu sembilan ratus
sembilan puluh sembilan rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 97.680.000,00 (Sembilan puluh tujuh juta enam ratus delapan puluh ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 97.680.000,00 (Sembilan puluh tujuh juta enam ratus delapan puluh ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

Belanja Dana Kapitasi 60 % 1,00 tahun 58.680.000,00 58.680.000,00

HVS 20,00 rim 74.800,00 1.496.000,00
HVS 10,00 rim 57.550,00 575.500,00
Ballpoint 36,00 biji 3.450,00 124.200,00
Buku Tulis 12,00 biji 5.750,00 69.000,00
Staples 5,00 buah 23.000,00 115.000,00
Map Ordner 42,00 biji 23.000,00 966.000,00
Pensil pakai stip 12,00 buah 3.450,00 41.400,00
Tinta Printer 12,00 botol/100 150.000,00 1.800.000,00
ml
Buku Kuitansi 12,00 buah 4.000,00 48.000,00
Materai 6000 50,00 lembar 6.000,00 300.000,00
Materai 3000 50,00 lembar 3.000,00 150.000,00
5.2.2.01.04 Belanja bahan pembersih 395.200,00
cairan herbisida 5,00 botol 75.000,00 375.000,00
Larutan desinfektan 1000 ml 1,00 botol 20.200,00 20.200,00
Stick pemeriksaan HB 3,00 botol 269.400,00 808.200,00
Sabun Cair sejenis Sunlight 2,00 botol 20.700,00 41.400,00
Sapu Lidi 2,00 buah 28.750,00 57.500,00
Tangkai Pel 2,00 buah 45.000,00 90.000,00
Jasa Transaksi Keuangan 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
Foto copy 682,00 lembar 350,00 238.700,00
Baju Batik Puskesmas 1,00 paket 3.310.250,00 3.310.250,00
Uang harian dan transport mengantar laporan JKN 9,00 OK 375.000,00 3.375.000,00
Uang harian dan transport Konsultasi Program JKN 3,00 OK 375.000,00 1.125.000,00
5.2.2.47.01 Belanja kelengkapan komputer (flash disk, mouse, 2.072.400,00
keyboard)
Flash Disk 12,00 buah 172.700,00 2.072.400,00
5.2.2.47.06 Belanja peralatan/perlengkapan kedokteran 200.000,00
Buli-buli Panas dan Dingin 1,00 buah 100.000,00 100.000,00
Pispot 1,00 buah 100.000,00 100.000,00
5.2.3 Belanja Modal 15.098.000,00

Kipas Angin 4,00 552.700,00 2.210.800,00
Meja Kerja 4,00 buah 800.000,00 3.200.000,00
TENSIMETER DIGITAL 3,00 buah 1.762.400,00 5.287.200,00
Stetoskop (ABN majestic) 3,00 buah 739.250,00 2.217.750,00
STETOSKOPE ANAK 1,00 buah 650.800,00 650.800,00
TENSIMETER ANEROID 1,00 buah 1.013.300,00 1.013.300,00
Termometer infra red digital 1,00 buah 518.150,00 518.150,00
Jumlah 97.680.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.016 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Sambi
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Sambi
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 32.392.000,00 (Tiga puluh dua juta tiga ratus sembilan puluh dua ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 81.606.966,00 (Delapan puluh satu juta enam ratus enam ribu sembilan ratus enam puluh enam
rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 81.606.966,00 (Delapan puluh satu juta enam ratus enam ribu sembilan ratus enam puluh enam
rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

