NUSA GRAHA KONSULTAN, pt

Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information

Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

1. IDENTITAS PEMRAKARSA
Nama Pemrakarsa :
Alamat Pemrakarsa :
Status :
Nama Kegiatan :
Alamat Kegiatan :

2. BATAS-BATAS KEGIATAN
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Utara :

3. ALOKASI LAHAN
No. Nama Bangunan Unit Luas m²
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah
No. Nama Bangunan Unit Luas m²
1 Ruang Terbuka Hijau/Taman
2
Jumlah
Keteragan :
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

4. PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Pengelolaan Jumlah/Unit
Septic Tank
Biopori
IPAL Komunal/Sederhana
Sumur Resapan
Tempat Sampah Terpilah
Tempat Pembuangan Sampah Sementara (TPSS)
TPS B3 Padat/Cair /
Hydrant/APAR
APAR
Komposter

5. SUMBER AIR BERSIH

Sumur, brp kedalaman dan unit ?
PDAM, brp kedalaman dan unit ?

6. SUMBER LISTRIK
PLN KWH/VA ?
Genset VA ?

7. TENAGA KERJA MEDIS

Jenis
No. Jabatan Kerja Kelamin Jml Pendidikan
L P
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah
Keterangan :
(Struktur organisasi)
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

8. WAKTU OPERASIONAL
Hari/ jam ?

9. ALUR PELAYANAN PASIEN

Tahapan dari pendaftaran sampai selesai ?
(Gambat Flowchart)
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

10. JENIS PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Kapasitas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:

11. JENIS OBAT YANG DIGUNAKAN

No Nama/jenis obat Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

12. MESIN ATAU PERALATAN YANG DIGUNAKAN

No. Jenis Mesin/Alat Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan :

13. KAPASITAS/RATA-RATA PASIEN

Berapa pasien per hari/bulan ?

14. LIMBAH /SAMPAH

Limbah/padat yang dihasilkan di apakan ?

15. LIMBAH CAIR

Limbah cair Kamar mandi?WC di apakan?

16. LIMBAH B3
Limbah B3/ jarum suntik , diapakan ?
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

17. INFORMASI LAINNYA