BAB III

DESKRIPSI KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 34 tahun
Alamat : Sananwetan, Kota Blitar
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
No. RM : 696459

3.2 Anamnesis
 Keluhan Utama : digigit ular
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien Tn. Z usia 34 tahun datang ke IGD RSUD Mardi Waluyo
dengan keluhan kaki kanan bengkak dan nyeri dari punggung kaki
hingga lutut kaki kanan, kesulitan jika dibuat berjalan. Awalnya
pasien digigit ular satu hari yang lalu dan telah dibawa ke klinik
namun karena merasa keluhan sudah tidak ada pasien menolak saran
untuk pergi ke Rumah Sakit. Ketika pulang ke rumah pasien kembali
merasakan nyeri pada bekas luka dan merasakan bengkak menyebar
hingga ke bawah lutut. Pasien mengatakan digigit ular berwarna hitam
putih di saat perjalanan pulang dari sawah.
 RPD: Pasien tidak pernah mengalami riwayat keluhan yang sama
sebelumnya
 RPK: Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.
 Riwayat Pengobatan: mendapatkan anti nyeri dan antibiotik dari klinik
 Riwayat Alergi: Alergi obat-obatan (-), makanan (-)
 Riwayat Psikososial: Pasien seorang petani, rumah pasien dekat
dengan sawah
3.3 Pemeriksaan Fisik
3.3.1 Keadaan Umum dan Tanda Vital
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda-tanda vital : Tekanan darah: 130/80
Denyut nadi: 66 kali/menit
Laju Respirasi: 18 kali/menit
Suhu: 36o C aksila

3.3.2 Status Generalis

General Appearance : tampak sakit sedang
GCS : 4-5-6
BMI : 23,06kg/m2 (normal)
- Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebrae
superior et inferior simetris, eksoftalmus (-), edema periorbita (-).
- Leher : deviasi trakea (-), pembesaran limfa nodi servikalis (-),
peningkatan JVP (-)
- Thoraks:
Inspeksi : pengembangan simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : nyeri (-), fremitus normal, batas jantung tidak bergeser
Perkusi : sonor di seluruh lapang thorak
Auskultasi : Paru: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen:
Inspeksi : Flat, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran
pembuluh darah.
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
Perkusi : liver span ± 9cm, shifting dullness (-), asites (-).
Palpasi : hepar lien tidak teraba. Tenderness(-)

- Ekstremitas
 Edema -/-/
 +/-
 Nyeri tekan cruris Dextra. Edema pedis hingga cruris dextra.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (9 Juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13,7 13-17 g/dL
Leukosit 7.600 4.000-11.000/Cmm
Trombosit 174.000 150.000-450.000/Cmm
Hitung Jenis 1/1/1/64/26/7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
PCV 45,7 35-47%
Eritrosit 4.860.000 3.000.000-6.000.000/ Cmm
BBS - 0-15/ jam
MCV 94,2 80-97 fl
MCH 28,2 27-31 pg
MCHC 30,0 32-36 %
SGOT 24 <37 u/L
SGPT 19 <40 uL
Creatinin 1,3 <1,4 mg/ dL
BUN 10 <23,4 mg/dL
Ureum 21 <45 mg/dL
PPT 14,9 detik General 9,7-13,31
INR 1,38
APTT 25,9 General 23,9-38,9
Laboratorium (11 Juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13,9 13-17 g/dL
Leukosit 5.700 4.000-11.000/Cmm
Trombosit 225.000 150.000-450.000/Cmm
Hitung Jenis 5/1/1/60/26/7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
PCV 37,9 35-47%
Eritrosit 4.560.000 3.000.000-6.000.000/ Cmm
BBS - 0-15/ jam
MCV 91,2 80-97 fl
MCH 28,7 27-31 pg
MCHC 31,5 32-36 %
PPT 11,7 detik General 9,7-13,31
INR 1,08
APTT 31,7 General 23,9-38,9

3.5 Diagnosis
Snake Bite
3.5 Penatalaksanaan
PTx:
 SABU 2 ampul dalam 500cc NS kecepatan 60 tpm
 Evaluasi kecepatan pembengkakan tiap 2 jam
 Inj. Ketoroloac 30 mg
 Inj. Ranitidine 50 mg
PMo: PT, APTT, INR, DL,RFT, LFT,

3.7 Prognosis
Dubia Ad Bonam
3.8 Follow Up Pasien

Tanggal 10-6-2019

Subjective Bengkak pada tungkai kanan, nyeri.

TTV GCS TD RR N Tax

456 110/80 20 80x 36.0

K/L A/i/c/d ~ -/-/-/-, JVP R+2 CM H20

C/ S1/2 Single m- g-

P/ SN Rh Wh Perk

V V - - - - S S

V V - - - - S S

V V - - - - S S

Abd/ Flat, Soefl. BU(+), hepar lien tidak teraba. Nyeri tekan (-).

Ext/ AH +/+ Crt<2s Oed +/-

Ax Snake Bite

PDx  PT, APTT, INR, DL

PTx  IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ketoroloac 30 mg
 Inj. Ranitidine 50 mg

Tanggal 11-6-2018
Subjective Bengkak berkurang, nyeri (-)

TTV GCS TD RR N

456 110/80 20 78x 36.2

K/L A/i/c/d ~ -/-/-/-, JVP R+2 CM H20

C/ S1/2 Single m- g-

P/ SN Rh Wh Perk

V V - - - - S S

V V - - - - S S

V V - - - - S S

Abd/ Flat, Soefl. BU(+), hepar lien tidak teraba. Nyeri tekan (-).

Ext/ AH +/+ Crt<2s Oed +/-

Ax Snake Bite

PDx  IVFD RL 20 tpm

PTx  Inj. Ketoroloac 30 mg
 Inj. Ranitidine 50 mg