Belanja Pegawai Dana Kapitasi 60 % 1,00 tahun 48.964.180,00 48.964.180,00

HVS 20,00 rim 55.000,00 1.100.000,00
Ballpoint 72,00 buah 3.000,00 216.000,00
Map Ordner 24,00 buah 20.000,00 480.000,00
Staples 12,00 buah 15.000,00 180.000,00
HVS 5,00 rim 40.000,00 200.000,00
Cetak Buku NCR 5,00 rim 57.550,00 287.750,00
kwitansi 15,00 buah 5.000,00 75.000,00
nota 16,00 buah 4.000,00 64.000,00
Tip Ex 11,00 buah 4.000,00 44.000,00
Lakban Bening 11,00 buah 15.000,00 165.000,00
Lakban Hitam 12,00 buah 15.000,00 180.000,00
Belanja Materai 3000 310,00 lembar 3.000,00 930.000,00
Belanja Materai 6000 300,00 lembar 6.000,00 1.800.000,00
Belanja Bahan Bakar Minyak 500,00 liter 12.000,00 6.000.000,00
Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen 16,00 tabung 200.000,00 3.200.000,00
Stick pemeriksaan HB 7,00 botol 135.000,00 945.000,00
Stik Test Pemeriksaan Cholestrol 4,00 botol 210.000,00 840.000,00
Belanja Jasa Transaksi Keuangan Kliring 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
Foto copy 937,00 lembar 350,00 327.950,00
transport Konsultasi JKN 7,00 OK 400.000,00 2.800.000,00
transport Konsultasi Program 7,00 OK 400.000,00 2.800.000,00
5.2.2.34 Belanja Pemeliharaan Alat-alat Kedokteran 600.000,00
5.2.2.34.07 Belanja pemeliharaan alat-alat kedokteran kebidanan 600.000,00
dan penyakit kandungan
Biaya Pemeliharaan Dopler 1,00 unit/tahun 600.000,00 600.000,00
5.2.3 Belanja Modal 6.670.000,00

TENSIMETER DIGITAL 5,00 unit 700.000,00 3.500.000,00
NEBULIZER 1,00 unit 850.000,00 850.000,00
timbangan dewasa 2,00 unit 200.000,00 400.000,00
Stetoskop (One Med) 4,00 unit 150.000,00 600.000,00
Termometer suhu tubuh (digital dan 4,00 unit 80.000,00 320.000,00
fleksibel/lentur)
DOPPLER 1,00 unit 1.000.000,00 1.000.000,00
Jumlah 81.606.966,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.017 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Semanggang
Lokasi Kegiatan : puskesmas Semanggang
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 638.230.000,00 (Enam ratus tiga puluh delapan juta dua ratus tiga puluh ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 638.230.000,00 (Enam ratus tiga puluh delapan juta dua ratus tiga puluh ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 638.230.000,00 (Enam ratus tiga puluh delapan juta dua ratus tiga puluh ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat peserta jaminan kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 382.937.820,00
Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 65 % 12,00 bulan 31.911.485,00 382.937.820,00

