PT.

ASURANSI RELIANCE INDONESIA

RELIANCE BUILDING
Jl. Pluit Sakti Raya No. 27 AB
Jakarta 14450, Indonesia
Tel. 021 - 661 7768

SURAT PERINTAH KERJA & ORDER SPARE PART

NO CLAIM S2-V01-2019-08-00000020-001 Casco

JAKARTA, 22 August 2019

NO PLAT : B-2834-BZO MERK / TYPE : MITSUBISHI XPANDER 1.5L ULTIMATE/(4X2)

2018A/T

NO POLIS : S2-V01-00-2019-03-00000031-000 DOL : 17-Aug-2019

SURVEYOR : Fari Agung INSURED NAME : PT PAKAN SERASI

BENGKEL : BUMEN REDJA ABADI (JAKARTA)

PIC : NANO
PHONE : 0218309266

NO JASA PERBAIKAN KETERANGAN PRICE LIST DISC NETT

1 Bumper Depan 900,000.00 35.00 % 585,000.00

2 Pintu Tengah/Belakang Kiri 1,000,000.00 35.00 % 650,000.00
3 Cover Triplang Kiri 750,000.00 35.00 % 487,500.00
4 Triplang Kiri 750,000.00 35.00 % 487,500.00
5 Spakboard Belakang/Quarter Panel Kiri 1,250,000.00 35.00 % 812,500.00
TOTAL JASA 3,022,500.00
Deductible 2.00 X -300,000.00 (600,000.00)
PPN 302,250.00

TOTAL DIBAYARKAN KE BENGKEL 2,724,750.00

TOTAL DI BAYAR ASURANSI 2,724,750.00

Hormat Kami,
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA

Irawan Firdausi
(Senior Manager Claim MV)

Note : PIC. VERO (08128441071)

1. COPY SPK, SURAT PUAS DARI TERTANGGUNG, SURAT JALAN ( UNTUK SUPPLIER ) WAJIB DILAMPIRKAN SAAT PENGIRIMIAN KWINTASI
ASLI BILA TIDAK KWITANSI AKAN KAMI KEMBALIKAN
2. JIKA KWITANSI TIDAK DIKIRIM MAKSIMAL 3 BULAN SEJAK SPK & ORDER SPARE PART INI TERBIT, MAKA KLAIM BIAYA PERBAIKAN
ATAU PENGGANTIAN SPARE PART KAMI ANGGAP BATAL DAN KLAIM AKAN KAMI TUTUP / CLOSE FILE

Page 1 of 1 S2-V01-2019-08-00000020-001