HVS 200,00 rim 55.000,00 11.000.000,00
Buku Tulis 50,00 buku 5.000,00 250.000,00
Kuitansi 6,00 pack 20.000,00 120.000,00
Tinta printer hitam 40,00 botol 45.000,00 1.800.000,00
Tinta printer warna 50,00 botol 50.000,00 2.500.000,00
Tinta printer hitam botol besar 11,00 botol 210.000,00 2.310.000,00
Map Ordner 60,00 buah 25.000,00 1.500.000,00
Spidol warna gambar 216,00 buah 9.200,00 1.987.200,00
HVS 24,00 rim 57.550,00 1.381.200,00
Kertas buffalo warna 10,00 rim 30.000,00 300.000,00
Kertas Foto 4,00 pack 50.000,00 200.000,00
Kertas Stiker 6,00 pack 50.000,00 300.000,00
Kertas Laminating 2,00 pack 60.000,00 120.000,00
Ballpoint 300,00 pack 3.450,00 1.035.000,00
Spidol papan tulis 18,00 pack 9.200,00 165.600,00
kering)
Lampu TL Ess Hannochs 23 Watt 68,00 buah 57.550,00 3.913.400,00
Lampu TL Ess Hannochs 85 Watt 1,00 buah 194.600,00 194.600,00
Baterai / elektronik lain 1,00 tahun 1.300.000,00 1.300.000,00
Materai 3000 250,00 buah 3.000,00 750.000,00
Materai 6000 300,00 buah 6.000,00 1.800.000,00
Pembersih lantai 50,00 botol 15.000,00 750.000,00
Sabun cuci tangan 5 ltr 60,00 liter 10.000,00 600.000,00
Sabun Bubuk sejenis Rinso 58,00 buah 23.000,00 1.334.000,00
Pembersih Kaca 24,00 pack 17.250,00 414.000,00
Tissue 80,00 buah 15.000,00 1.200.000,00
Belanja bahan bakar minyak generator set 350,00 liter 10.000,00 3.500.000,00
Belanja isi ulang tabung pemadam kebakaran 10,00 tabung 300.000,00 3.000.000,00
Pengisian tabung kecil gas oksigen 75,00 tabung 100.000,00 7.500.000,00
Pengisian tabung besar gas oksigen 25,00 tabung 180.000,00 4.500.000,00
Reagen cellpack 3,00 dus 1.800.000,00 5.400.000,00
Reagen stromatolyzer 3,00 botol 1.200.000,00 3.600.000,00
Kertas lensa micropipet 6,00 pack 100.000,00 600.000,00
Hypavic 10,00 pack 25.000,00 250.000,00
Belanja kresek obat sedang 24,00 pack 35.000,00 840.000,00
Belanja kresek obat kecil 24,00 pack 30.000,00 720.000,00
Pembungkus obat plastik uk. 8.7 x 13 cm 1.200,00 buah 600,00 720.000,00
Pembungkus obat plastik uk. 8 x 5 cm 500,00 buah 350,00 175.000,00
Belanja obat-obatan 1,00 tahun 20.093.280,00 20.093.280,00
Sapu Lidi 24,00 buah 20.000,00 480.000,00
Sikat Plastik 6,00 buah 20.000,00 120.000,00
Kain kanebo 24,00 buah 15.000,00 360.000,00
Seliper lantai 6,00 buah 50.000,00 300.000,00
Ember Plastik 3,00 buah 30.000,00 90.000,00
Kemoceng 6,00 buah 15.000,00 90.000,00
Keset Kaki 24,00 buah 15.000,00 360.000,00
Kain Pel 24,00 buah 20.000,00 480.000,00
Serok 6,00 buah 20.000,00 120.000,00
Kresek besar untuk sampah 50,00 pack 50.000,00 2.500.000,00
Sikat lantai 12,00 buah 20.000,00 240.000,00
Belanja jasa transaksi keuangan 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 7.800.000,00
Mencetak Map 400,00 buah 12.500,00 5.000.000,00
Cetak Pamlet 100,00 buah 10.000,00 1.000.000,00
Cetak spanduk 30,00 meter 60.000,00 1.800.000,00
Foto copy penggandaan 30.000,00 lembar 350,00 10.500.000,00
Belanja Transport dan Uang Harian konsultasi 12,00 OH 320.000,00 3.840.000,00
Bendahara JKN ke Dinkes
Belanja Transport dan Uang Harian konsultasi 12,00 OH 320.000,00 3.840.000,00
Kepala Puskesmas
Belanja Transport dan Uang Harian 12,00 OH 320.000,00 3.840.000,00
konsultasi/pengambilan obat ke Instalasi Farmasi
Dinkes
Belanja Transport dan Uang Harian konsultasi PJ/ 12,00 OH 320.000,00 3.840.000,00
Pengelola lain
Transport pelatihan/workshop pencegahan 1,00 orang/kali 5.000.000,00 5.000.000,00
pengendalian infeksi
Transport pelatihan/workshop peningkatan mutu 1,00 orang/kali 5.000.000,00 5.000.000,00
dan keselamatan pasien
teknis
Setoran Kontribusi Pelatihan Kegawatdaruratan 1,00 orang/kali 3.500.000,00 3.500.000,00
bagi Dokter
Setoran Kontribusi Pelatihan EKG 2,00 orang/kali 1.500.000,00 3.000.000,00
Setoran kontribusi Pelatihan Kegawatdaruratan 3,00 orang/kali 3.000.000,00 9.000.000,00
bagi perawat
Setoran Kontribusi Pelatihan Kegawatdaruratan 2,00 orang/kali 3.000.000,00 6.000.000,00
bagi bidan
Setoran Kontribusi Seminar/Workshop bagi tenaga 1,00 orang/kali 1.000.000,00 1.000.000,00
Farmasi
Analis
Gizi
Setoran Kontribusi Pelatihan pencegahan 1,00 orang/kali 3.000.000,00 3.000.000,00
pengendalian infeksi
Setoran Kontribusi pelatihan peningkatan mutu dan 1,00 orang/kali 3.000.000,00 3.000.000,00
keselamatan pasien
5.2.2.29.10 Belanja pemeliharaan generator set 300.000,00
Biaya Pemeliharaan Genset lebih kecil dari 50 KVA 1,00 unit/tahun 300.000,00 300.000,00
5.2.2.31 Belanja Pemeliharaan Peralatan Dapur 300.000,00
5.2.2.31.04 Belanja pemeliharaan kulkas 300.000,00
Pemeliharaan kulkas 2,00 unit/tahun 150.000,00 300.000,00
5.2.2.47.01 Belanja kelengkapan komputer (flash disk, mouse, 400.000,00
keyboard)
Belanja mouse 2,00 buah 100.000,00 200.000,00
Belanja keyboard 1,00 buah 200.000,00 200.000,00
5.2.2.47.05 Belanja senter 1.050.000,00
Belanja senter untuk petugas jaga malam 1,00 buah 150.000,00 150.000,00
Senter penlight 3,00 buah 150.000,00 450.000,00
Senter Kepala 3,00 buah 150.000,00 450.000,00
Apron 3,00 buah 50.000,00 150.000,00
Baki instrumen sedang tertutup 1,00 buah 100.000,00 100.000,00
Batang pengaduk 2,00 buah 30.000,00 60.000,00
Batang pengaduk 3,00 buah 25.000,00 75.000,00
Beker gelas 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Buli-buli hangat 2,00 buah 100.000,00 200.000,00
Cawan penguap porselin diameter 10 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Cawan penguap porselin diameter 5 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Corong 2,00 buah 30.000,00 60.000,00
Corong kaca 5 cm 2,00 buah 30.000,00 60.000,00
Duk lubang 1,00 buah 25.000,00 25.000,00
Endotrakeal tube no 3 1,00 buah 75.000,00 75.000,00
Endotrakeal tube no 4 1,00 buah 75.000,00 75.000,00
Erlenmeyer gelas 2,00 buah 155.000,00 310.000,00
Garputala 512 hz 1024 2084 1,00 buah 120.000,00 120.000,00
Gelas piala 100 ml 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Gelas ukur 500 ml 1,00 buah 70.000,00 70.000,00
Gunting bedah lengkung 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Gunting mayo lengkung 3,00 buah 50.000,00 150.000,00
Gunting mayo lengkung ujung tajam 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Gunting pembuka jahitan 3,00 buah 50.000,00 150.000,00
Gunting tajam 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Gunting tajam tumpul 2,00 buah 50.000,00 100.000,00
Gunting tumpul tumpul 2,00 buah 50.000,00 100.000,00
Halstead mosquito kecil 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Halstead mosquito sedang 3,00 buah 50.000,00 150.000,00
Halstead mosquito besar 2,00 buah 50.000,00 100.000,00
Handle kaca larinx 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Jarum jahit oprasi mata 1,00 set 100.000,00 100.000,00
Kaca larinx uk 2,4,5,6 3,00 set 250.000,00 750.000,00
Kaca pembesar diagnostik 1,00 buah 25.000,00 25.000,00
Kawat asbes 2,00 buah 10.000,00 20.000,00
Klem/ pemegang jarum jahit dengan kunci 3,00 buah 30.000,00 90.000,00
Klem arteri lurus 3,00 buah 40.000,00 120.000,00
Klem arteri 12 cm lengkung dengan gigi 1x2 3,00 buah 35.000,00 105.000,00
Klem arteri 12 cm lengkung tanpa gigi 3,00 buah 35.000,00 105.000,00
Klem arteri 12 cm lurus dengan gigi 1x2 3,00 buah 40.000,00 120.000,00
Klem arteri 12 cm lurus tanpa gigi 3,00 buah 40.000,00 120.000,00
Klem / pemegang silet (baraquier) 3,00 buah 40.000,00 120.000,00
Klem kocker 14 cm 2,00 buah 35.000,00 70.000,00
Koher tang 2,00 buah 70.000,00 140.000,00
Korentang lengkung 23 cm penjepit alat steril 6,00 buah 200.000,00 1.200.000,00
Korentang penjepit sponge 3,00 buah 250.000,00 750.000,00
Lup binokuler uk 2-5 dioptri 1,00 buah 50.000,00 50.000,00
Metlin 5,00 buah 10.000,00 50.000,00
Mitela 5,00 buah 15.000,00 75.000,00
Nierbeken/bengkok besar 4,00 buah 70.000,00 280.000,00
Penghisap karet/aspirator 1,00 buah 100.000,00 100.000,00
Pensil kaca 1,00 buah 90.000,00 90.000,00
Penutup mata (okluder) 1,00 buah 100.000,00 100.000,00
Pinset alat bengkok remky 1,00 buah 275.000,00 275.000,00
Pinset anatomi 18 cm 3,00 buah 30.000,00 90.000,00
Pinset anatomis 14,5 cm 2,00 buah 25.000,00 50.000,00
Pinset anatomis untuk spesimen 2,00 buah 35.000,00 70.000,00
Pinset bedah 14,5 cm 2,00 buah 35.000,00 70.000,00
Pinset bedah 18 cm 2,00 buah 50.000,00 100.000,00
Pinset cirugis 3,00 buah 30.000,00 90.000,00
Pinset epilasi 1,00 buah 150.000,00 150.000,00
Pipet beskala 2,00 buah 20.000,00 40.000,00
Pipet beskala vol 1 cc 3,00 buah 50.000,00 150.000,00
Pipet beskla vol 10 cc 2,00 buah 60.000,00 120.000,00
Pispot BAB 3,00 buah 250.000,00 750.000,00
Pispot BAK 5,00 buah 50.000,00 250.000,00
Rak tempat pengering alat 1,00 buah 240.000,00 240.000,00
Refleks hammer 3,00 buah 25.000,00 75.000,00
Resusitator untuk dewasa 1,00 buah 200.000,00 200.000,00
Sarung tangan latek 5,00 pasang 175.000,00 875.000,00
Sengkelit / ose 3,00 buah 10.000,00 30.000,00
Sheker 1,00 buah 75.000,00 75.000,00
Sikat pembersih alat 5,00 buah 10.000,00 50.000,00
Slemp suction 12 cm 2,00 buah 25.000,00 50.000,00
Spatel logam 12 cm 5,00 buah 15.000,00 75.000,00
Spatel logam 16,5 cm 5,00 buah 15.000,00 75.000,00
Speculum hidung dewasa 1,00 buah 230.000,00 230.000,00
STETOSKOP DEWASA 2,00 buah 200.000,00 400.000,00
Sungkup oksigen tertutup 8,00 buah 100.000,00 800.000,00
Tabung untuk gilas vagina 1,00 buah 250.000,00 250.000,00
fleksibel/lentur)
5.2.2.47.07 Belanja bendera/umbul-umbul 150.000,00
Belanja Bendera / umbul-umbul 1,00 buah 150.000,00 150.000,00
5.2.2.47.10 Belanja tempat sampah 2.500.000,00
Tempat sampah tertutup besar 10,00 buah 250.000,00 2.500.000,00
5.2.2.47.13 Belanja stapler 564.200,00
Staples 1,00 buah 564.200,00 564.200,00
5.2.2.47.20 Belanja Sprei 2.000.000,00
Alas tempat tidur (Sprei) 20,00 buah 100.000,00 2.000.000,00
5.2.2.47.21 Belanja Bantal/Guling 1.000.000,00
Bantal guling (Bantal guling isi Kapas) 20,00 buah 50.000,00 1.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 42.580.600,00

AC 1 PK 3,00 buah 4.000.000,00 12.000.000,00
Kipas Angin 2,00 buah 300.000,00 600.000,00
Kipas Angin 2,00 buah 575.700,00 1.151.400,00
Printer 1,00 buah 2.705.950,00 2.705.950,00
5.2.3.12.08 Belanja pengadaan UPS/stabilizer 2.600.000,00
UPS 1,00 buah 1.200.000,00 1.200.000,00
Stavolt 2,00 buah 700.000,00 1.400.000,00
5.2.3.13.09 Belanja modal Pengadaan tempat tidur 3.600.000,00
Kasur Spring bed 3,00 buah 1.200.000,00 3.600.000,00
5.2.3.14 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur 6.000.000,00
5.2.3.14.04 Belanja modal Pengadaan kulkas 6.000.000,00
Kulkas 2,00 unit 3.000.000,00 6.000.000,00
Meja Instrumen 3,00 buah 1.407.750,00 4.223.250,00
Tensimeter berdiri 2,00 buah 1.500.000,00 3.000.000,00
TENSIMETER DIGITAL 1,00 buah 600.000,00 600.000,00
Oximetri dewasa dan anak 2,00 buah 1.200.000,00 2.400.000,00
Bankart 1,00 buah 3.000.000,00 3.000.000,00
Timbangan elektrik 2,00 buah 350.000,00 700.000,00
Jumlah 638.230.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.018 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Sungai rangit
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Sungai Rangit
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 848.043.000,00 (Delapan ratus empat puluh delapan juta empat puluh tiga ribu rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 848.043.000,00 (Delapan ratus empat puluh delapan juta empat puluh tiga ribu rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 848.043.000,00 (Delapan ratus empat puluh delapan juta empat puluh tiga ribu rupiah)
fasilitas kesehatan
Keluaran Jumlah penduduk miskin yang tercover/memiliki jaminan 25000 orang
kesehatan


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 593.630.100,00
Belanja jasa medik pegawai puskesmas 70 % 12,00 bulan 49.469.175,00 593.630.100,00

HVS 616,00 rim 60.000,00 36.960.000,00
Tinta Printer Epson Hitam 32,00 botol 55.000,00 1.760.000,00
Map Snalhelter 99,00 lembar 4.600,00 455.400,00
Ballpoint 384,00 buah 3.000,00 1.152.000,00
Map Ordner 93,00 buah 23.000,00 2.139.000,00
Map Plastik 500,00 lembar 4.600,00 2.300.000,00
Staples 10,00 buah 23.000,00 230.000,00
Anak Staples 7,00 pack 3.000,00 21.000,00
Paper Klip 12,00 kotak 6.000,00 72.000,00
Amplop putih 20,00 kotak 18.400,00 368.000,00
Isolasi 3M 30,00 buah 17.800,00 534.000,00
Tip Ex 24,00 buah 17.250,00 414.000,00
Map 300,00 lembar 2.300,00 690.000,00
kertas foto 6,00 pack 25.000,00 150.000,00
materai 6000 90,00 lembar 6.000,00 540.000,00
materai 3000 120,00 lembar 3.000,00 360.000,00
Sabun Cair sejenis Sunlight 25,00 bungkus 20.700,00 517.500,00
Pengharum Ruangan 24,00 botol 34.500,00 828.000,00
Tissue 24,00 pack 52.850,00 1.268.400,00
palsik sampah sedang 24,00 pack 50.000,00 1.200.000,00
plastik sampah jumbo 12,00 pack 75.000,00 900.000,00
plastik sampah kecil 36,00 pack 25.000,00 900.000,00
Filter Oli Mobil Kijang Diesel 15,00 botol 95.550,00 1.433.250,00
BBM Mobil ambulance pusling solar 700,00 liter 11.700,00 8.190.000,00
BBM Mobil Ambulane pusling pertamax 1.500,00 liter 9.850,00 14.775.000,00
BBM Genset 200,00 liter 11.700,00 2.340.000,00
Stik Test Pemeriksaan Gula Darah 8,00 kotak 135.400,00 1.083.200,00
Stik Test Pemeriksaan Cholestrol 10,00 kotak 247.850,00 2.478.500,00
Stik Test Pemeriksaan Asam Urat 10,00 kotak 142.500,00 1.425.000,00
obat obatan 6,00 bulan 1.250.000,00 7.500.000,00
Kain Pel 5,00 buah 115.100,00 575.500,00
Sapu Lidi 12,00 buah 28.750,00 345.000,00
Sapu Bulu Ayam 5,00 buah 40.300,00 201.500,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 3.000.000,00
Mencetak Blanko Formulir 75,00 rim 40.000,00 3.000.000,00
Foto copy 11.950,00 lembar 350,00 4.182.500,00
Transport Sweeping Do Aseptor 72,00 OK 50.000,00 3.600.000,00
Transport Praktek sikat Gigi mAssal 48,00 OK 50.000,00 2.400.000,00
transport pendampingan HIV pada ibu hamil 72,00 OK 50.000,00 3.600.000,00
transport pelacakan Hiv dan HBsag Pada Ibu Hamil 72,00 OK 50.000,00 3.600.000,00
transport Pemantuan Bumil Kek 144,00 OK 50.000,00 7.200.000,00
Transport SDITK dan Pemeriksaan Gigi dan Mulut 82,00 OK 50.000,00 4.100.000,00
Transport pemantuan Asi ekslusif 120,00 OK 50.000,00 6.000.000,00
Transport Lomba Balita Sehat Indonesia 20,00 OK 50.000,00 1.000.000,00
Transport Penimbangan Di tk Paud 64,00 OK 50.000,00 3.200.000,00
Transport Pemantuan Gizi standart 2t 120,00 OK 50.000,00 6.000.000,00
Transport Pemantuan Kualitas air Minum isi Ulang 48,00 OK 50.000,00 2.400.000,00
Transport Pengelolaan Sampah medis Pustu dan 120,00 OK 50.000,00 6.000.000,00
poskesdes
Transport pengelolaan Sampah medis Puskesmas 24,00 OK 50.000,00 1.200.000,00
Transport pemantauan Minum Obat 72,00 OK 50.000,00 3.600.000,00
Transport pembagian Abate 134,00 OK 50.000,00 6.700.000,00
Transport supervisi Pustu poskesdes 60,00 OK 50.000,00 3.000.000,00
Transport sosialisasi PTM Di Sekolah 12,00 OK 50.000,00 600.000,00
pembentukan Kader Ptm Di Sekolah 72,00 OK 50.000,00 3.600.000,00
Pelaksanaan Posbindu PTM Di sekolah 216,00 OK 50.000,00 10.800.000,00
Pemeriksaan Pick Flow di sekolah 216,00 OK 50.000,00 10.800.000,00
Mobile PTM 18,00 OK 50.000,00 900.000,00
Transport Lomba Senam Lansia 80,00 OK 50.000,00 4.000.000,00
pembinaan Asman 216,00 OK 50.000,00 10.800.000,00
Transport Peserta Lomba LBSI 20,00 OK 50.000,00 1.000.000,00
Transport Petugas Pemriksaan Iva 32,00 OK 50.000,00 1.600.000,00
Transport Pengambilan Uang JKn ke BPD 12,00 OK 250.000,00 3.000.000,00
Transport Konsultasi Teknis 24,00 OK 250.000,00 6.000.000,00
Transport Juri Lomba Lansia 4,00 OK 250.000,00 1.000.000,00
Transport Juri Lomba LBSI 5,00 OK 250.000,00 1.250.000,00
5.2.2.21 Belanja Jasa Profesi 6.000.000,00
5.2.2.21.02 Honorarium instruktur/narasumber 6.000.000,00
honor instruktur senam 24,00 OK 250.000,00 6.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 6.700.000,00

5.2.3.11.02 Belanja modal Pengadaan almari 4.000.000,00
Lemari Kaca 1,00 buah 4.000.000,00 4.000.000,00
Kipas Angin 3,00 buah 400.000,00 1.200.000,00
meja kerja 1,00 buah 1.500.000,00 1.500.000,00
Jumlah 848.043.000,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Tahun Anggaran 2020
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.14.019 Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Teluk Bogam
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Teluk bogam
Jumlah Tahun n - 1 : Rp. 252.475.524,00 (Dua ratus lima puluh dua juta empat ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus dua puluh
empat rupiah)
Jumlah Tahun n : Rp. 252.475.524,00 (Dua ratus lima puluh dua juta empat ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus dua puluh
empat rupiah)
Jumlah Tahun n + 1 : Rp. 252.475.524,00 (Dua ratus lima puluh dua juta empat ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus dua puluh
empat rupiah)
fasilitas kesehatan
kesehatan
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat peserta jaminan kesehatan nasional


Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

5.2.1 Belanja Pegawai 151.485.312,00
Belanja Pegawai Jasa Pelayanan JKN 60 % dana 12,00 bulan 12.623.776,00 151.485.312,00
Kapitasi JKN Puskesmas Teluk bogam

HVS 50,00 rim 50.000,00 2.500.000,00
HVS Berwarna 10,00 rim 50.000,00 500.000,00
tinta printer 48,00 botol 120.000,00 5.760.000,00
lakban 5,00 buah 20.000,00 100.000,00
Ballpoint 144,00 buah 3.450,00 496.800,00
Penjepit Kertas (Binder) 10,00 pack 5.750,00 57.500,00
Penjepit Kertas (Binder) 10,00 pack 14.350,00 143.500,00
Map Ordner 30,00 buah 46.050,00 1.381.500,00
bok file 30,00 buah 20.000,00 600.000,00
Amplop putih 12,00 pack 20.700,00 248.400,00
kering)
Lampu TL Ess philips 18 watt 15,00 buah 48.350,00 725.250,00
baterai A2 (ukuran A2) 108,00 buah 10.000,00 1.080.000,00
baterai A3 (Ukuran A3) 20,00 buah 8.000,00 160.000,00
baterai kotak (untuk mikropon) 10,00 buah 40.000,00 400.000,00
materai 6000 100,00 buah 7.000,00 700.000,00
materai 3000 200,00 buah 4.000,00 800.000,00
Cairan Pembersih 12,00 buah 23.000,00 276.000,00
cairan pemutih klorin 12,00 buah 17.000,00 204.000,00
Sabun Cair sejenis Sunlight 12,00 buah 20.700,00 248.400,00
Sabun cuci 800 ml 24,00 buah 23.300,00 559.200,00
Tissue (tisu wajah) 24,00 buah 45.000,00 1.080.000,00
tisu toilet 12,00 buah 55.000,00 660.000,00
BBM untuk genset 250,00 liter 10.000,00 2.500.000,00
Belanja pengisian tabung oksigen kecil 20,00 tabung 80.000,00 1.600.000,00
Belanja pengisian tabung oksigen besar 3,00 tabung 150.000,00 450.000,00
Stick protein urin (verivy) 3,00 tube 257.900,00 773.700,00
belanja obat-obatan 12,00 bulan 1.000.000,00 12.000.000,00
Kain Pel 4,00 buah 115.100,00 460.400,00
Keset Kaki 5,00 buah 74.800,00 374.000,00
kain lap 6,00 buah 30.000,00 180.000,00
biaya kliring 12,00 bulan 5.000,00 60.000,00
5.2.2.06.01 Belanja cetak 1.800.000,00
cetak spanduk 30,00 meter 60.000,00 1.800.000,00
Foto copy (foto kopy laporan bulanan) 5.033,00 lembar 350,00 1.761.550,00
Foto copy (penggandaan form pelayanan 7.000,00 lembar 350,00 2.450.000,00
kesehatan)
transport mengantar Obat ke Pustu/polindes 28,00 OK 75.000,00 2.100.000,00
transport pemeriksaan garam beryodium pada 24,00 OK 75.000,00 1.800.000,00
anak sekolah Dasar
uang harian dan Transport konsultasi JKN ke Dinkes 20,00 OK 370.000,00 7.400.000,00
uang harian dan Transport konsultasi obat 12,00 OK 370.000,00 4.440.000,00
Puskesmas ke Dinkes
uang harian dan Transport konsultasi kegiatan 12,00 OK 370.000,00 4.440.000,00
Prolanis ke BPJS Kesehatan
uang harian dan Transport Mengirim Absensi 12,00 OK 370.000,00 4.440.000,00
Pegawai Puskesmas ke Dinkes
uang harian dan Transport Mengirim Laporan 12,00 OK 370.000,00 4.440.000,00
Bulanan Puskesmas ke Dinkes
uang harian dan Transport pengambilan obat oat 9,00 OK 370.000,00 3.330.000,00
ke dinkes
BBM untuk ambulan pusling 750,00 liter 10.000,00 7.500.000,00
Oli Engine SAE 40 40,00 botol 35.650,00 1.426.000,00
5.2.2.29.07 Belanja pemeliharaan Air Conditioner (AC) 999.862,00
Biaya Pemeliharaan AC Split 2,00 unit/tahun 499.931,00 999.862,00
Biaya Pemeliharaan Personal Computer (Desktop) 7,00 unit 250.000,00 1.750.000,00
Biaya Pemeliharaan Printer 5,00 unit 200.000,00 1.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 2.705.950,00

Printer 1,00 unit 2.705.950,00 2.705.950,00
Jumlah 252.475.524,00
Pangkalan Bun,

NIP : 19691104 199203 1 002
Keterangan :

Dpa 2020 All Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dpa 2020 All Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KERJA ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir

Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat Peserta Asuransi kesehatan

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Kode Rincian Perhitungan

5.2 Belanja Langsung 854.989.000,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 213.058.740,00

5.2.3 Belanja Modal 43.438.300,00

ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat Jaminan Kesehatan Nasional

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Kode Rincian Perhitungan

5.2 Belanja Langsung 293.464.000,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 89.073.350,00

5.2.3 Belanja Modal 13.639.050,00

ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

Kelompok Sasaran Kegiatan : masyarakat peserta jaminan kesehatan

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Kode Rincian Perhitungan

5.2 Belanja Langsung 54.000.000,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 21.600.000,00

ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

Kelompok Sasaran Kegiatan : masyarkat peserta jaminan kesehatan

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Kode Rincian Perhitungan

5.2 Belanja Langsung 420.024.000,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 167.574.250,00

5.2.3 Belanja Modal 25.578.350,00

ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat jaminan kesehatan

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Kode Rincian Perhitungan

5.2 Belanja Langsung 355.398.000,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 113.389.300,00

5.2.3 Belanja Modal 11.000.000,00

ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

Kelompok Sasaran Kegiatan : masyarakat peserta jaminan kesehatan

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Kode Rincian Perhitungan

5.2 Belanja Langsung 1.639.992.000,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 554.239.650,00

5.2.3 Belanja Modal 19.757.550,00

ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

Kelompok Sasaran Kegiatan : masyarakat peserta jaminan kesehatan

Rincian Anggaran Belanja Langsung Menurut

Kode Rincian Perhitungan

5.2 Belanja Langsung 546.333.010,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 185.616.553,00

5.2.3 Belanja Modal 5.600.000,00

ACHMAD ROIS, SKM,M.Kes

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :